Formulaire de participation

Carnaval de Binche 2017
Concours national pour la conception de l'affiche officielle
Formulaire de participation
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Si étudiant(e), études et établissement scolaire : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Je souhaite participer au Concours de l’affiche officielle du Carnaval de Binche 2017 –
Patrimoine UNESCO.

J’accepte les conditions et termes du règlement relatif au concours.

Je m’engage à fournir un projet d’affiche conforme aux données techniques stipulées dans le
règlement.

Je m’engage à déposer ou à envoyer un projet d’affiche sur support papier et en version
numérisée pour le 14 novembre au plus tard.

Je certifie disposer des autorisations nécessaires pour exploiter la photographie utilisée dans
mon projet d’affiche et/ou être l’auteur de la photographie utilisée pour mon projet d’affiche.
Remarque:
Merci de joindre votre curriculum vitae et une copie du diplôme ou une attestation scolaire au présent
formulaire de participation. Formulaire à renvoyer au Service Communication de la Ville de Binche par
mail ou par courrier postal pour le 31 octobre 2016 au plus tard.
Administration communale – Service Communication
Hôtel de Ville - Grand-Place
7130 Binche
Email : [email protected]
Date et signature