bulletin d`adhésion - Olympique de Marseille Athlétisme

OLYMPIQUE DE MARSEILLE
ATHLETISME
INSCRIPTION
NOM :
Licence : 
Découverte
Section :
Grou
Jeunes
pe :
Né(e) le
/ /
Adresse :
Luminy
Sprint / haies
Prénom :
Sexe :  M  F
Compét
Running/Loisir
Encadrement
Pas de licence(*)
ition
Saint-Joseph
Demi-fond / fond /Route
à
Trail
Sauts Lancers
E-mail :
Catégorie :
Taille du maillot :
EA
PO
BE
MI
Licencié à l’OM en 2015/2016 :  Oui  Non
Licencié FFA par le passé (quelle que soit l’année) :  Oui
Tarif
Oui Non

famille :
Prix payé :
Running
Loisirs(*)
Nationalité :
Téléphone portable :
Baby
(si non licencié en
2015/2016 ou photo
jamais donnée au club)
2016/2017
Téléphone fixe :
(si non encadrement)
Photo d’identité
CA
ES
SE
Licencié FFA hors OM en 2015/2016 :  Oui
(si oui, voir fiche d’informations  Mutation)
 Non
Etudiant :  Oui  Non
CADRE RESERVE AU CLUB
JU
MA
 Non
Si oui, n° de licence :
Nom du Parrain :
Moyen de paiement :
Saisie SIFFA :
Date du certificat médical :
Je soussigné, ……………………………………… :
- accepte de paraître (moi ou de l’athlète que je représente) sur le site web (www.omathletisme.com): fiche d’identité
(présentation athlète, résultats, records, palmarès), trombinoscope et photos prises durant les activités de l’association et sur la
page facebook du club (https://www.facebook.com/OmAthle/). Cette autorisation est donnée à titre gracieux. Je peux
néanmoins à tout moment demander la rectification ou la suppression de toute information me concernant ou concernant
l’athlète que je représente. Si je refuse, j’enverrai un mail à [email protected] pour le signifier.
- si je représente un athlète mineur, accepte / refuse (barrer la mention inutile) que mon enfant soit transporté, si besoin est,
lors des différentes compétitions ou stages, dans un véhicule mis à disposition par le club ou dans un véhicule personnel,
appartenant à un bénévole du club.
- accepte le fait de n’être informé que par mail (si je fournis une adresse), par le site Internet ou par les entraîneurs de la
tenue d’assemblées générales du club si je ne fournis pas d’enveloppe affranchie à mes nom et adresse.
Une fois le dossier d’inscription complet, c’est-à-dire la présente fiche d’inscription (2 pages) avec photo si première licence, le
règlement de la licence et éventuellement une enveloppe, il doit être remis à l’entraîneur ou directement au siège du club sur le
stade de Luminy.
Signature du titulaire (ou de son représentant légal si mineur)
précédée de la mention « lu et approuvé »
(*) L'adhésion au club pour le groupe loisir peut se faire sans prendre une licence FFA.
www.omathletisme.com
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CERTIFICAT MÉDICAL (OBLIGATOIRE)
DATANT DE MOINS DE
6 MOIS
A .............................................................. le ...............................
Je soussigné, Docteur ..........................................................................................................................................
certifie que ...................................................................................... né(e) le ......................................................
ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de l’athlétisme, y compris en compétition.
SIGNATURE :
Tampon du médecin
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMATIONS POUR LE SITE INTERNET (FACULTATIF) :
RECORDS :
EPREUVE
PERFORMANCE
DATE
LIEU
SPÉCIALITÉ(S) :
__________________________________________________________________
PALMARÈS :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES (diplôme d’entraîneur, de jury, ou toute autre information qui pourrait
être un plus pour le club) :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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