formulaire d`abonnement

FORMULAIRE D'ABONNEMENT
Code point de vente : 29986L
DegroupTest
Service abonnement Wanadoo
36 route de Vienne
69007 LYON
Formulaire à compléter, dater et signer. A envoyer à
l'adresse indiquée ci-contre. La page 2 est à compléter
uniquement pour le paiement par prélèvement auto.
1 - Choix du forfait et des options
Je souhaite m'abonner au forfait :
Internet Max jusqu'à 8 Mégas
pour 29.90 euros par mois pendant 3 mois puis 34.90 euros par mois, avec un engagement de 12 mois.
Je souhaite y ajouter les options suivantes :
Antivirus Mail (Inclus dans l'offre)
Anti Spam + (Inclus dans l'offre)
Pack Mail Protegé (Inclus dans l'offre)
Minitel (Gratuit)
Tous les prix indiqués sont TTC.
2 - Vos coordonnées
Utilisation de Wanadoo à titre :
privé
professionnel
Si déjà client, N° Compte :
205115744
ADRESSE D'INSTALLATION :
Civilité, Nom, Prénom :*
M
Houdoin
Date de naissance :
Philippe
(format jj/mm/aa)
Adresse :*
5 rue George Sand
Code postal :*
35410
Tel personnel :
0299372093
N° de ligne ADSL :*
0299372093
Ville :*
Tel professionnel :
Ossé
Fax :
ADRESSE DE FACTURATION (si différente) :
Civilité, Nom, Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tel personnel :
Tel professionnel :
Fax :
3 - Adresse électronique
4 - Début de l'abonnement
Adresse existante pour un abonné, première adresse sinon. Nous vous
conseillons de choisir votre prénom suivi de votre nom (ex:
[email protected])
E-mail :*
philippe.houdoin
@wanadoo.fr
5 - Equipement informatique
Le : Dès que possible !
Fait à _________________ le 15/09/2005
Signature de
l'abonné :
Micro-ordinateur :* PC Windows XP
Les informations qui vous sont demandées sont nécessaires au traitement de
votre demande d'adhésion et d'abonnement au service Wanadoo. Conformément
à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/78 (art. 27), vous disposez d'un droit
d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous
opposer à ce qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à
Wanadoo France.
6 - Votre règlement
Par Prélèvement Automatique (cf. page 2)
Par Chèque
Par Mandat
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Code point de vente : 29986L
DegroupTest
Service abonnement Wanadoo
36 route de Vienne
69007 LYON
N° National d'émetteur : 422262
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les paiements
ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre
l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec
Wanadoo France.
Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE
Débiteur
ADRESSE :
Société :
Nom :*
Adresse :*
Code postal :*
COORDONNEES BANCAIRES :
Code Banque
Prénom :*
Ville :*
Code Guichet
N° de compte
Fait à _________________ le 15/09/2005
Signature de
l'abonné :
Nom et adresse du créancier
Wanadoo France - Service Abonnement
TRI 80002
92791 Issy-les-Moulineaux Cedex 9.
Etablissement teneur du compte à débiter
Banque :*
Adresse :*
Code postal :*
Ville :*
Clé RIB