H H H H - Course A Paolina

COURSE A PAOLINA : SAMEDI 01 OCTOBRE 2016
FICHE D’INSCRIPTION PAR EQUIPE
- EQUIPE DE 8: 180 € -
Nom du Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel : …………………………………………………………… Adresse mail : ……………………………………………………………………………..
PARTICIPANTS
1 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
OUI
□
NON
F
□
H
N° de licence : ………………………………………………………………
Taille du Tee-shirt :………………………………….
2 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de Naissance : ………. /........../………………..
Licencié FFA :
□
OUI
□
NON
Sexe :
□
F
□
H
N° de licence : ………………………………………………………………
Taille du Tee-shirt :………………………………….
3 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de Naissance : ………. /........../………………..
Licencié FFA :
□
OUI
□
NON
Sexe :
□
F
□
H
N° de licence :……………………………………………………………….
Taille du Tee-shirt :………………………………….
4 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de Naissance : ………. /........../………………..
Licencié FFA :
□
OUI
□
NON
Taille du Tee-shirt :………………………………….
Sexe :
□
F
□
H
N° de licence :……………………………………………………………….
2016
□
□
- ILE ROUSSE -> MOROSAGLIA
Licencié FFA :
Sexe :
COURSE A PALONA
Date de Naissance : ………. /........../………………..
5 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de Naissance : ………. /........../………………..
Licencié FFA :
□
OUI
□
NON
Sexe :
□
F
□
H
N° de licence :……………………………………………………………….
Taille du Tee-shirt :………………………………….
6 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de Naissance : ………. /........../………………..
Licencié FFA :
□
OUI
□
NON
Sexe :
□
F
□
H
N° de licence :……………………………………………………………….
Taille du Tee-shirt :………………………………….
7 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de Naissance : ………. /........../………………..
Licencié FFA :
□
OUI
□
NON
Sexe :
□
F
□
H
N° de licence :……………………………………………………………….
Licencié FFA :
□
OUI
□
NON
Sexe :
□
F
□
H
N° de licence :……………………………………………………………….
Taille du Tee-shirt :………………………………….
CATEGORIE ET ACCOMPAGNATEURS
□ Hommes
□ Mixte
□ Femmes
Nombre d’accompagnateurs pour l’équipe :………………………………………………………………………………………………........
(Une participation de 5€ sera demandée sur place pour chaque accompagnateur)
Nous déclarons posséder un certificat d’aptitude à la pratique de la course à pieds en compétition datant de
moins d’un an.
Fait à :
Signature :
Le :
- ILE ROUSSE -> MOROSAGLIA
Date de Naissance : ………. /........../………………..
COURSE A PALONA
8 -Nom : ......................................................................... Prénom : ........................................................................
2016
Taille du Tee-shirt :………………………………….
Participe au Challenge d’Entreprise :
□
OUI
□
NON
Nom de l’entreprise : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom du Directeur :……………………………………………………………… N° URSSAF :…………………………………………………………
Adresse mail : ……………………………………………………………………………… Tel : …………………………………………………………
Fait à :
Le :
COURSE A PALONA
- ILE ROUSSE -> MOROSAGLIA
2016
Signature :