f o r m u l a i r e changement de coordonnées bancaires Voici mon

f o r m u l a i r e
changement
d e c o o rd o n n é e s
b a n c a i re s
Wanadoo Interactive
TRI N° 80002
92791 Issy-les-Moulineaux Cedex 9
Voici mon numéro client :
■ Je vous indique mes nouvelles coordonnées
bancaires pour le prélèvement automatique de
ma facture.
1
■ Je souhaite modifier l’adresse de facturation
de mon abonnement
2
Mes nouvelles coordonnées bancaires
Coordonnées bancaires
Ma nouvelle adresse de facturation
Société* :
■ M ■ Mme ■ Mlle
Code banque
Code guichet
N° de compte
Clé R.I.B.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Y 353
Tél. (perso.)
Ville :
Tél. (prof.)
Fax :
* à remplir si usage professionnel
3
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
N° national d’émetteur 422262
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les paiements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre
l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec Wanadoo Interactive.
Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE
Nom et adresse du créancier :
Adresse du débiteur :
Wanadoo Interactive
TRI N° 80002
92791 Issy-les-Moulineaux Cedex 9
Société :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Établissement teneur du compte à débiter :
Ville :
Banque :
Coordonnées bancaires
Adresse :
Code banque
Code guichet
N° de compte
Clé R.I.B.
Code postal :
Fait à :
le :
/
/ 20
Signature de l’abonné obligatoire(1)
Ville :
(1) Par la signature du présent formulaire, je déclare accepter les conditions générales d’utilisation du service Wanadoo
et d’usage d’Internet, disponibles sur simple demande à Wanadoo Interactive, applicables dès réception des codes
d’identification. Je garantis la sincérité des éléments personnels inscrits sur ces formulaires d’abonnement.
Conformément à la Loi informatique et Libertés du 06/01/78 (art.27), vous disposez d’un droit d’accès et de rectification
des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce qu’elles soient communiquées à des tiers en adressant
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