Top 5 des publications scientifiques de 2013-2014

Top 5 des publications
scientifiques de 2013-2014
Luc Lanthier, MD, MSc, FRCPC, FACP
Interniste, professeur titulaire
CHUS, Sherbrooke
Mai 2014
Objectifs de la présentation
• Commenter et critiquer cinq études-clés
ayant été publiées en 2013-2014.
• Reconnaître leurs impacts sur la
pratique d'un interniste.
Identification des études
• Date : 1e mai 2013 - 1e mai 2014 ...
• Pathologies fréquentes.
• Changement réel ou potentiel en
pratique (⊕ ou ϴ pertinent).
• Évaluation la plus objective possible …
Identification des études
• N Engl J Med, Lancet, JAMA, BMJ et
autres journaux majeurs.
• Evidence Updates / ACPJC Plus.
• ACP Journal Club.
• DynaMed.
• UpToDate section « What’s new ».
• InfoPOEM de l’AMC.
Identification des études
• Apps :
– Journal Club
– My Studies
– TheHeart.Org
– ACP Journal Wise
• Congrès, conférences, résidents ...
Plan de la présentation
•
•
•
•
Cinq études majeures de l’année.
Autres études à mentionner.
Études négatives à souligner.
Questions.
Penicillin to Prevent Recurrent Leg
Cellulitis.
Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ et al, for the
U.K. Dermatology Clinical Trials Network’s
PATCH I Trial Team.
N Engl J Med 2013;368:1695-703.
La question clinique
Est-ce que la pénicilline à faible dose
prévient la récidive de cellulite des
membres inférieurs ?
Méthode
Devis : étude à répartition aléatoire
(double insu).
Population : 274 patients avec ≥ 2
épisodes de cellulite des MI dans les 3
dernières années.
Méthode
Intervention : Pénicilline 250 mg BID pour
12 mois.
Contrôle : Placebo.
Paramètre d’évaluation primaire : temps
pour la première récidive de cellulite.
Méthode
Suivi : jusqu’à 3 ans. Suivi des patients =
91 %.
Sites : 28 hôpitaux du Royaume-Uni ou
Irlande.
Financement : Fondation Action Medical
Research.
Résultats
NNT = 6
Critique
Forces : étude bien faite. Question
pertinente et résultat utile en clinique.
Faiblesses : courte durée relative : quoi
faire après ? Patients sélectionnés.
Développement de résistance à long
terme ? Applicable dans notre milieu
(CCD, SARM, etc) ?
Conclusion
Pour les patients avec au moins 2
épisodes de cellulite dans les 3 années
précédentes, la pénicilline à faible dose
prévient la récidive (NNT = 6).
Short-term vs conventional glucocorticoid
therapy in acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease: the
REDUCE Randomized Clinical Trial.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al.
JAMA 2013;309:2223-31.
La question clinique
Est-ce qu’un traitement de 5 jours de
stéroïde est efficace dans une
exacerbation aiguë de MPOC ?
Méthode
Devis : étude à répartition aléatoire
(double insu, non-infériorité).
Population : 314 patients se présentant à
l’urgence pour EAMPOC.
Méthode
Intervention « standard » : Prednisone 40
mg DIE x 14 jours.
Intervention « courte durée » : Prednisone
40 mg DIE x 5 + Placebo.
Tous ont reçu méthylprednisolone 40 mg
IV jour 1, ATB x 7 jours, inhalothérapie.
Méthode
Paramètre d’évaluation primaire : temps
avant la prochaine exacerbation durant
les 180 jours suivants.
Méthode
Suivi : 180 jours. Suivi des patients = 99%.
Sites : 5 urgences en Suisse.
Financement : Gouvernement.
Résultats
Critique
Forces : étude bien faite qui démontre la
non infériorité lorsqu’utilisé avec un
traitement optimal (ATB). Population
diversifiée, représentative des MPOC.
Faiblesses : Généralisable pour
traitement sous-optimal ? Indication
d’ATB pertinente pour tous ?
Conclusion
Un traitement de 5 jours de stéroïdes est
aussi efficace qu’un traitement de 14
jours dans le traitement d’une
exacerbation aiguë de MPOC.
Prone positioning in severe acute
respiratory distress syndrome.
Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al;
PROSEVA Study Group.
N Engl J Med 2013;368:2159-68.
La question clinique
Est-ce que les patients avec SDRA grave
requérant une ventilation mécanique ont
un meilleur pronostic avec un
repositionnement en décubitus ventral
précoce ?
Méthode
Devis : étude à répartition aléatoire (étude
ouverte).
Population : 466 patients avec SDRA
grave (PaO2/FIO2 < 150 mmHg, avec
FIO2 ≥ 0,6, PEEP ≥ 5 cm H2O, VC ~ 6
mL/kg).
Méthode
Intervention : décubitus ventral pour ≥ 16
heures/j.
Contrôle : position usuelle (décubitus
dorsal).
Paramètre d’évaluation primaire :
mortalité toute cause à 28 jours.
Méthode
Suivi : 90 jours. Suivi des patients = 98 %.
Sites : 26 unités de soins intensifs de
France et un en Espagne.
Financement : Gouvernement.
Résultats
Résultats
NNT = 6
Critique
Forces : étude démontre un impact
énorme sur la mortalité (NNT = 6) chez
les SDRA les plus malades. Confirme
les résultats de méta-analyse
antérieure.
Faiblesses : étude ouverte. Applicabilité
dans la réalité? (transfert ?) Différence
entre groupes (mineure). Définition
d’une SDRA grave différente.
Conclusion
Le décubitus ventral diminue la mortalité
à 28 et à 90 jours chez les patients avec
SDRA grave nécessitant une ventilation
mécanique (NNT = 6)
Oral apixaban for the treatment of acute
venous thromboembolism.
Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al.
N Engl J Med 2013;369:799-80.
La question clinique
Est-ce que l’apixaban est aussi efficace et
sécuritaire que le traitement standard
dans le traitement de la maladie
thromboembolique ?
Méthode
Devis : étude à répartition aléatoire (étude
à double insu, de non-inferiorité).
Population : 5395 patients avec maladie
thromboembolique aiguë.
Méthode
Intervention : Apixaban 10 mg PO BID
pour 7 jours puis 5 mg PO BID.
Contrôle : traitement standard avec
énoxaparine,1 mg/kg BID (pour ≥ 5 j
jusqu’à INR ≥ 2.0) plus AVK, avec dose
ajusté pour maintenir un INR entre 2-3.
Méthode
Paramètre d’évaluation : P. d’efficacité
primaire est la récidive de maladie
thromboembolique ou un décès
secondaire à une maladie
thromboembolique.
P. de sécurité primaire est le saignement
majeur.
Méthode
Suivi : 6 mois. Suivi des patients = 99,7 %
Sites : 258 centres dans 28 pays (Europe,
Australie, E-U, Canada).
Financement : Pfizer et BMS.
Résultats
Résultats
Critique
Forces : grosse étude multicentrique, double insu.
Traitement simple (oral, pas d’INR). Moins de
saignement que traitement standard.
Faiblesses : INR dans l’intervalle thérapeutique
dans 61%.
Généralisabilité limitée pour le cancer et IRC.
Pas d’antidote pour les saignements.
Taux de saignement et observance chez des
patients non sélectionnés ? Adhérence ?
Conclusion
L’apixaban est aussi efficace que le
traitement standard dans la maladie
thromboembolique et entraîne moins de
saignements.
Edoxaban versus warfarin for the
treatment of symptomatic venous
thromboembolism.
Buller HR, Decousus H, Grosso MA, et al.
N Engl J Med. 2013;369:1406-15.
D-Dimères et âge
Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic
accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off
values in older patients with suspected venous
thromboembolism: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2013;346:f2492.
Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted Ddimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the
ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311:1117-24.
Seuil de positivité = âge x 10 !
Compression stockings to prevent postthrombotic syndrome: a randomised
placebo-controlled trial.
Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al.
Lancet 2014;383:880-8.
La question clinique
Est-ce que les bas de compression sont
efficaces pour prévenir le syndrome
post-phlébitique chez les patients avec
thombophlébite profonde des membres
inférieurs ?
Méthode
Devis : étude à répartition aléatoire
(double insu).
Population : 806 patients avec un premier
épisode de TPP proximale.
Méthode
Intervention : bas de compression 30-40
mmHg à la cheville.
Contrôle : bas placebo (5 mmHg)
Dans les 2 semaines après le Dx de TPP,
remplacé aux 6 mois.
Méthode
Paramètre d’évaluation primaire :
syndrome post-phlébitique selon les
critères de Ginsberg
Méthode
Suivi : 2 ans. 77 % des patients ont
complété l’étude.
Sites : 24 centres au Canada et E-U.
Financement : Gouvernement (IRSC).
Résultats
Critique
Forces : grosse étude (n = 806),
méthodologie robuste (placebo,
multicentrique, double insu). Suivi de 2
ans. Anticoagulothérapie optimale.
Analyse per-protocole identique.
Faiblesses : Adhérence faible au
traitement (mais réaliste). 14 % de perte
au suivi ou arrêt de traitement.
Conclusion
Les bas de compression ne sont pas
meilleurs que des bas placebo pour
prévenir le syndrome post-phlébitique
chez les patients avec une première
thrombophlébite profonde proximale.
Autres études d’impact (1/3)
Sharma BC, Sharma P, Lunia MK, et al. A randomized,
double-blind, controlled trial comparing rifaximin plus
lactulose with lactulose alone in treatment of overt hepatic
encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2013;108:1458-6.
Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al; CHANCE Investigators.
Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient
ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369:11-9.
Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of
preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J
Med. 2013;369:1115-23.
Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Three vs twelve months
of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting
stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA.
2013;310:2510-22.
Autres études d’impact (2/3)
Ghofrani HA, D`Armini AM, Grimminger F, et al. Riociguat for
the treatment of chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. N Engl J Med. 2013;369:319-29.
Ghofrani HA, Galie N, Grimminger F, et al. Riociguat for the
treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J
Med. 2013;369:330-40.
Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and
morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension.
N Engl J Med. 2013;369:809-18.
Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Upper-airway
stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med.
2014;370:139-49.
Autres études d’impact (3/3)
Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Pacemaker or
defibrillator surgery without interruption of anticoagulation.
N Engl J Med. 2013;368:2084-93.
Mateos MV, Hernandez MT, Giraldo P, et al. Lenalidomide
plus dexamethasone for high-risk smoldering multiple
myeloma. N Engl J Med. 2013;369:438-47.
Allen RP, Chen C, Garcia-Borreguero D, et al. Comparison
of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome.
N Engl J Med. 2014;370:621-31.
Autres études d’impact
Sofosbuvir
Kowdley KV, Gordon SC Reddy R et al. Ledipasvir and Sofosbuvir
for 8 or 12 Weeks for Chronic HCV without Cirrhosis. N Engl J
Med 2014; 370:1879-88.
Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, Nelson DR, et al. Ledipasvir and
Sofosbuvir for Untreated HCV Genotype 1 Infection. N Engl J
Med 2014; 370:1889-98.
Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, et al. Ledipasvir and sofosbuvir
for previously treated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med.
2014;370:1483-93.
Lawitz E, Mangia A, Wyles D, et al. Sofosbuvir for previously
untreated chronic hepatitis C infection. N Engl J Med.
2013;368:1878-87.
Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV, et al. Sofosbuvir for
hepatitis C genotype 2 or 3 in patients without treatment options.
N Engl J Med. 2013;368:1867-77.
Études négatives importantes
Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al; Stenting and
Aggressive Medical Management for Preventing
Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial
Investigators. Aggressive medical treatment with or
without stenting in high-risk patients with intracranial artery
stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised
trial. Lancet. 2014;383:333-41.
Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al; REALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in
patients with mechanical heart valves. N Engl J Med.
2013;369:1206-14.
Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects
of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl
J Med. 2013;369:145-54.
Études négatives importantes
Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients
with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med.
2014;370:1402-11.
Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and
medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis.
N Engl J Med. 2014;370:13-22.
Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al. Aspirin in
patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med.
2014;370:1494-503.
Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K, et al. Clonidine in
Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med.
2014;370:1504-13.
Études négatives importantes
Bhatt DL, Kandzari DE, O`Neill WW, et al. A controlled trial of
renal denervation for resistant hypertension. N Engl J
Med. 2014;370:1393-401.
Roncaglioni MC, Tombesi M, Avanzini F, et al. n-3 fatty acids
in patients with multiple cardiovascular risk factors. N Engl
J Med. 2013;368:1800-8.
Allen SJ, Wareham K, Wang D, et al. Lactobacilli and
bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated
diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older
inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind,
placebo-controlled, multicentre trial. Lancet.
2013;382:1249-57.
Études négatives importantes
Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year followup for breast cancer incidence and mortality of the
Canadian National Breast Screening Study: randomised
screening trial. BMJ. 2014;348:g366.
Études négatives importantes
Soins intensifs
Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of
protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med.
2014;370:1683-93.
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted
temperature management at 33 degrees C versus 36
degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med.
2013;369:2197-206.
Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluid
resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in
critically ill patients presenting with hypovolemic shock:
the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013;310:1809-17.
Études négatives importantes
Soins intensifs
Kerlin MP, Small DS, Cooney E, et al. A randomized trial of
nighttime physician staffing in an intensive care unit. N
Engl J Med. 2013;368:2201-9.
Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low bloodpressure target in patients with septic shock. N Engl J
Med. 2014;370:1583-93.
Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement
in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J
Med. 2014;370:1412-21.
Messages clés (1/2)
• La pénicilline à faible dose prévient la
récidive de cellulite.
• 5 jours de Prednisone n’est pas
inférieur à 14 jours dans le traitement
de l’EAMPOC.
• Le décubitus ventral réduit la mortalité
dans le SDRA grave.
Messages clés (2/2)
• L’apixaban est aussi efficace que le
traitement standard pour la maladie
thromboembolique, et avec moins de
saignenent.
• Les bas de compression ne préviennent
pas le syndrome post-phlébitique chez
les sujets avec première TPP
proximale.