Télémédecine
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Télémédecine Marion ALBOUY-LLATY Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 1 Plan 1. Introduction 2. Actes de télémédecine 3. Cadres technique, déontologique, juridique, politique 4. Evaluation de la télémédecine 5. Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 2 Introduction • Les médecins ont de tout temps adopté les techniques nouvelles qui faisaient la preuve de leur contribution à l’amélioration de la qualité des soins apportés aux patients Laennec, 1816 Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 3 Introduction • Depuis les années 1990, on assiste aux premières expérimentations de l’utilisation de la médecine dans les technologies de l’information et de la communication (TIC) Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 4 Introduction • Du fait de – Augmentation des malades chroniques • interventions pluridisciplinaires • prise en charge au long cours en ambulatoire – Inégale répartition des médecins : manque de consultations médicales de proximité Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 5 DREES, 2003 Introduction • « Telemedicine » sous PUBMED • 11 650 résultats au 25/03/2011 • Ancienneté – – – – 488 (4%) depuis un an 2102 (18%) depuis 3 ans 3721 (32%) depuis 5 ans 7350 (63%) depuis 10 ans • France – 240 résultats Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 6 Introduction • La télémédecine ne doit pas être confondue avec – la télésanté (e-santé ou eHealth) – la télématique – les NTIC – les services de santé sur Internet (Healthnets) Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 7 Télésanté (e-santé) • Télésanté : applications, sites, portails, que l’on trouve sur Internet liés à la santé. • Certification fiabilité du contenu « Health on net » Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 8 Télématique • TÉLÉcommunication + inforMATIQUE. • communiquer à distance via des ordinateurs = échanger des informations (texte, images, sons) • Ex :Annuaire électronique • Outils – Ordinateur – Modem – ligne téléphonique – logiciel de communication Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 9 NTIC • Nouvelles technologies de l'information et de la communication • Techniques utilisées dans le traitement et la transmission des informations: – Informatique (serveurs, matériel informatique, logiciels ) – Internet – Télécommunications - réseaux informatiques Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 10 Télémédecine : Définition OMS,1997 « La partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d’informations médicales (images, comptesrendus, enregistrements, etc.), en vue d’obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d’un malade, une décision thérapeutique » = Action clinique et curative Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 11 Implantation en France Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 12 Télémédecine : Définition Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie - art. 32 « La télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical. » Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 13 Télémédecine : Définition Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie Cette loi reconnaît la délivrance d’une ordonnance de soins ou de médicaments par messagerie sécurisée à la condition que l’auteur de la prescription soit « dûment authentifié, que la prescription ait été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité, sa confidentialité et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence » Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 14 Télémédecine : Définition Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 art. 78 • « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les TIC. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. » • « Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. » Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 15 Plan 1. Introduction 2. Actes de télémédecine 3. Cadres technique, déontologique, juridique, politique 4. Evaluation de la télémédecine 5. Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 16 Actes de télémédecine Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine 1. 2. 3. 4. Téléconsultation Téléexpertise Télésurveillance médicale Téléassistance médicale - Réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 17 Typologie Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 18 Téléconsultation • Consultation ou acte médical qui se réalise à distance en présence du patient • Dialogue avec le médecin requérant et/ou le médecin téléconsultant requis • Un professionnel de santé (ou un psychologue) peut être présent auprès du patient Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 19 Téléconsultation : une activité en progression • Pionniers en France : Région Midi-Pyrénées • Activité télécs + téléexpertise Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 20 (rapport Simon & Acker 2008) Téléconsultation : une activité efficace • 13 500 télécs en 10 ans : 50 % de transferts évités et 16% de transferts non prévus réalisés RCP Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 21 (rapport Simon & Acker 2008) Téléconsultation en Cancérologie • Cancérologie : activité qui a le plus progressé ces dernières années • 50 % des télécs RCP Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 22 (rapport Simon & Acker 2008) Téléconsultation en milieu pénitentiaire • Avantages – – – – – – Continuité dans PEC des détenus Accès aux cs/avis spé. plus rapide Rompt isolement des équipes Meilleure coordination des soins Supprime contraintes liées aux déplacements Répond au pb de démographie médicale • Inconvénients (enquête UCSA d’IDF en 2007) – caractère personne-dépendante – installation téléphonique indépendante administration pénitentiaire – postes informatiques insuffisants – pas de connexion internet dans ½ cas – pas de lien informatique avec H de rattachement, ni avec réseau de l’établissement pénitentiaire Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 23 (rapport Simon & Acker 2008) Téléconsultation en Psychiatrie • Obstacle majeur : colloque singulier • Leviers majeurs : demande , psychiatres • Patients demandeurs de suivi plus fréquent avec leur psychiatre – non programmée – intolérances aux ttt prescrits – en dehors des situations de crise ou d’urgence • Expériences – CHU Nice, Basse Normandie, Bourgogne, Rhône, Hautes Alpes, Bretagne, Martinique, CHU Grenoble Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 24 Téléexpertise • tout acte diagnostic et/ou thérapeutique qui se réalise en dehors de la présence du patient • échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques ou biologiques qui figurent dans le dossier médical d’un patient • Mutualisation de savoirs hyperspécialisés Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 25 Téléexpertise : réseaux Périn@t • CH Gard et Lozère > CHU Nîmes – Réduire les déplacements des parturientes – Participer aux décisions prises suite au diagnostic • Visioconférence avec demande d’avis et échanges d’informations sur le diagnostic anténatal • impact médical – amélioration du dépistage des malformations fœtales – progression de la compétence en échographie des gynécologues • impact territorial – maintien de compétences et de maternités au sein d’hôpitaux et de cliniques de villes moyennes ou petites, en particulier dans les zones enclavées. • impact médico-économique – diminue le nombre de transferts inutiles, – augmenter le nombre de transferts utiles avec un gain pour la mère et le fœtus, tout en maîtrisant les coûts. Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 26 Téléexpertise : Téléimagerie • Urgences neuro-chirurgicales • télédiagnostic – permet à un praticien non radiologue d’obtenir un examen d’imagerie d’un médecin télé radiologue • télé expertise – échanges d’avis entre télé radiologues Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 27 Téléexpertise : Autres exemples • • • • • Néphrologie Cardiopathies congénitales Cardiologie adulte Cancérologie Anatomopathologie Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 28 Télésurveillance • acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé • interprétations et prises de décisions à distance • enregistrement et transmission des données – automatisés – par le patient – par un professionnel de santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 29 Télésurveillance : applications • Médicale – Surveillance des maladies chroniques : HTA, insuffisance cardiaque, patients avec PM ou défibrillateur automatique implantable, dialyse, greffe, rétine chez les diabétiques, insuffisance respiratoire – Surveillance des femmes enceintes • Médico-sociale – Lutte contre l’isolement social – Prévenir chutes à domicile – Aide au handicap Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 30 Télésurveillance : rétine des diabétiques • Recommandations de dépistage annuel de la rétinopathie diabétique des patients diabétiques • <50% dépistage • Réseau OPHDIAT (IDF) – Sites de dépistage (orthoptiste, ide) CR dans – Serveur les 3 jours – Stations de lecture (ophtalmologistes) Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 31 Télésurveillance : malades d’Alzheimer • 860 000 personnes en France (personnes âgées) • désorientation, perte de repère • enfermement = facteur aggravant dans la progression de la maladie • nécessité de sécuriser le malade et ses proches • Bracelet Columba pour les structures d’accueil, d’hébergement et de maintien à domicile – technologie de géolocalisation (GPS et réseau mobile Orange) – système de détection de sortie de zone (alerte 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24) – centrale d’assistance médicalisée visualise l’espace géographique dans lequel se trouve la personne et prévient l’établissementTélémédecine - Staff SP 30/03/2011 32 Télésurveillance : patients sous AVK • 1 % de la population française traitée par AVK • hémorragies majeures surviennent chez 1-7 cas/100 malades par an • CHU Toulouse, 1998 : clinique des Anticoagulants (CAC) – analyse les résultats de l’INR, détermine la posologie de l’AVK, la date du prochain contrôle biologique. – logiciel d’aide à la prescription. – résultats communiqués au médecin traitant qui reste responsable de son patient Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 33 Télésurveillance : vêtements intelligents (wearable computing) • Canicule, 2003 : 15 000 DC : Projet V@D, M@D, H@D : « gérontologie numérique » • incluent des capteurs qui permettent de mesurer la position et l’activité d’une personne (accéléromètres, magnétomètres) • ou enregistrent des informations différentes : électrocardiogramme (ECG), rythme respiratoire, TA, taux d'oxygène, sueur, sang Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 34 (vêtement SenseCore et CSEM) Téléassistance • lorsqu’un médecin assiste à distance un autre médecin en train de réaliser un acte médical ou chirurgical (soins, imagerie) • lorsqu’un médecin assiste à distance un secouriste ou toute personne portant assistance à personne en danger en attendant l’arrivée d’un médecin Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 35 Téléassistance : Téléchirurgie • Chirurgie assistée par ordinateur ou par robot modélisé exécutant les gestes du chirurgien • Intérêts – optimiser les résultats de certains actes chirurgicaux invasifs à risque – pour la formation des jeunes chirurgiens • Avenir : chirurgie mini-invasive (de manière totalement endoscopique) par un robot chirurgical télémanipulé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 Méta hépatiques Néphrectomie – prostatectomie Chir. cardiotho 36 Téléassistance : radiologique • Scanners : le médecin à distance aide le manipulateur radio • Télé-échographie assistée d’un robot (en cours) – bras robotisé portant une sonde ultrasonore placé sur le ventre du patient par un infirmier – l’échographiste (à plusieurs centaines de Km) dirige les mouvements de la sonde à l’aide d’un joystick et réalise son diagnostic, en direct, grâce à un écran de contrôle Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 CHU Tours, Pr Arbeille, projet ARTIS (Advanced Robotic Teleechography Integrated Service) financé par European Science Agency (ESA) 37 Téléassistance : urgences • La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale. – principe de base « tri médical » : il s'agit d'acheminer les moyens adéquats vers la victime, puis d'amener la victime directement au service médical compétent – salle de coordination avec des personnels chargés des communications téléphoniques avec le public et les médecins, des communications radio avec les services de secours mobiles (smurs, sapeurs-pompiers), et d'un médecin régulateur • SAMU de Paris en liaison radioélectrique avec Air France, TGV, Consulats français • SAMU maritime (Toulouse) en liaison radio. avec les navires • Service de santé des armées (Toulon) • EDF (50 personnes vidange site hydroélectrique en Hautespyrénées) • Plateformes pétrolières Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 38 Téléassistance : autres exemples • Neurologie : fibrinolyse d’un AVC à distance • Néphrologie : médecin aide un ide dans conduite d’une séance de dialyse • Psychiatrie Le médecin qui assiste un infirmier engage sa responsabilité sur le résultat de son assistance et l’infirmier engage sa responsabilité dans l’exécution de l’acte Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 39 Plan 1. Introduction 2. Actes de télémédecine 3. Cadres technique, déontologique, juridique, politique 4. Evaluation de la télémédecine 5. Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 40 Cadre technique • Plateforme régionale de télésanté • En PC, Espace Numérique Régional de Santé (ENRS) mis en ligne depuis le 22 juin 2010 Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 41 Cadre technique http://www.asicc-med.com/telehealth.aspx Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 42 Cadre déontologique « une des formes de coopération dans l’exercice médical, mettant en rapport à distance, grâce aux TIC, un patient (et/ou les données médicales nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise en charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale » (Jan. 2009) Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 43 Cadre déontologique Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 44 Cadre juridique (Téléconsultation) • Entre ES publics – Patient =usager – Médecins = agents du service public – Coopération entre ES = mission du SPH – pas de convention de coopération nécessaire mais recommandée par CNOM • Entre ES privés – Patient =relation contractuelle avec le médecin requérant • Mixte – Patient =hospitalisé dans ES public – Médecin = exerce dans ES privé – Prestation de service droit privé ou droit public selon situations Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 46 Cadre juridique (Téléconsultation ou Téléexpertise) • En cas de dommage suite à télé expertise ou téléconsultation : – mauvais avis d’expertise du médecin requis • Le patient se retournera contre lui sur « le terrain délictuel » • Le patient devra apporter la preuve que le médecin requis a donné au médecin requérant une information médicale non conforme aux données acquises de la science médicale – Mauvaise décision du médecin requérant • le médecin requérant doit apporter la preuve qu’il a bien informé le patient sur les risques encourus – Mauvaise transmission du son ou de l’image • Responsabilité du tiers technologique • Collège des médecins du Québec – Médecin requérant demeure responsable de son patient – Lieu de l’acte = celui où le médecin téléconsulté exerce et non celui où se trouve le patient Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 47 Cadre juridique (Télésurveillance) • Temps de recueil de l’indicateur – Patient : participation à la démarche de soins – Infirmier : responsabilité propre (décret de compétence infirmier) • Interprétation de l’indicateur – Cf téléconsultation Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 48 Cadre politique Qui pilote ? France : Agence nationale des systèmes d’information Partagés de Santé (ASIP) = promouvoir et encadrer le développement des systèmes d’information de santé (DMP et télémédecine) Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 49 Plan 1. Introduction 2. Actes de télémédecine 3. Cadres technique, déontologique, juridique, politique 4. Evaluation de la télémédecine 5. Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 50 Evaluation de la télémédecine • Evaluation technique et validation clinique – Concordance téléradiologie vs support conventionnel • Evaluation économique – Cout télémédecine vs transport patients ou spécialiste, Durée de séjour, Réduction des transferts inutiles – Revue de la littérature (Bensink, 2006) : seulement 22/130 études d’application de la télémédecine à domicile randomisées avaient des données économiques suffisantes pour faire une évaluation – Etudes éco. insuffisantes en nb et en qualité (minimisation de coûts) • Evaluation organisationnelle – Peu d’études – Sociologie des organisations Mark Bensink, David Hailey and Richard Wootton. A systematic review of successes and failures in home telehealth: preliminary results J Telemed Telecare 2006;12:8-16Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 Télémédecine-Evaluation Aide méthodologique à l’évaluation de la télémédecine CREDES Mars 2000 51 Evaluation de la télémédecine « trop d’études s’attachent, encore aujourd’hui, à démontrer la seule faisabilité technologique de la télémédecine, sans apporter la preuve de l’amélioration de la qualité des soins, sans préciser si l’adhésion des patients et des professionnels de santé est obtenue et sans évaluer les conséquences médicoéconomiques des nouvelles organisations » Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 52 Plan 1. Introduction 2. Actes de télémédecine 3. Cadres technique, déontologique, juridique, politique 4. Evaluation de la télémédecine 5. Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 53 Etude FIEEC / ASIP Santé 29 mars 2011 • Auteurs – Fédération des Industries Electriques, Electroniques et de Communication (FIEEC) = 26 syndicats professionnels secteurs énergie, automatismes, électricité, électronique, numérique et biens de consommation = 2300 entreprises, 400 000 salariés et > 96 milliards d’euros de chiffre d’affaires – ASIP Santé • Objectifs – Faire un état des lieux des différentes solutions de télésanté/télémédecine déployées en Europe et – Tenter de décrypter les facteurs clés de succès de ces déploiements réussis. Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 54 Etude FIEEC / ASIP Santé • Méthode Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 55 Etude FIEEC / ASIP Santé • Méthode Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 56 Etude FIEEC / ASIP Santé • Résultats 1. Introduction progressive mais peu de dispositifs généralisés Dispositifs encore expérimentaux sur le plan 2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux 245 patients 9 000 patients (cardio) économique et infrastructures publiques est encore organisationnel peu développé •Coopérations inter3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des établissements. systèmes d’information de santé dans certains pays •Nouveaux services financés par le secteur privé encore en phase= d’investissement 4. Télésurveillance des malades chroniques •Grands projets publics préoccupation forte MAIS peine à trouver son 338 patients modèle économique sur le plan politique = 40 patients 5. Téléexpertise et téléassistance se développent stratégies nationales de « e(dialyse) 15 000 patients (diabète) santé » (agences…) Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 57 Etude FIEEC / ASIP Santé • Résultats 1. Introduction progressive mais peu de dispositifs généralisés 2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux infrastructures publiques est encore peu développé 3. PolitiqueSécurité de standardisation de l’interopérabilité : cartes professionnelles pour l’identification,des systèmes d’information de santé dans certains pays l’authentification et signature électronique sous utilisées Identité : identifiant unique du patient seulement en 4. Télésurveillance des malades chroniques = Belgique préoccupation forte MAIS peine à trouverhospitaliers son Interopérabilité : systèmes d’informations modèle non économique intégrés aux outils utilisés pour la réalisation des actes médicaux à distance 5. Téléexpertise et téléassistance se développent Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 58 Etude FIEEC / ASIP Santé • Résultats 1. Introduction progressive mais peu de dispositifs généralisés 2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux infrastructures publiques est encore peu développé 3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des systèmes d’information de santé dans certains pays Télésu « 4. middle out » : rveillance des malades chroniques = •standards nationaux au sein de référentiels d’interopérabilité préoccupation forte MAIS peine à trouver son •Modélisation de processus génériques et structurants (partage des modèle économique données entre professionnels de santé) 5. Téléexpertise etmétier téléassistance se développent •homologation des logiciels confiée à une personne morale, placée sous la tutelle des pouvoirs publics Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 59 Etude FIEEC / ASIP Santé • Résultats 1. Introduction progressive mais peu de dispositifs généralisés 2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux infrastructures publiques est encore peu développé 3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des systèmes d’information de santé dans certains pays 4. Télésurveillance des malades chroniques = préoccupation forte MAIS peine à trouver son modèle économique Pays-Bas : plate-forme nationale self-management patients sous anticoagulant Angleterre : télésurveillance sociale et médicale non maintenu 5. Téléexpertise et téléassistance se développent financement pleinement couvert par les assurances santé hors subvention Allemagne : opérateurs de télécardiologie en déficit malgré 60 caisses d’AMTélémédecine - Staff SP Diminution des cs 30/03/2011 et séjours ne compense pas financement de Etude FIEEC / ASIP Santé • Résultats 1. Introduction progressive mais peu de dispositifs généralisés 2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux infrastructures publiques est encore peu développé 3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des systèmes d’information de santé dans certains pays 4. Télésurveillance des malades chroniques = préoccupation forte MAIS peine à trouver son modèle économique 5. Téléexpertise et téléassistance se développent • • • Pallie à l’isolement géographique Via de simples coopérations Télémédecine interhospitalières - Staff SP(personnels médicaux dédiés) 61 30/03/2011 Efficient : ttt AVC précoce séquelles donc coût SSR et HAD Enseignements tirés de l’Etude FIEEC / ASIP Santé Sujet à placer dans une stratégie industrielle Pilotage national et autorisations par ARS Médico-économique Maintenir les investissements audelà de l’agenda politique Sensibilisation des patients, étude de leurs besoins Formation des professionnels aux NTIC Réseaux électrique et numérique de haut débit Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 62 Conclusion • Enjeux de la télémédecine – meilleure prise en charge des patients, – meilleure qualité de vie des personnes – réduction des coûts (transports des patients, déplacements des professionnels, hospitalisations) – réduction des inégalités territoriales de santé dans les zones déficitaires en offre de soins • Freins au développement de la télémédecine – – – – incertitudes juridiques sur les responsabilités financements modestes et imprécis difficultés organisationnelles inégal niveau technologique (haut débit, système d’information hospitalier, sécurisation des données informatisées, interopérabilité des systèmes encore en jachère) – craintes des usagers (Confidentialité, protection de données sensibles, déshumanisation relation médecin-malade) – craintes des professionnels /nouvelles technologies (Formation des professionnels de santé+++) Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 63 Bibliographie • • • • • • • • • Simon P, Acker D. La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. Rapport, Novembre 2008. Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine Boccalon. La clinique des anticoagulants : un concept incontournable. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 55 (2006) 22–26 Mark Bensink, David Hailey and Richard Wootton. A systematic review of successes and failures in home telehealth: preliminary results J Telemed Telecare 2006;12:8-16 Télémédecine-Evaluation Aide méthodologique à l’évaluation de la télémédecine CREDES Mars 2000 ASIP Santé : http://esante.gouv.fr/ FIEEC et ASIP Santé .Etude européenne sur le développement d’applications de télémédecine et de télésanté. Mars 2011. http://esante.gouv.fr/sites/default/files/Etude_europeenne_Telesante_FIEE C_ASIPSante_0.pdf Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 64 Etude FIEEC / ASIP Santé Sujet qui doit être placé dans une stratégie industrielle Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 71 Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 72 Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 73 Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 74 Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 75 Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 76 Etude FIEEC / ASIP Santé Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 77 Télémédecine - Staff SP 30/03/2011 78
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