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entretiens auprès de quinze personnes prostituées de rue à
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2012 THESE N°2012PA06G037 DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR BARRELET Audrey NEE LE 11/07/1983 à VILLENEUVE-SAINT-GEORGES ______________ PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 5/09/2012 PROSTITUTION, PARCOURS DE VIE ET DE SANTE, ENTRETIENS AUPRES DE 15 PERSONNES PROSTITUEES DE RUE A PARIS DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Gilles LAZIMI PRESIDENT DE THESE: Monsieur le Professeur Willy ROZENBAUM MEMBRES DU JURY : Madame le Professeur Anne-Marie MAGNIER Monsieur le Professeur Alexandre DUGUET Page | 1 Remerciements A ma famille pour son soutien A Daniel, qui m’a accompagnée au quotidien dans mes questionnements A l’équipe de Jeanselm, qui a suivi, jour après jour, mes avancées dans ce projet A l’équipe d’Intermède, qui m’a permis de prendre part aux tournées nocturnes en bus auprès des personnes prostituées A ces hommes et ces femmes, qui ont consacré un peu de leur temps pour me rencontrer et dévoiler des morceaux de leur vie Page | 2 Année universitaire 2010/2011 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS 1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 2 AGUT Henri Virologie PITIE SALPETRIERE 3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie TENON 4 ALLILAIRE Surnombre Jean-François Psychiatrie adulte PITIE SALPETRIERE 5 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE 7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU 8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON 11 ARACTINGI Selim Dermatologie TENON 12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON 13 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE 14 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/SantéPublique PITIE SALPETRIERE 15 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE 16 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU 17 AURENGO André Biophysique/méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 18 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE 19 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE 20 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE Page | 3 21 BASDEVANT Arnaud Nutrition PITIE SALPETRIERE 22 BAUD Laurent Explorations fonctionnelles TENON 23 BAULAC Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 24 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE 25 BAZOT Marc Radiologie TENON 26 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 27 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE 28 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 29 BEN HAMOU Surnombre Albert Claude Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 30 BENIFLA Jean-Louis Gynécologie obstétrique TROUSSEAU 31 BENSMAN Surnombre Albert Néphrologie TROUSSEAU 32 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE 33 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE 34 BEREZIAT Surnombre Gilbert Biochimie PITIE SALPETRIERE 35 BERNAUDIN Jean-François Histologie TENON 36 BILLETTEDEVILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU 37 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE 38 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 39 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE 40 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON 41 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON 42 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20 43 BOUCHARD Philippe Endocrinologie SAINT ANTOINE 44 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON 45 BOURGEOIS Pierre Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 46 BREART Gérard Epidémiologie/Gynécologie TENON Page | 4 47 BRICAIRE François Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 48 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE 49 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique TENON 50 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 51 CABANE Jean Médecine interne SAINT ANTOINE 52 CABANIS Surnombre Alain Emmanuel Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 53 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE 54 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON 55 CALLARD Surnombre Patrice Anatomie pathologique TENON 56 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE 57 CAPEAU Jacqueline Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 58 CAPRON Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 59 CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU 60 CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE 61 CARETTE Marie-France Radiologie TENON 62 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE 63 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE 64 CASADEVALL Surnombre Nicole Immunologie/Hématologie SAINT ANTOINE 65 CATALA Martin Histologieet Cytologie PITIE SALPETRIERE 66 CATONNE Yves Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 67 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 68 CAYRE Yvon Hématologie clinique Robert DEBRE 69 CESSELIN François Biochimie PITIE SALPETRIERE 70 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE 71 CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE 72 CHASTRE Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE Page | 5 73 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie TENON 74 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE 75 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 76 CHIRAS Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 77 CHOUAID Christos Pneumologie SAINT ANTOINE 78 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE 79 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU 80 CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE 81 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 82 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE 83 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE 84 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE 85 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE 86 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE 87 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU 88 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE 89 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE 90 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE 91 COSNES Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 92 COSTEDOAT Nathalie Médecine interne PITIE SALPETRIERE 93 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU 94 COURAUD François Biochimie/Biologiemoléculaire PITIE SALPETRIERE 95 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON 96 DAMSIN Jean-Paul Orthopédie TROUSSEAU 97 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON 98 DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE Page | 6 99 DAVI Frédéric Immunologie PITIE SALPETRIERE 100 De GRAMONT Aimery Oncologie médicale SAINT ANTOINE 101 DEBRE Patrice Immunologie PITIE SALPETRIERE 102 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE 103 DENOYELLE Françoise ORL TROUSSEAU 104 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE 105 DEVAUX Jean-Yves Biophysique/méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 106 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE 107 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 108 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU 109 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 110 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE 111 DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU 112 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE 113 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE 114 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 115 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON 116 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE 117 FAUROUX Brigitte Pneumologie pédiatrique TROUSSEAU 118 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 119 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 120 FERRE Pascal Biochimie/Biologiemoléculaire SAINT ANTOINE 121 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE 122 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 123 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE 124 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE Page | 7 125 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 126 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 127 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE 128 FRANCES Camille Dermatologie TENON 129 FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 130 GANDJBAKHCH Surnombre Iradj Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 131 GARABEDIAN Eréa Noël ORL TROUSSEAU 132 GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU GATTEGNO Surnombre Bernard Urologie TENON 134 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE 135 GIRARDET Jean-Philippe Gastro Entérologie/Nutrition TROUSSEAU 136 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 137 GIROT Surnombre Robert Hématologie clinique TENON 138 GOLD Francis Néonatologie TROUSSEAU 139 GORIN Norbert Hématologie clinique SAINT ANTOINE 140 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE 141 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE 142 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON 143 GRENIER Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE 144 GRIMALDI Surnombre André Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 145 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU 146 GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique TENON 147 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE 148 HAAB François Urologie TENON 149 HAERTIG Alain Médecine légale/Urologie PITIE SALPETRIERE 150 HANNOUN Laurent Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 133 Page | 8 151 HARTEMANN HEURTIER Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 152 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE 153 HAUW Surnombre Jean-Jacques Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 154 HELARDOT Surnombre Pierre Georges Chirurgie viscérale TROUSSEAU 155 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE 156 HERSON Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE 157 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE 158 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON 159 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire TENON 160 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE 161 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE 162 JAILLON Surnombre Patrice Pharmacologie SAINT ANTOINE 163 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE 164 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU 165 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 166 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU 167 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 168 KHAYAT David Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE 169 KIEFFER Surnombre Edouard Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 170 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE 171 KOMAJDA Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE 172 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 173 LACAINE François Chirurgie digestive TENON 174 LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON 175 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON 176 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE Page | 9 177 LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologiepédiatriques TROUSSEAU 178 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE 179 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20 180 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgieorthopédique PITIE SALPETRIERE 181 LE BOUC Yves Physiologie/Explora fonction TROUSSEAU 182 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE 183 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 184 LEBEAU retraitele17.11.2010 Bernard Pneumologie SAINT ANTOINE 185 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 186 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/MédecineNucléaire PITIE SALPETRIERE 187 LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 188 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique HOTEL DIEU 189 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 190 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE 191 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 192 LEVERGER Guy Hématologie/oncologiepédiatriques TROUSSEAU 193 LEVY Richard Neurologie SAINT ANTOINE 194 LIENHART André Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE 195 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON 196 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE 197 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE 198 LYON-CAEN Olivier Neurologie PITIE SALPETRIERE 199 MALLET Alain Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE 200 MARIANI Jean Biologie cellulaire/médecineinterne Charles FOIX 201 MARIE Jean-Pierre Hématologie/oncologiepédiatrique HOTEL DIEU 202 MARSAULT Surnombre Claude Radiologie TENON Page | 10 203 MASLIAH Joëlle Biochimie SAINT ANTOINE 204 MAURY Eric Réanimation médicale TENON 205 MAYAUD Marie Yves Pneumologie TENON 206 MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE 207 MAZIER Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE 208 MEININGER Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE 209 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 210 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE 211 MERLE BERAL Hélène Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 212 METZGER Surnombre Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE 213 MEYER Bernard ORL SAINT ANTOINE 214 MEYOHAS 215 MICHEL Pierre Louis Cardiologie TENON 216 MILLIEZ Surnombre Jacques Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE 217 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU 218 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE 219 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON 220 MURAT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU 221 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE 222 NICOLAS Jean-Claude Virologie TENON 223 OFFENSTADT Surnombre Georges Réanimation médicale 224 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE 225 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20 226 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE 227 PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 228 PATERON Dominique Génétique/accueil des urgences SAINT ANTOINE Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE SAINT ANTOINE Page | 11 229 PAVIE Alain Chirurgie thoracique/cardiaque PITIE SALPETRIERE 230 PAYE François Chirurgie générale/digestives SAINT ANTOINE 231 PELISSOLO Antoine Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 232 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE 233 PERIE Sophie ORL TENON 234 PETIT Jean-Claude Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 235 PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PITIE SALPETRIERE 236 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON 237 PICARD Arnaud Stomatologie TROUSSEAU 238 PIERROT-DESEILLIGNY Charles Neurologie PITIE SALPETRIERE 239 PIETTE François Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 240 POIROT Catherine Cytologie et Histologie PITIE SALPETRIERE 241 POUPON Surnombre Raoul Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE 242 POYNARD Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 243 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE 244 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE 245 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 246 RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale TROUSSEAU 247 RICHARD Surnombre François Urologie PITIE SALPETRIERE 248 RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgences médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE 249 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD 250 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE 251 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU 252 RONCO Néphrologie / Dialyse TENON 253 RONDEAU Néphrologie TENON Pierre Marie Eric Page | 12 254 ROSMORDUC 255 ROUBY 256 ROUGER 257 Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE Philippe Immunologie INTS ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique TENON 258 ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses/tropicales SAINT LOUIS 259 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20 260 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE 261 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 262 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 263 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 264 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE 265 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES 266 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU 267 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE 268 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE 269 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE 270 SPANO Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE 271 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON 272 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE 273 THIBAULT Surnombre Philippe Urologie TENON 274 THOMAS Daniel Cardiologie PITIE SALPETRIERE 275 THOMAS Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE 276 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 277 TIRET Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE 278 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON 279 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU Jean-Jacques Jean-Philippe Page | 13 280 TOURAINE Philippe 281 TRAXER Olivier Urologie TENON 282 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE 283 TUBIANA Surnombre Jean-Michel Radiologie SAINT ANTOINE 284 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU 285 UZAN Serge Gynécologie obstétrique TENON 286 VAILLANT Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 287 VALLERON Surnombre Alain 288 VAN EFFENTERRE Surnombre Rémy 289 VAYSSAIRAT Surnombre Michel Cardiologie 290 VAZQUEZ Marie Paule Stomatologie TROUSSEAU 291 VERNANT Surnombre Jean-Paul Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 292 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE 293 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU 294 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE 295 VOIT Thomas Pédiatrie / Neurologie PITIE SALPETRIERE 296 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 297 WILLER Surnombre Jean-Vincent Physiologie PITIE SALPETRIERE 298 WISLEZ Marie Pneumologie TENON 299 ZELTER Marc Physiologie PITIE SALPETRIERE Jean-Christophe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE Biostatistiques/inf médicale Neurochirurgie SAINT ANTOINE PITIE SALPETRIERE TENON En gras : PUPH chefs de service SOUBRANE LOUVET Olivier Christophe Chirurgie hépatique SAINT ANTOINE/UFR René DESCARTES Disponibilité pour convenances personnelles 01.04.2010 au 31.03.20111 Page | 14 Année universitaire 2010 / 2011 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 1 ABUAF Nissen Hématologie/Immunologie TENON 2 AIT OUFELLA Stagiaire Hafid Réanimation Médicale SAINT ANTOINE 3 AMIEL Corinne Virologie TENON 4 ANCEL Pierre-Yves Epidémiologie/santé Publique TENON 5 ANKRI Annick Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 6 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE 7 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE 8 AUDO Stagiaire Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20 9 AXELRAD Herbert Physiologie PITIE SALPETRIERE 10 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 11 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE 12 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE 13 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explor fonction TENON 14 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE 15 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 16 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 17 BERTHOLON Jean-François Physiologie SAINT ANTOINE 18 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE 19 BOELLE Pierre Yves Biostatistiquesetinfo médicale SAINT ANTOINE 20 BORSOS Anne-Marie Biochimie HOPITAL A. PARE Page | 15 21 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU 22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE 23 BROUSSE Geneviève Parasitologie PITIE SALPETRIERE 24 BUFFET Pierre Parasitologie PITIE SALPETRIERE 25 CARCELAIN-BEBIN Guislaine Immunologie PITIE SALPETRIERE 26 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE 27 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 28 CHABBERT-BUFFET Nathalie Endocrinologie/Gynécologie TENON 29 CHARBIT Stagiaire Benny Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 30 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 31 CHARRON Philippe Génétique/Cardiologie PITIE SALPETRIERE 32 COLOMBAT Magali Anatomie pathologique TENON 33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 34 CORVOL Jean-Christophe Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 35 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE 36 COUSSIEU Christiane Biochimie PITIE SALPETRIERE 37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE 38 DALOZ Madeleine Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE 39 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE 40 DATRY Annick Parasitologie PITIE SALPETRIERE 41 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 42 DELERS Francisco Biochimie PITIE SALPETRIERE 43 DELHOMMEAU François Hématologie SAINT ANTOINE 44 DEMOULE Stagiaire Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE 45 DEPIENNE Christel Génétique PITIE SALPETRIERE 46 DEVAUX Aviva Histologie/Bio de la reproduct PITIE SALPETRIERE Page | 16 47 DEVELOUX Michel Parasitologie SAINT ANTOINE 48 DUPONT-DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 49 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU 50 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON 51 FARDET Stagiaire Laurence Médecine interne SAINT ANTOINE 52 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE 53 FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie TENON 54 FOLLEZOU Jean-Yves Radiothérapie PITIE SALPETRIERE 55 FRANCOIS Thierry Pneumologie/ Réanimation TENON 56 FRIJA Elisabeth Physiologie PITIE SALPETRIERE 57 GALANAUD Damien Radiologie PITIE SALPETRIERE 58 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE 59 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE 60 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE 61 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON 62 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE 63 GOLMARD Jean-Louis Biostatistiques/Info médicale PITIE SALPETRIERE 64 GONZALES Marie Génétique /embryo médicales TROUSSEAU 65 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE 66 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 67 HALLEY DESFONTAINES Virginie Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE 68 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie/Expl Fonctionnelles TENON 69 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE 70 HENNO Stagiaire Priscilla Physiologie SAINT ANTOINE 71 HERTIG Stagiaire Alexandre Néphrologie TENON 72 HOANG VAN Catherine Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE Page | 17 73 HUBERFELD Stagiaire Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE 74 HULOT Jean-Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 75 JERU Stagiaire Isabelle Génétique TROUSSEAU 76 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE 77 JOSSET Patrice Anatomie pathologique TROUSSEAU 78 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE 79 KAHN Jean-François Physiologie PITIE SALPETRIERE 80 KARACHI AGID Stagiaire Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE 81 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 82 LACOMBE Catherine Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 83 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE 84 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 85 LACORTE Jean-Marc Biochimie PITIE SALPETRIERE 86 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU 87 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 88 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE 89 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE 90 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE 91 LETAVERNIER Stagiaire Emmanuel Physiologie TENON 92 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 93 MANDELBAUM Jacqueline Histologie/Bio de la reproduct TENON 94 MARCELIN-HELIOT Anne-Geneviève Virologie PITIE SALPETRIERE 95 MAUREL Gérard Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 96 MAURIN Nicole Histologie TENON 97 MAZIERES Léonor Physiologie PITIE SALPETRIERE 98 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20 Page | 18 99 MORAND-JOUBERT Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 100 MORICE Vincent Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE 101 MOZER Stagiaire 102 NETCHINE Irène Physiologie/Explor fonction TROUSSEAU 103 NGUYEN KHAC Florence Anatomie Pathologique PITIE SALPETRIERE 104 NIZARD Jacky Gynécologieobstétrique PITIE SALPETRIERE 105 PARISET Claude Biochimie/Explor Fonction TROUSSEAU 106 PIDOUX Bernard Physiologie PITIE SALPETRIERE 107 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON 108 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE 109 POIROT Jean-Louis Parasitologie SAINT ANTOINE 110 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE 111 PORTNOI Marie France Génétique SAINT ANTOINE 112 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 113 RAVEL DARRAGI Nadège Histologie/Bio de la reprod TENON 114 ROBERT Annie Hématologie biologique SAINT ANTOINE 115 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE 116 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE 117 ROSSIGNOL Sylvie Physiologie/Explo fonction TROUSSEAU 118 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 119 ROUX Patricia Parasitologie SAINT ANTOINE 120 SEBE Philippe Urologie TENON 121 SEBILLE Alain Physiologie SAINT ANTOINE 122 SELLAM Jérémy Rhumatologie SAINT ANTOINE 123 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique SAINT ANTOINE 124 SIBONY Mathilde Anatomie pathologique TENON Page | 19 125 SIMON Dominique Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE 126 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE 127 SOUSSAN Patrick Virologie TENON 129 STANKOFF Bruno Neurologie TENON 130 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE 131 SVRCEK Magali Anatomie/cytologie patho SAINT ANTOINE 132 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 133 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE 134 THOMAS Ginette Biochimie SAINT ANTOINE 135 THOMASSIN Isabelle Radiologie TENON 136 TRESCA Jean-Pierre Biochimie PITIE SALPETRIERE 137 URIOS Paul Biochimie PITIE SALPETRIERE 138 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU 139 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE 140 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 141 VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON 142 WAROT Dominique Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 143 WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie SAINT ANTOINE 144 WOLF retraite le 16.10.2010 Claude Biochimie SAINT ANTOINE En gras : MCUPH chefs de service Page | 20 Détachement et autres positions 145 CARAYON Alain Biochimie – Pitié Salpêtrière Détaché du 01.12.2007 au 30.11.2011 146 FILLET Anne-Marie Bactériologie - Pitié Salpêtrière Détachée AFSA du 01.09.2009 au 31.08.2011 147 GARCON Loïc Hématologie biologique – Saint Antoine Délégation aux USA 01.07.2012 148 KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie – Tenon Disponibilité pour convenances personnelles31.12.2010 149 TEZENASDUMONTCEL Sophie Biostatistiques et informatique médicale - Pitié Salpêtrière Délégation auprès de l’unité INSERM 66930.04.2011 Page | 21 SERMENT En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Page | 22 Sommaire SOMMAIRE ..................................................................................................................................... 23 INDEX DES TABLEAUX ...................................................................................................................... 25 INDEX DES GRAPHIQUES.................................................................................................................. 26 LISTE DES ABREVIATIONS................................................................................................................. 27 I INTRODUCTION ........................................................................................................................ 29 II LA PROSTITUTION .................................................................................................................... 31 A. DANS L’ANTIQUITE ................................................................................................................................ 31 B. EVOLUTION DE LA LEGISLATION EN FRANCE ................................................................................................ 32 1. Prohibitionnisme et réglementarisme du Moyen Âge à l’Ancien Régime ...................................... 32 2. Le réglementarisme du « système français », l’hygiénisme et ses maisons closes au XIXème siècle 33 3. Le chemin vers l’abolitionnisme et la lutte contre le proxénétisme ............................................... 34 4. La lutte contre les réseaux internationaux et la traite des êtres humains ..................................... 39 5. Les problèmes du système français ................................................................................................ 42 a. b. c. d. La prostitution : non réglementée, mais imposable ....................................................................................................42 Incrimination des prostitués par la sanction du racolage passif dans une politique abolitionniste ............................43 Une orientation sécuritaire répressive, entrave à la prévention ? ..............................................................................44 Le volet social de la politique abolitionniste ...............................................................................................................45 i. Prostitution et âge avancé ........................................................................................................................................45 ii. L’hébergement .........................................................................................................................................................46 iii. La réinsertion professionnelle .................................................................................................................................46 C. AUTRES MODELES LEGISLATIFS ................................................................................................................. 47 1. Le prohibitionnisme ........................................................................................................................ 47 2. Le réglementarisme ........................................................................................................................ 48 D. LA PROSTITUTION AUJOURD’HUI EN FRANCE............................................................................................... 50 1. Une réalité à plusieurs visages ....................................................................................................... 50 a. b. c. d. e. La prostitution de rue ..................................................................................................................................................50 La prostitution « indoor » : salons de massage, bars...................................................................................................52 La prostitution sur internet .........................................................................................................................................53 La prostitution estudiantine ........................................................................................................................................53 La prostitution des mineurs .........................................................................................................................................54 2. La place des migrants dans le monde prostitutionnel .................................................................... 54 a. b. c. d. Les flux migratoires au cours du temps .......................................................................................................................54 Le problème des données ...........................................................................................................................................55 L’exemple des Chinoises à Paris .................................................................................................................................56 Les réseaux internationaux .........................................................................................................................................57 E. QUELQUES DONNEES DEMOGRAPHIQUES A L’ETRANGER............................................................................... 59 III PROBLEMATIQUES DE SANTE ................................................................................................... 61 A. DONNEES MEDICALES : REVUE DE LA LITTERATURE ....................................................................................... 61 1. Infections sexuellement transmissibles ......................................................................................... 61 2. Gynécologie/obstétrique ................................................................................................................ 73 3. Pathologies chroniques et autres pathologies somatiques ............................................................ 78 Page | 23 4. Psychiatrie ...................................................................................................................................... 79 5. Addictions ....................................................................................................................................... 82 6. Violence .......................................................................................................................................... 89 a. Violence per prostitutionnelle .....................................................................................................................................89 b. Violence pré prostitutionnelle ......................................................................................................................................93 7. Police/autorité ................................................................................................................................ 95 8. Particularités des personnes transgenres ....................................................................................... 96 B. ACCES AUX SOINS POUR LES PROSTITUES A PARIS ........................................................................................ 97 1. Prise en charge sociale et accès aux soins classique ...................................................................... 97 2. Quelques associations s’occupant des prostitués à Paris ............................................................... 99 a. Médecins du Monde et le Lotus Bus..............................................................................................................................99 b. L’Amicale du Nid ...........................................................................................................................................................99 c. Le Mouvement du Nid .................................................................................................................................................100 d. Le Bus des Femmes .....................................................................................................................................................100 e. Le PASST (Prévention, action pour la santé et le travail des transgenres) .................................................................101 f. Le STRASS (Syndicat des travailleurs du sexe) .............................................................................................................101 3. Place du médecin traitant ............................................................................................................ 102 4. Causes de renoncement aux soins ................................................................................................ 103 a. Aspects Financiers .......................................................................................................................................................103 b. Aspects psychologiques ..............................................................................................................................................103 c. L’inadaptation du système de soin..............................................................................................................................104 IV METHODE ...............................................................................................................................106 A. LE CHOIX DE LA METHODE ..................................................................................................................... 106 B. LE GUIDE D’ENTRETIEN ......................................................................................................................... 107 C. LE RECRUTEMENT ................................................................................................................................ 107 D. LA REALISATION DES ENTRETIENS ............................................................................................................ 108 E. L’ANALYSE DES ENTRETIENS ................................................................................................................... 108 V RESULTATS..............................................................................................................................109 A. PARCOURS AVANT LA PROSTITUTION ....................................................................................................... 112 B. ENTREE DANS LA PROSTITUTION ET MIGRATION ........................................................................................ 113 C. LA PRATIQUE PROSTITUTIONNELLE .......................................................................................................... 116 D. HEBERGEMENT.................................................................................................................................... 117 E. RAPPORT AU RESEAU SOCIAL.................................................................................................................. 118 1. La famille ...................................................................................................................................... 118 2. Le couple ....................................................................................................................................... 120 3. La communauté de la prostitution ............................................................................................... 120 4. La communauté hors prostitutionnelle ........................................................................................ 121 F. RAPPORT AUX SOINS ............................................................................................................................ 122 1. Prise en charge sociale ................................................................................................................. 122 2. La place du médecin généraliste .................................................................................................. 123 3. Utilisation du système de santé.................................................................................................... 124 4. Etat de santé, pathologies chroniques et motifs de consultation ................................................ 126 5. Prévention et dépistage des IST.................................................................................................... 127 a. Dépistage des IST ........................................................................................................................................................127 b. Prévention des IST ......................................................................................................................................................128 i. Vaccination contre l’hépatite B ...............................................................................................................................128 ii. Consultation proctologique ....................................................................................................................................128 Page | 24 iii. Utilisation du préservatif .......................................................................................................................................128 iv. Conduites post exposition .....................................................................................................................................129 6. Gynécologie/Obstétrique.............................................................................................................. 130 a. Suivi gynécologique : FCV et contraception ................................................................................................................130 b. Obstétrique .................................................................................................................................................................131 i. Suivi obstétrical .......................................................................................................................................................131 ii. IVG et contraception d’urgence .............................................................................................................................132 7. Vulnérabilité psychologique ......................................................................................................... 132 8. Addictions ..................................................................................................................................... 133 G. VIOLENCE ET RAPPORT AUX FORCES DE L’ORDRE........................................................................................ 135 1. Violence hors prostitution ............................................................................................................ 135 2. Violence en milieu prostitutionnel ................................................................................................ 136 3. Relations avec les forces de l’ordre .............................................................................................. 137 H. VISION DE L’AVENIR ............................................................................................................................. 138 VI DISCUSSION ............................................................................................................................140 A. SYNTHESE DES RESULTATS ..................................................................................................................... 140 B. FORCES ET LIMITES ............................................................................................................................... 144 C. VALIDITE EXTERNE ET PERSPECTIVE ......................................................................................................... 146 VII CONCLUSION..........................................................................................................................148 VIII BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................150 Index des tableaux TABLEAU 1 : DONNEES CHIFFREES DES PROSTITUES EN PROVINCE (1) ......................................................................................... 52 TABLEAU 2 : ORIGINE DES MIGRANTS (25) ........................................................................................................................... 56 TABLEAU 3 : TAUX D’HEPATITE B ET C CHEZ LES TRANSGENRES PROSTITUES VIH ET DES TEMOINS VIH, D’APRES POMMIER (33) ........... 62 TABLEAU 4 : PREVALENCE DES IST, D’APRES SETHI ET AL. (30) ................................................................................................. 62 TABLEAU 5 : TAUX D’IST CHEZ LES HOMMES ET TRANSGENRES, D’APRES DOS RAMOS FARIAS ET AL. (39) ......................................... 64 TABLEAU 6 : TAUX D’IST, D’APRES COHAN ET AL. (40) ........................................................................................................... 65 TABLEAU 7 : RESULTATS DE FCV CHEZ LES FEMMES PROSTITUEES ET EN POPULATION GENERALE, D’APRES MAK ET AL. (49) ................. 75 TABLEAU 8 : INCIDENCE ET PERSISTANCE D‘HPV A HAUT RISQUE, D’APRES GONZALEZ ET AL. (46) ................................................... 76 TABLEAU 9 : PROBLEMES DE SANTE DES PROSTITUEES COMPARES A LA POPULATION FEMININE GENERALE, D’APRES JEAL ET AL. (28) ...... 78 TABLEAU 10 : FACTEURS ASSOCIES A UN PTSD CHEZ LES PROSTITUEES, D’APRES ROXBURGH ET AL. (54) .......................................... 81 TABLEAU 11 : DIFFERENCES ENTRE LES TOXICOMANES PROSTITUEES ET NON PROSTITUEES, D’APRES GILCHRIST ET AL. (55) .................. 81 TABLEAU 12 : VIOLENCE, D’APRES COHAN ET AL. (40) ............................................................................................................ 91 TABLEAU 13 : OBJECTIFS ET EFFETS SECONDAIRES DES HORMONES OESTROPROGESTATIVES, D’APRES POMMIER (33) .......................... 96 Page | 25 Index des graphiques GRAPHIQUE 1 : TAUX DE DEFERREMENT AU PARQUET DES PERSONNES INTERPELLEES POUR RACOLAGE A PARIS .................................. 37 GRAPHIQUE 2 : CONDAMNATIONS POUR RACOLAGE EN FRANCE ............................................................................................... 37 GRAPHIQUE 3 : CONDAMNATIONS POUR PROXENETISME EN FRANCE DE 2000 A 2005 ................................................................. 38 GRAPHIQUE 4 : DONNEES DE LA POLICE POUR PARIS ENTRE 2003 ET 2004 ................................................................................ 41 GRAPHIQUE 5 : ORIGINE DES PROSTITUES DE SEXE MASCULIN, D'APRES L'OFDT 2002 (9) ............................................................. 52 GRAPHIQUE 6 : PROSTITUTION ETRANGERE A PARIS, D’APRES LES MISES EN CAUSE POUR RACOLAGE (OCRTEH 2009) ....................... 55 GRAPHIQUE 7 : LES FEMMES PROSTITUEES ETRANGERES EN FRANCE EN 2010 (OCRTEH)) ............................................................ 55 GRAPHIQUE 8 : PROPORTION DES FEMMES VENANT DE RESEAUX SELON LES DONNEES DE L'ADN PARIS 2010 (7) .............................. 58 GRAPHIQUE 9 : CONNAISSANCE DU STATUT DES HEPATITES, D'APRES L'OFDT 2004 (8,9) ............................................................. 61 GRAPHIQUE 10 : IST D'APRES NIELSON ET AL. ....................................................................................................................... 64 GRAPHIQUE 11 : CARACTERISTIQUES DES FEMMES PROSTITUEES PARISIENNES, D'APRES DE VINCENZI ET AL. (6) ................................. 66 GRAPHIQUE 12 : CONDUITES A RISQUE DE TRANSMISSION VIRALE LIEES A L'INJECTION DE DROGUES, D’APRES DE VICENZI ET AL. (6) ...... 67 GRAPHIQUE 13 : RUPTURE DES PRESERVATIFS DURANT LES 6 DERNIERS MOIS, D'APRES DE VINCENZI ET AL. (6) ................................. 70 GRAPHIQUE 14 : TAUX D'UTILISATION DES PRESERVATIFS DECLAREE, D'APRES L'OFDT 2004 (8,9) ................................................. 71 GRAPHIQUE 15 : MOTIFS DE CONSULTATIONS GYNECOLOGIQUES, D'APRES GOUFFIER (32) ............................................................ 74 GRAPHIQUE 16 : TAUX D'HPV A HAUT RISQUE, D'APRES GONZALEZ ET AL. (46) .......................................................................... 76 GRAPHIQUE 17 : SYMPTOMES DECRITS, D'APRES ROXBURGH ET AL. (54).................................................................................... 80 GRAPHIQUE 18 : DEPENDANCE DECLAREE EN POPULATION GENERALE (OFDT 2010) ET CHEZ LES PROSTITUES (OFDT 2002) EN FONCTION DU GENRE (8,9,59) ................................................................................................................................................. 83 GRAPHIQUE 19 : CONSOMMATION DECLAREE DES 30 DERNIERS JOURS ET EXPERIMENTATION DE SUBSTANCES CHEZ LES FEMMES, D'APRES L'OFDT 2002 ET 2010 (8,59) ................................................................................................................................. 84 GRAPHIQUE 20 : CONSOMMATION DECLAREE DES 30 DERNIERS JOURS ET EXPERIMENTATION DE SUBSTANCES CHEZ LES HOMMES, D'APRES L'OFDT 2002 ET 2010 (9,59) ................................................................................................................................. 85 GRAPHIQUE 21 : VIOLENCE PER PROSTITUTIONNELLE, D'APRES FARLEY ET AL. (64) ....................................................................... 90 GRAPHIQUE 22 : VIOLENCE SUBIE DURANT LES 18 DERNIERS MOIS PAR LES PROSTITUES TOXICOMANES, D'APRES SHANNON ET AL. (66) . 91 GRAPHIQUE 23 : TYPES DE VIOLENCE INFLIGEE PAR LES CLIENTS, D'APRES SHANNON ET AL. (66) ..................................................... 92 GRAPHIQUE 24 : PROTECTION SOCIALE DES PROSTITUEES MIGRANTES EN FONCTION DU PAYS D'ORIGINE, D'APRES L'OFDT 2002 (8) .... 97 GRAPHIQUE 25 : PROTECTION SOCIALE DES PROSTITUES MASCULINS, D'APRES L'OFDT 2002 (9) ................................................... 98 GRAPHIQUE 26 : LES BARRIERES A L'ACCES AUX SOINS SELON LES FEMMES INTERROGEES PAR JEAL ET AL. (36) ................................. 104 GRAPHIQUE 27 : GENRE DES PERSONNES INTERROGEES......................................................................................................... 109 GRAPHIQUE 28 : AGE DES PERSONNES EN FONCTION DU SEXE ................................................................................................ 109 GRAPHIQUE 29 : PAYS DE NAISSANCE ................................................................................................................................ 110 GRAPHIQUE 30 : NOMBRE D'ANNEES EN FRANCE POUR LES MIGRANTS ET DANS LA PROSTITUTION ................................................. 110 GRAPHIQUE 31 : LIEU DE PROSTITUTION DES PERSONNES INTERROGEES EN FONCTION DU GENRE................................................... 111 GRAPHIQUE 32 : LIEU DE RENCONTRE ................................................................................................................................ 111 GRAPHIQUE 33 : LANGUE UTILISEE DURANT LES ENTRETIENS .................................................................................................. 111 GRAPHIQUE 34 : PRISE EN CHARGE SOCIALE DES 15 PERSONNES INTERROGEES .......................................................................... 122 GRAPHIQUE 35 : RAPPORT AU MEDECIN GENERALISTE .......................................................................................................... 123 GRAPHIQUE 36 : PATHOLOGIES CHRONIQUES RAPPORTEES AU MOMENT DE L'ETUDE................................................................... 126 GRAPHIQUE 37 : PREVENTION ET DEPISTAGE DES IST CHEZ LES 15 PERSONNES INTERROGEES ....................................................... 127 GRAPHIQUE 38 : FCV, CONTRACEPTION ET GROSSESSE CHEZ LES 7 FEMMES INTERROGEES ........................................................... 130 GRAPHIQUE 39 : CONSOMMATION DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES DES 15 PERSONNES INTERROGEES .......................................... 133 GRAPHIQUE 40 : VIOLENCE SUR LE LIEU DE PROSTITUTION ..................................................................................................... 136 Page | 26 Liste des Abréviations AAH Allocation adulte handicapé Ac. Sé Dispositif d’accueil sécurisant ALC Accompagnement lieu d’accueil ALD Affection longue durée AME Aide médicale d’état ANA Avec nos aînées ANRS Association nationale de réadaptation sociale ASE Aide sociale à l’enfance BNC Bénéfices non commerciaux CDAG Centre de dépistage anonyme et gratuit CIPAV Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse CIVI Commission d’indemnisation des victimes d’infraction CHRS Centres d’hébergement et de réinsertion sociale CGI Code Général des Impôts CMP Centre médico psychologique CMUc Couverture médicale universelle complémentaire CNS Conseil national du Sida DASS Direction des affaires sanitaires et sociales DGS Direction générale de la santé FCV Frottis cervico vaginal HLM Habitation à loyer modéré HPV Human Papilloma Virus InVS Institut de veille sanitaire IPPO Information - Prévention - Proximité - Orientation Page | 27 IRDES Institut de recherche et de documentation en économie de la santé IST Infections sexuellement transmissibles ITT Incapacité totale de travail IVG Interruption volontaire de grossesse JORF Journal officiel de la République française LSI Loi pour la sécurité intérieure OCRTEH Office central pour la répression de la traite des êtres humains ODIHR Office for Democratic Institutions and Human Rights ONG Organisation non gouvernemental OSCE Organisation pour la sécurité et la coopération en Europe OFDT Observatoire français des drogues et toxicomanies OFPRA Office français pour la protection des réfugiés et des apatrides PASST Prévention, action pour la santé et le travail des transgenres PTSD Post traumatic stress disorder PMI Protection maternelle et infantile SPRS Services de prévention et de réinsertion sociale STRASS Syndicat du travail sexuel TPE Traitement post exposition UMS Unités minimales de signification UNICEF The United Nations Children's Fund UNOHCHR United Nations Office of the High Commissioner for Human Rights URSSAF Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales VIH Virus de l’immunodéficience humaine Page | 28 I Introduction Les personnes prostituées font partie intégrante du paysage urbain, de façon plus ou moins évidente en fonction des quartiers. Souvent stigmatisées ou ignorées par le reste de la société, elles représentent avant tout une population exclue, et nombreux sont ceux qui choisissent de ne pas les voir, détournant le regard. Si la prostitution est souvent au cœur du débat socio-politique français depuis de nombreuses années, elle est fréquemment envisagée sous deux angles : celui du trouble à l’ordre public que la présence des prostituées occasionne, comme en 2003, avec l’instauration de la loi pour la sécurité intérieure, et dans le cadre des politiques luttant contre les violences faites aux femmes. L’inquiétude sanitaire a longtemps été au premier plan, visant davantage le péril de la transmission de maladies vénériennes qu’elles représentaient pour la population générale, que les risques qu’elles encouraient pour elles-mêmes. En tant que soignant, l’éthique nous impose de ne pas tolérer les exclusions, de considérer l’Autre, incitant à la prise en charge de tous les individus. Or, une population exclue est souvent méconnue. Nous savons que le visage de la prostitution s’est beaucoup modifié, avec l’arrivée massive de migrants depuis une dizaine d’années, les nouvelles technologies et un trafic de plus en plus structuré à l’échelle internationale. Améliorer la connaissance d’un groupe afin de cibler ses problématiques réelles, d’autant plus lorsqu’il est considéré précaire, permet une meilleure appréhension des personnes et optimise leur prise en charge sociale et médicale. Les personnes prostituées représentent une population hétérogène avec des conditions d’exercice de leur activité qui influent sur les risques qu’elles prennent. L’exposition au froid, la violence du milieu, les infections sexuellement transmissibles, les prises de substances, souvent associées à la prostitution sont notamment des facteurs ayant un impact sur leur santé. L’aspect légal de cette pratique, toujours davantage remis en cause dans l’espace publique, rend le travail associatif allant à leur rencontre encore plus difficile et leur exclusion plus grande. (1–3) En France, les personnes qui se prostituent ont été peu étudiées d’un point de vue médical. (4) Au moment de la découverte du VIH, plusieurs équipes françaises se sont intéressées aux risques encourus par les personnes prostituées et à la prévalence de l’infection dans ce groupe. (5,6) Les connaissances médicales actuelles s’appuient principalement sur les enquêtes d’associations (2,7) ainsi que les rapports de l’OFDT consacrés aux addictions. (8,9) L’état de santé dans son ensemble est peu connu. (4) Leur recours aux soins, l’existence dans leur Page | 29 parcours d’un médecin traitant ayant une approche globale de la personne, leurs problèmes de santé, l’accès à la prévention, la violence à laquelle elles ont été confrontées et leurs conditions de vie sont des éléments nécessaires à une approche holistique de leur santé. Un travail sur la prostitution ne pouvait s’envisager sans une mise en perspective des aspects réglementaires l’encadrant. Dans ce sens, il m’a paru essentiel de réaliser une revue historique et législative avant d’aborder la littérature médicale française et internationale. Dans un second temps, afin de répondre à l’ensemble des thématiques médicales et sociales, une enquête a été menée, à partir d’entretiens réalisés auprès de quinze personnes prostituées, dans le but d’explorer leur parcours de vie et de santé. Page | 30 II La prostitution La prostitution, du latin prostitutio, désigne, selon le dictionnaire Larousse (10) : « l’acte par lequel une personne consent habituellement à pratiquer des rapports sexuels avec un nombre indéterminé d’autres personnes moyennant rémunération. Littéraire. Action de se prostituer, d’avilir, de dégrader quelque chose de respectable ». A.Dans l’Antiquité (11) En Mésopotamie ou dans la Grèce antique, dès le VIème siècle avant J-C, la prostitution prend place sur la scène publique. Habituellement les personnes prostituées sont des esclaves ou de jeunes orphelins sans ressource. Existent également les hétaїres, l’équivalent des courtisanes, « compagnes, amies », d’anciennes esclaves affranchies qui sont présentées comme des prostituées « libres ». A Corinthe, le temple d’Aphrodite aurait compté plus de 1 000 prostituées. A Rome, dès le IIème siècle, les lieux, où s’exerce la prostitution, doivent être inscrits sur des registres et munis de licence d’exercice, ceux qui y travaillent proviennent pour la plupart du trafic d’esclaves. Saint-Augustin (354 – 430), le père de l’église latine considérait que « Les prostituées sont dans la cité ce qu’un cloaque est dans le palais. Supprimez ce cloaque, et le palais tout entier deviendra un lieu infect ». (12) Page | 31 B. Evolution de la législation en France La législation française est passée récemment du réglementarisme à l’abolitionnisme, mais les trois systèmes ont été expérimentés. L’abolitionnisme peut être défini comme la non réglementation de la prostitution, afin de ne pas encourager son exercice en lui procurant une reconnaissance juridique. La prostitution privée est licite mais le racolage dans l’espace public y est interdit, tout comme le proxénétisme. Le proxénétisme hôtelier est autorisé dans certains pays abolitionnistes comme l’Espagne mais illégal dans d’autres comme en Italie ou en France. Dans les pays prohibitionnistes, la prostitution est interdite ; des sanctions pénales peuvent être prononcées. Les pays ayant une politique réglementariste encadrent l’activité prostitutionnelle au niveau sanitaire et social. La prostitution y est considérée comme un métier à part entière. La traite des êtres humains, l’exploitation de la prostitution d’autrui et la contrainte exercée pour se prostituer sont le plus souvent interdites. (1) En France, les personnes prostituées ont toujours été stigmatisées ; notamment, elles ont longtemps été considérées comme potentiellement responsables de la propagation des infections sexuellement transmissibles, et les pouvoirs politiques autant que les instances médicales ont souvent joué un rôle dans ce sens. 1. Prohibitionnisme et réglementarisme du Moyen Âge à l’Ancien Régime (1) Le bréviaire d’Alaric, recueil de droit romain, publié en 506, interdit la prostitution et condamne les personnes qui s’y livrent autant que celles qui en tirent un profit financier. L’Empereur Justinien renforce ce système en 535, alors que sa femme l’Impératrice Théodora tentera de mettre en place un système de réhabilitation pour les personnes sorties de la prostitution. Vers la fin du IXème siècle, Charlemagne condamne les femmes prostituées à être flagellées nues sur la place publique. Puis progressivement, une tolérance s’installe vis-à-vis de la prostitution. Vers 1350, les municipalités mettent en place des maisons closes, ou désignent des quartiers susceptibles d’accueillir ces lieux, souvent encouragées par l’Eglise, préférant la prostitution au libertinage. Au XVIème siècle, le prohibitionnisme revient sur le devant de l’espace publique, expliqué entre autres par un changement des mentalités, le déclin économique de l’époque et le décès de François Ier de syphilis… En 1560, un arrêt des Etats d’Orléans interdit les « bordeaux », ou maisons closes ; et en 1684, Louis XIV décide l’enfermement des femmes prostituées à la Salpêtrière. Page | 32 2. Le réglementarisme du « système français », l’hygiénisme et ses maisons closes au XIXème siècle (1,4,12,13) Depuis la fin du XVIIIème siècle, la France met en place des mesures réglementaristes, dérogatoires au droit commun. Il s’agit, à l’époque, de l’un des systèmes les plus contraignants d’Europe. Le péril vénérien permettra l’âge d’or des maisons closes. Dès 1796, Bonaparte instaure un registre de la prostitution, sur lequel les prostituées sont tenues de s’inscrire ; à la même époque est créée la police des mœurs, qui traque, entre autres, les femmes exerçant « clandestinement » la prostitution sans être déclarées sur les registres, dites les « insoumises ». En 1802, il instaure la première visite médicale obligatoire des prostituées et crée les dispensaires de salubrité devant la montée des IST, en particulier la syphilis. Dès 1828, le contrôle médical hebdomadaire obligatoire est organisé, au sein même des maisons closes, ou en dispensaire ; les visites sont initialement gratuites le matin, et payantes l’après-midi. Les médecins doivent tamponner une carte de santé personnelle que la prostituée se doit d’avoir avec elle à tout moment, en cas de contrôle de police. Le médecin est tenu de déclarer les cas de syphilis, imposant la cessation de l’activité prostitutionnelle. Celles refusant le contrôle médical risquent une peine allant jusqu’à trois ans d’emprisonnement. Les personnes prostituées atteintes de syphilis, responsables pour les médecins de l’époque de propager l’épidémie, sont placées à l’hôpital, souvent tenu alors par des religieuses. D’après l’historienne Laure Adler : « A l’Hôtel–Dieu de Château-Thierry, les vénériennes sont successivement enfermées dans le cabanon des aliénées […] et finalement placées dans la salle des vieilles gâteuses. « Elles sont bien avec les malpropres », s’exclame la religieuse qui s’occupe d’elles ». (13) Il est probable que la moitié des prostituées à l’époque aient été atteintes de syphilis avec une contamination pour la moitié d’entre elles se situant entre dix-sept et vingt ans. Des mineurs sont également présents dans les maisons closes, et pour certains, inscrits de façon officielle sur les registres dès l’âge de onze ou douze ans. En 1855, le dictionnaire de l’Académie définie la prostitution comme « l’abandonnement à l’impudicité ». Le corps médical a également fréquemment pointé du doigt les personnes prostituées. En 1836, le Dr Alexandre Parent-Duchâtelet, alors inspecteur sanitaire de Paris, en charge du contrôle de la réglementation sanitaire, publie un ouvrage intitulé « De la Prostitution dans la ville de Paris considérée sous le rapport de l’hygiène publique, de la morale et de l’administration ». Ses propos illustrent la stigmatisation et le manque de considération d’une partie du corps médical envers ces personnes : « Les prostituées sont aussi inévitables dans une grande agglomération d’hommes que les égouts, les voiries, les dépôts d’immondices. La conduite des autorités doit être la même à l’égard des uns ou des autres. » Pour Le Dr SaintPaul, « la prostitution est indispensable à la cité comme la poubelle à la famille ». (13) Les autorités publiques étaient désireuses d’encadrer la prostitution, les lieux étaient limités aux maisons closes, qui devaient dissimuler les prostituées derrière des rideaux ou fenêtres à verre dépoli, ainsi qu’à certains quartiers, loin des lieux de cultes ou des écoles. Les horaires de Page | 33 sorties étaient strictes, les tranches horaires de prostitution inscrites sur la fiche personnelle de chacune. L’Etat restait en dehors des décisions relatives à la prostitution. Chaque maire, ou le préfet à Paris, décidait de l’autorisation des établissements, devant être chaque année renouvelée. Les tenancières des maisons closes, souvent d‘anciennes prostituées, vendaient à prix d’or les marchandises à ces femmes dont les sorties étaient restreintes : nécessaires de toilette, parfums, savons. Elles étaient parfois payées sous forme de jetons, qui permettaient de faire les comptes, entre les dettes, ayant parfois débuté avant même l’arrivée, le voyage ayant été avancé, et les bénéfices apportés à la tenancière. Il était très difficile d’économiser, et les filles ne partaient pas sans avoir remboursé leurs dettes, qui pouvaient aussi être rachetées par un client. L’article 334 du code pénal condamnait l’outrage et l’attentat aux bonnes mœurs et les prostituées étaient souvent arrêtées par la police des mœurs, en moyenne deux fois par an ; les peines allant d’amendes à 15 jours d’emprisonnement. Les fillettes étaient quant à elles envoyées en maison de correction. La corruption des agents était bien réelle et certaines tenancières gardaient des carnets détaillés. L’une d’entre elles avait déclaré : « en cas d’ennuis, mes clients, tous des gens bien placés, sont forcés de me défendre pour ne pas voir leurs mœurs livrées à la publicité ». (13) La police était soumise à un quota, et certaines arrestations de femmes qui ne se prostituaient pas, mais se trouvaient dans la rue à une heure considérée comme avancée, ont fait scandales. La police des mœurs sera finalement supprimée en 1881 par le préfet Andrieux. La fréquentation des « maisons de tolérance » a connu son apogée au milieu du XIXème siècle, puis décline progressivement, correspondant moins aux mœurs des clients, qui se tourneraient peu à peu vers les filles de la rue ou des hôtels, « la jouissance est plus grande lorsque la fille s’offre délibérément au lieu d’attendre passivement le bon plaisir de l’homme ». (13) L’efficacité dans la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et la syphilis en particulier sera toute relative, les clients étant par ailleurs exclus de ces contrôles. Le réglementarisme aurait favorisé la « traite des blanches » de la fin du XIXème siècle, les tenanciers cherchant à « renouveler » leur personnel régulièrement afin de conserver l’intérêt de leurs clients. 3. Le chemin vers l’abolitionnisme et la lutte contre le proxénétisme (1,4,12,13) En 1874 en Grande-Bretagne, Joséphine Butler, parmi les pionnières du mouvement abolitionniste, commence à dénoncer la politique réglementariste. Elle est soutenue en France par Victor Hugo, Louis Blanc ou Jules Favre, entre autres. La France suit en pénalisant la prostitution d’autrui sur la voie publique avec la loi du 27 mai 1885 ; puis la prostitution d’autrui sous la contrainte en 1903. En 1913, est publié « L’esclave blanche », ouvrage écrit par Madame Avril de Sainte-Croix, militante féministe, fer de lance du mouvement abolitionniste Page | 34 français, qui réclame l’interdiction de la prostitution, pour sauver ces « esclaves du vice plus misérables que les anciens esclaves ». Le décret du 29 novembre 1939 mettra en place le délit de tentative de racolage, passible d’une contravention de troisième catégorie. Au lendemain de la seconde guerre mondiale, l’abolitionnisme gagne du terrain, avec par exemple le député Paul Boulet qui, en mars 1945, dénonce « le honteux système de réglementation de la prostitution, dernier vestige de l’esclavagisme ». La loi du 13 avril 1946 (n° 46685) sur la « fermeture des maisons closes et le renforcement de la lutte contre le proxénétisme » appelée loi « Marthe Richard » marque un tournant. On considère qu’il en restait environ 1 500 à l’époque, nombreuses étaient celles qui avaient déjà été fermées avant le passage de la loi, à la Libération. Pour Alphonse Boudard, il s’agit « d’une mesure d’épuration en quelque sorte. On va fermer les cloaques non pas tellement parce qu’ils outragent les bonnes mœurs, mais surtout parce qu’ils ont collaboré. » (12) Les registres et fiches de police sont transformés en un fichier sanitaire et social pour les prostitués. Le racolage, de simple contravention, devient un délit, par peur des conséquences potentielles liées à la fermeture des maisons closes. A cette époque les prostitués risquent jusqu’à cinq ans d’emprisonnement alors que les proxénètes seulement deux ans. Il est important de faire remarquer qu’il restait des maisons closes tolérées malgré la loi. Les derniers établissements légaux de prostitution à fermer ont été ceux de l’armée. « Les bordels militaires de campagne qui ont suivi l’armée française d’Indochine à l’Algérie ». (12) L’ordonnance du 23 décembre 1958 réaffirme et modifie les peines pour racolage (« Seront punis d'un emprisonnement de dix jours à un mois et de l'amende prévue pour les contraventions de la cinquième classe, ou de l'une de ces deux peines seulement ceux qui, par gestes, paroles, écrits ou par tous autres moyens, procéderaient publiquement au racolage de personnes de l'un ou de l'autre sexe, en vue de les provoquer à la débauche ») et attitude indécente sur la voie publique (« dont l’attitude sur la voie publique est de nature à provoquer la débauche »), qui sera plus tard appelée « racolage passif ». En 1960, la France s’engage pour l’abolitionnisme en ratifiant la Convention des Nations Unies de 1949, pour la répression de la traite des êtres humains et de l’exploitation d’autrui. L’article 6 stipule : « Chacune des Parties à la présente convention convient de prendre toutes les mesures nécessaires pour abroger ou abolir toute loi, tout règlement et toute pratique administrative selon lesquels les personnes qui se livrent ou sont soupçonnées de se livrer à la prostitution doivent se faire inscrire sur des registres spéciaux, posséder des papiers spéciaux, ou se conformer à des conditions exceptionnelles de surveillance ou de déclaration ». (14) Page | 35 Les contrôles médicaux obligatoires et les fichiers sanitaires sont donc supprimés, ils recensaient alors environ 30 000 prostitués. La répression du proxénétisme est fortement inscrite dans la convention, selon les articles 1 er et 2 stipulant vouloir « punir toute personne qui, pour satisfaire les passions d'autrui : 1) Embauche, entraîne ou détourne en vue de la prostitution une autre personne, même consentante ; 2) Exploite la prostitution d'une autre personne, même consentante ». Ainsi que « toute personne qui : 1) Tient, dirige ou, sciemment, finance ou contribue à financer une maison de prostitution; 2) Donne ou prend sciemment en location, en tout ou en partie, un immeuble ou un autre lieu aux fins de la prostitution d'autrui ». (3) La prostitution reste licite, elle est tolérée par l’Etat lorsqu’elle n’est pas exercée sur la voie publique, au nom du respect des libertés individuelles. Suivant l’article 16 de la convention, l’Etat délaisse le réglementarisme sanitaire et s’engage dans la réinsertion avec la mise en place de centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) et des services de prévention et de réadaptation sociale (SPRR), supposés obligatoires dans chaque département depuis l’ordonnance du 23 novembre 1960. Ils ont pour but la prévention, l’accueil et l’hébergement des personnes en danger de prostitution ou en sortant. Ce dispositif ne fut que très peu appliqué. Une dizaine de CHRS auraient été créés, et il n’y aurait plus que quatre SPRS, dépendant des CHRS pour leur financement. (1,4) Le 1er mars 1994, avec l’entrée en vigueur du nouveau code pénal, on supprime l’incrimination pour racolage passif devant la nature imprécise des faits ; on conservera le racolage actif. A la même période, le code pénal sera révisé, pour permettre à une prostituée de vivre avec un homme sans qu’on le condamne pour proxénétisme, à condition qu’il puisse justifier de revenus personnels. (12) Plusieurs lois adoptées au début des années 2000, renforcent les peines pour proxénétisme (loi du 15 novembre 2001 relative à la sécurité quotidienne), et la prostitution des mineurs (loi du 4 mars 2002 relative à l’autorité parentale). La loi n°2003-239 du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure, dite LSI, marque un tournant en incriminant de nouveau le racolage passif, qui s’apparente à un acte de « délinquance qui affecte la vie quotidienne, trouble la tranquillité des citoyens et bafoue leur droit à la sécurité ». Le racolage passif est pour la première fois considéré comme un délit, défini par l’article 22510-1 du code pénal comme « le fait, par tout moyen, y compris par une attitude même passive, de procéder publiquement au racolage d'autrui en vue de l'inciter à des relations sexuelles en échange d'une rémunération ou d'une promesse de rémunération » passible de deux mois d’emprisonnement et 3 750 euros d’amende. Le simple fait d’être une personne prostituée ne saurait suffire à caractériser l’infraction. Comme le fait remarquer la circulaire du 24 mars 2003 « le fait de passer de la contravention au délit permet d’utiliser la contrainte : conduite au poste, placement en garde à vue, voire peine d’emprisonnement ». (1) Page | 36 Le but serait double, limiter les troubles à l’ordre public et permettre de protéger les victimes des réseaux en créant un délit interdisant leur présence. De plus la garde à vue créerait l’opportunité de faire connaître ses droits à la personne victime de proxénétisme, de la mettre en contact avec le système médical et les associations de défense des victimes de la traite. D’aucuns ont même suggéré que cela entraverait le trafic des êtres humains, puisque les personnes victimes de celui-ci ramèneraient moins d’argent… (1) Il n’en reste pas moins que la définition du racolage, d’autant plus passif, reste très floue et que les appréciations, quant à son application, diffèrent, parfois au sein d’une même juridiction. A Paris, la Préfecture de Police a créé une brigade spécialement affectée à la constatation de l’infraction de racolage, l’Unité de surveillance et d’investigation territoriale, qui, depuis, a été dissoute. Dans certains arrondissements de Paris, des policiers ont interpellé par erreur des personnes non prostituées, attendant un taxi en sortant d’une discothèque. D’après les données de la préfecture de police de Paris (1), le taux de déferrement au parquet pour racolage à Paris aurait drastiquement chuté ces dernières années, tout comme le nombre de condamnations pour racolage en France. Graphique 1 : Taux de déferrement au parquet des personnes interpellées pour racolage à Paris Taux de déferrement au parquet des personnes interpellées pour racolage à Paris 40% 30% 20% 10% 0% 2005 2006 2007 2008 2009 Graphique 2 : Condamnations pour racolage en France Condamnations pour racolage en France Nombres de condamnations 1200 1000 800 600 400 200 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Page | 37 En 2009, 30 affaires concernant le racolage sur 206 ont donné lieu à une peine d’emprisonnement, dont 27 avec sursis. Le rappel à la loi est massivement utilisé, en alternative aux poursuites. En 2006, il y a eu 20 054 mises en cause pour racolage passif, 80 % concernant des personnes étrangères, provenant principalement d’Europe de l’Est et des Balkans (35 %) et d’Afrique (24 %). Six pour cent ont été reconnus comme victimes de proxénétisme, dont 93 % de femmes. La LSI fait la distinction entre le proxénétisme et la traite des êtres humains. Dans l’article 51, sont assimilés proxénètes les hôteliers chez qui se rendent les prostituées, les vendeurs ou loueurs de véhicules ayant connaissance de son usage. Voici le nombre des condamnations pour proxénétisme de 2000 à 2009 en France, d’après la direction des affaires criminelles et des grâces du ministère de la Justice. (1) Graphique 3 : Condamnations pour proxénétisme en France de 2000 à 2005 Condamnations pour proxénétisme en France de 2000 à 2005 1200 1000 800 600 Proxénétisme aggravé 400 Proxénétisme simple 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 L’article 76 de la loi prévoit l’obtention d’un titre de séjour de trois mois renouvelables avec autorisation de travail pour les personnes étrangères dénonçant leurs proxénètes. Egalement selon l’article L. 316-1 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile, une carte de séjour temporaire « vie privée et familiale » peut être remise à l’étranger ayant déposé plainte pour traite des êtres humains, proxénétisme ou témoignant dans une procédure pénale portant sur ces mêmes chefs d’accusation. En 2010, 120 titres de séjour avaient été accordés, versus 23 en 2008. (1) Les cartes de séjour peuvent ne pas être renouvelées si l’enquête stagne. Une carte de résident peut être délivrée en cas de condamnation définitive des proxénètes. Il apparaît parfois plus simple, alors même que les cas de traite n’ouvrent pas droit au statut de réfugié, de passer par l’Office français pour la protection des réfugiés et des apatrides (OFPRA). Page | 38 Comme le souligne le rapport du Sénat de 2011, en parlant de la LSI : « Son efficacité, au regard des mises en cause et des condamnations de proxénètes, dont l’augmentation était l’objectif affiché de cette infraction, est quelque peu décevante. Par ailleurs, ses effets indésirables sur les conditions d’exercice des personnes prostituées doivent conduire à une réflexion pragmatique quant à son opportunité ». (1) Les personnes prostituées seraient davantage soumises au stress, surtout celles vivant avec leurs enfants, craignant d’autant plus les gardes à vue et la révélation de leur activité. Toujours selon le même rapport (1), « Sur le modèle suédois, un délit devrait être créé dans notre code pénal qui sanctionne le recours à la prostitution d’une peine d’amende et d’une peine d’emprisonnement, par exemple de six mois ». Le but ne serait pas d’emprisonner les clients, mais pourrait consister en réponse à une première infraction à un simple rappel à la loi ; elle serait précédée d’une campagne nationale de six mois sur la prostitution visant les clients. Actuellement est incriminé le recours à la prostitution d’un mineur ou d’une personne qui « présente une particulière vulnérabilité, apparente ou connue de son auteur, due à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse », sur le fondement de l’article 225-12-1 du code pénal. Ce délit, qui peut être aggravé, est puni de trois ans d'emprisonnement et 45 000 euros d'amende ; à noter la portée extraterritoriale de la loi, afin de lutter contre le tourisme sexuel. 4. La lutte contre les réseaux internationaux et la traite des êtres humains (1,4,14,15) Certaines conventions internationales avaient déjà été ratifiées au début du XX ème siècle pour lutter contre la « traite des blanches ». La convention pour la répression de la traite des êtres humains et de l’exploitation de la prostitution d’autrui, conclue le 2 décembre 1949 et appliquée en France depuis 1960, est ratifiée par plus de 80 états dans le monde. En 1997 est créée Europol, une agence de coopération policière européenne permettant le partage rapide des informations criminelles, elle concourt à la lutte contre le trafic des êtres humains. (12) Eurojust, créé en 2002, permet la coordination des enquêtes et des poursuites judiciaires. Une permanence judiciaire est tenue 24 heures sur 24. Cette unité a traité, en 2010, 67 dossiers relatifs à la traite des êtres humains concernant des affaires d’exploitation sexuelle, la France était à l’initiative de huit dossiers. (1) Le rapport du Sénat de mars 2011 relatait qu’« au vu des témoignages recueillis par la mission, on a le sentiment qu’Eurojust est sous-utilisé ». Page | 39 Un protocole additionnel à la Convention des Nations Unies, contre la criminalité transnationale organisée, vise à prévenir, réprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants. Ce protocole dit « de Palerme », dernier en date au niveau international, a été signé en 2000, ratifié en octobre 2002, et entré en vigueur en 2003. Il précise la définition de la traite des êtres humains dans son article 3.a : « L’expression « traite des personnes » désigne le recrutement, le transport, le transfert, l’hébergement ou l’accueil de personnes, par la menace de recours ou le recours à la force ou à d’autres formes de contrainte, par enlèvement, fraude, tromperie, abus d’autorité ou d’une situation de vulnérabilité, ou par l’offre ou l’acceptation de paiements ou d’avantages pour obtenir le consentement d’une personne ayant autorité sur une autre aux fins d’exploitation. L’exploitation comprend, au minimum, l’exploitation de la prostitution d’autrui ou d’autres formes d’exploitation sexuelle, le travail ou les services forcés, l’esclavage ou les pratiques analogues à l’esclavage, la servitude ou le prélèvement d’organes. » Il prévoit que l’octroi de droits pour les personnes victimes de la traite des êtres humains ne doit pas être soumis à une obligation de coopération. L’article 6, consacré à l’assistance et la protection accordée aux victimes de la traite des êtres humains, impose aux Etats membres de l’Union européenne de mettre en place les mesures nécessaires afin d’assurer le rétablissement physique, psychologique et social des victimes de la traite des personnes, par le biais d’un logement convenable, d’informations concernant leurs droits dans une langue qu’elles peuvent comprendre, une assistance médicale, psychologique et matérielle et des possibilités d’emploi, d’éducation et de formation. L’article 6-6 prévoit la « possibilité d’obtenir réparation du préjudice ». En l’état actuel de la législation et des dispositifs d’aide aux victimes, d’après le rapport du Sénat de mars 2011, la France ne respecte pas les engagements pris dans le cadre du protocole. L’adoption de la loi de janvier 2002 renforce la lutte contre les différentes formes d’esclavage moderne. La traite des êtres humains fait l’objet d’un titre spécial dans le code pénal français depuis l’entrée en vigueur de la loi de 2003 pour la sécurité intérieure. L’article 42 prévoit un dispositif d’accueil sécurisant (Ac. Sé) : « toute personne victime de l'exploitation de la prostitution doit bénéficier d'un système de protection et d'assistance, assuré et coordonné par l'administration en collaboration active avec les divers services d'interventions sociale ». Cependant, il n’a pas de programme de protection des victimes de la traite, comme établi dans d’autres pays, avec la possibilité d’identité d’emprunt ou de relogement à l’étranger. Les familles des victimes ne sont, pour l’instant, pas protégées ; des disparitions dans la fratrie et des meurtres de parents ont été relatés dans l’entourage des victimes de la traite ayant débuté des démarches pour déposer plainte. L’anonymat durant la procédure judiciaire n’est pas non plus garanti. De nouvelles directives de 2010 prévoient d’éviter les audiences publiques. (4) Page | 40 La directive du Conseil de l’Union européenne du 29 avril 2004 prévoit un titre de séjour de six mois minimum aux personnes étrangères victimes de la traite prêtes à coopérer avec la justice, et de un mois à celles qui ne le souhaitent pas. La France, dans une circulaire du 31 octobre 2005, réaffirme cette directive. Les résultats officiels pour Paris entre 2003 et 2004 montraient : Graphique 4 : Données de la police pour Paris entre 2003 et 2004 Données de la police pour Paris entre 2003 et 2004 Gardes à vue 3192 Procès 1071 Expulsions 323 Placements en rétention administrative 549 Autorisations de séjour temporaire 185 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 La Convention de Varsovie (15), ou Convention du Conseil de l’Europe sur la lutte contre la traite des êtres humains, élaborée par le Conseil européen et signée en mai 2005, renforce les droits des victimes de la traite, dont la définition est identique à celle donnée par le protocole de Palerme. On y rappelle que le « consentement » d’une victime de la traite d’êtres humains est indifférent. Dans le cadre du traité de Lisbonne, certains aspects ont été approfondis en 2011, comme le fait de prendre en compte tous les aspects de la traite, y compris l’exploitation de la mendicité ; de protéger les victimes même en l’absence de coopération de leur part ; de fixer une peine minimale de cinq à dix ans pour la traite, d’introduire un principe de compétence extraterritoriale, permettant de juger des affaires de traite ayant eu lieu à l’étranger et de créer un poste de coordinateur européen. D’après le rapport du sénat de 2011 (1), se basant sur les chiffres de l’OCRTEH, 39 réseaux auraient été démantelés en 2010, dont 25 sévissaient depuis l’Europe de l’Est et les Balkans ; neuf depuis l’Afrique, quatre depuis l’Amérique du Sud et un depuis la Chine. En France, trois jugements ont donné lieu à dix condamnations pour traite des êtres humains en 2010, chiffre stable depuis 2006. Les victimes de la traite ont droit à une indemnisation, provenant de la commission d’indemnisation des victimes d’infraction (CIVI), cependant les conditions de son obtention sont jugées trop restrictives par certains, à savoir : Page | 41 « avoir été victime de traite, sans besoin de justifier d’une incapacité totale de travail (ITT), ou avoir été victime de proxénétisme et présenter une ITT égale ou supérieure à un mois. La preuve du dépôt d’une plainte est nécessaire ; être français ou, pour des faits commis sur le territoire français, être ressortissant d’un État de l’Union européenne ou être en situation régulière ». (1) 5. Les problèmes du système français La politique abolitionniste française est sensée laisser les personnes prostituées en dehors de toute réglementation, sans interdire l’exercice de la prostitution ; l’objectif étant la prévention et la réinsertion. Deux facettes sont déployées, un volet pénal où devrait être punie l’exploitation des personnes, or force est de constater que les personnes prostituées souffrent également de cette répression, ayant pour but de rétablir l’ordre public ; et un volet social, encourageant la réinsertion, qui « fait toujours défaut aujourd’hui », d’après le rapport du Sénat de mars 2011. (1) a. La prostitution : non réglementée, mais imposable Peut-on réclamer de payer l’impôt sur le revenu de la prostitution dans une société qui se veut abolitionniste ? Or selon le Code Général des Impôts (CGI) « Sont considérés comme provenant de l’exercice d’une profession non commerciale ou comme revenus assimilés aux bénéfices non commerciaux, les bénéfices des professions libérales, des charges et offices dont les titulaires n’ont pas la qualité de commerçant et de toutes occupations, exploitations lucratives et sources de profits ne se rattachant pas à une autre catégorie de bénéfices ou de revenus. » (Impôt sur le revenu - Bénéfices des professions non commerciales article 92-1). Et ceci s’applique à toutes les formes de prostitution, qu’elle soit habituelle, occasionnelle ou annexe. (1) Le 17 décembre 1987, paraissait une note du Ministère des Affaires sociales et de l’Emploi stipulant que « les personnes prostituées sont assujetties à l’URSSAF » au titre des bénéfices non commerciaux. (7) « Les sommes rétrocédées aux proxénètes étant, le cas échéant, admises en déduction », d’après le rapport du Sénat, bien que la jurisprudence l’ait refusé jusque-là. (1) Par ailleurs, la prostitution exercée de façon indépendante donne lieu au versement de la taxe sur la valeur ajoutée, en application des articles 256 et 256 A du CGI, auquel sont assujetties « les personnes qui exercent de façon indépendante une activité économique consistant dans la réalisation de prestations de services à titre onéreux ». Les prostitués sont exonérés de la contribution économique territoriale. (1) Page | 42 Des arriérés d’impôts ont également pu être réclamés. A Lyon, en 1975, une manifestation de 70 prostituées, occupant une église, dénonçait les condamnations pénales pour arriérés fiscaux, allant de trois à quinze jours de prison. (2) D’après une décision ministérielle de 1981, des « remises gracieuses » peuvent être accordées aux personnes prostituées à la triple condition qu’elles aient « abandonné la prostitution, qu'elles aient retrouvé une activité professionnelle et qu’elles n’aient pas conservé le produit de la prostitution », cette dernière condition devrait être abandonnée sur les recommandations du rapport du Sénat de mars 2011. (1) En 1999, la ministre de l’Emploi et de la Solidarité avait suggéré à l’URSSAF de ne plus « engager de procédures de mise en recouvrement à l’encontre des personnes se livrant à la prostitution en voie de réinsertion ». (1) Toujours d’après le rapport du Sénat de 2011 (1), l’imposition sur les bénéfices de la prostitution pourrait faire de l’Etat « un proxénète au regard du droit pénal ». De plus, le décalage d’un an du paiement de l’impôt, et les redressements fiscaux peuvent inciter les personnes tentées d’arrêter l’activité prostitutionnelle à la poursuivre pour ne pas s’endetter. D’aucuns assurent qu’il s’agit là de la neutralité du droit fiscal, imposant de taxer tous les revenus, « légaux ou illégaux ». b. Incrimination des prostitués par la sanction du racolage passif dans une politique abolitionniste La loi de 2003 fait des prostitués des délinquants, condamnables pour racolage passif. Nombre d’associations d’aide aux personnes prostituées, ont critiqué cette stigmatisation, en contradiction avec la doctrine abolitionniste ; d’autant plus si l’on considère qu’un certain nombre d’entre elles n’a pas fait le choix de cette activité. (1) La Commission nationale consultative des droits de l’homme considérait en 2010 (16) que « la gravité des faits commis à l’encontre des victimes étrangères de traite ou d’exploitation et leur droit de déposer plainte de manière effective devraient, en principe, l’emporter sur la sanction de l’irrégularité de leur situation administrative ». Or nombreuses sont celles qui craignent d’être arrêtées à cette occasion, ce qui s’est déjà produit par le passé. Quelques responsables de la sécurité ont admis que certaines équipes de police ne connaissaient la prostitution que par la répression du proxénétisme, la protection de la personne elle-même n’étant pas la priorité. En 2008, le ministre de la Justice a acté qu’une personne étrangère en situation irrégulière doit pouvoir porter plainte « sans risquer de se voir inquiéter ou de faire l’objet de poursuites pénales en raison de sa situation administrative ». (1) Page | 43 c. Une orientation sécuritaire répressive, entrave à la prévention ? Le CNS dans son rapport 2010 note que « La législation demeure ainsi source d’instabilité, en particulier pour les personnes étrangères. Elle contribue à reléguer les impératifs de santé au second plan et elle renforce l’exposition des personnes prostituées aux risques de transmission du VIH/sida et des IST ». (4) Selon le Lotus Bus, antenne mobile de Médecins du Monde (2), depuis l’instauration du racolage passif comme délit en 2003, les effets délétères sur la sécurité et la prévention sont notables. Les femmes chinoises sont plus réticentes à monter dans le bus et restent moins longtemps de peur d’une présence policière, comme en témoigne l’un des membres de l’association : « La dernière fois, les femmes nous avaient dit que beaucoup de policiers en civil à pied et en voiture rodaient autour du bus. Aujourd’hui très peu de femmes sont venues ». Le temps de négociation peut être réduit et les termes de la prestation moins discutés, la femme a moins l’occasion de jauger le client ou d’imposer le port du préservatif. De surcroît, la possession de préservatifs en quantité importante peut être considérée comme une présomption de racolage, certaines femmes refusent donc parfois ceux qu’on leur propose dans le bus, ou en limitent le nombre. Le témoignage de Mme S. illustre la situation : « Une fois j’étais juste en train de marcher, j’étais seule, deux policiers sont venus ; l’un des deux m’a passé les menottes sans que je sache pourquoi. Ils m’ont emmenée au poste, j’avais deux préservatifs dans mon sac et ils m’ont dit : « voilà la preuve ! » Mais je n’étais vraiment pas en train de travailler ce jour-là ». Le Bus des Femmes (3) note également les problèmes engendrés par un système de plus en plus répressif avec un déplacement de la prostitution en marge des villes, le développement d’une activité toujours plus cachée, par peur des arrestations, et l’augmentation de la mobilité des personnes (géographique, horaire…) . Ce que rapporte également la commission du Sénat de 2011 (1), en insistant sur les dangers d’une pratique prostitutionnelle en périphérie des zones urbaines, les personnes étant plus isolées et donc plus démunies face aux risques de violence et d’agressions. Certaines personnes auditionnées par la commission ont jugé que la loi pouvait favoriser un sentiment d’impunité chez les clients violents, mettant les prostitués dans un statut de « délinquant » ; d’autres arrivent à la conclusion, que la LSI encourage le proxénétisme, plutôt que le combat. En effet certains ont recours à des « proxénètes » afin de guetter le passage des forces de police. Page | 44 d. Le volet social de la politique abolitionniste Le rapport du Sénat 2011 conclut à un « désengagement notable de l’Etat dans l’action sociale à destination des personnes prostituées ». (1) Voici quelques exemples des difficultés rencontrées : i. Prostitution et âge avancé Alors que supposés payer des impôts, et cotiser à l’URSSAF, les prostitués ne bénéficient d’aucun droit social. L’activité prostitutionnelle n’étant pas reconnue, le régime général ne leur est pas ouvert. Certains s’affilient au régime social des indépendants, sous les catégories de conseil, services d’hôtesses, relations publiques, activité de massage ou de relaxation. Depuis le décret n°2004-460 du 27 mai 2004, ils peuvent être inscrits à la caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse (CIPAV), prévue pour les professions ne relevant d’aucune autre caisse (4). Il semblerait que les demandes d’affiliation aient des difficultés à aboutir lorsque les personnes déclarent leur activité réelle. D’autre part, l’affiliation nécessitant le paiement d’impôts et de cotisations sociales, certains, envisageant la prostitution comme une activité temporaire, ne sont pas très enclins à entamer des démarches administratives. (1) Les assurances privées restent une option peu pratiquée. Au-delà de 65 ans, les prostitués, comme la population générale, peuvent prétendre à l’allocation de solidarité aux personnes âgées, sous conditions de ressources. La problématique vieillesse et prostitution est bien réelle ; plus de 200 personnes prostituées entre 65 et 80 ans auraient été dénombrées, sous-estimant très probablement la réalité, selon le rapport du Sénat de mars 2011 (3). Certaines avaient arrêté et ont repris suite à un échec financier ou un redressement fiscal. Le Bus des Femmes a entrepris un projet de recherche action sur « la retraite des personnes prostituées » (7), 105 personnes âgées de plus de 55 ans sont suivies par l’association parisienne ; l’exemple de cette femme illustre bien la situation : «Tu sais, à un moment, faut savoir arrêter. Mais ce n’est pas facile, il faut pouvoir le faire. Il faut avoir des sous de côté sinon comment tu veux faire, on a droit à rien alors qu’on a bossé toute notre vie, qu’on a payé nos impôts, et des amendes par centaines… Regarde moi, j’ai 68 ans et je suis toujours là ». L’association Avec nos aînées (ANA), dirigée par Gabrielle Partenza, tente de venir en aide à ces personnes en priorité. La possibilité récente de cotiser à la CIPAV, ne résout évidemment pas le problème des personnes qui sont d’ores et déjà en âge de prendre leur retraite. Page | 45 ii. L’hébergement Les personnes prostituées témoignent de difficultés majeures quant à l’accès à un logement stable ; sans fiche de paye ou relations, il est presque impossible de louer un appartement. Le fait que les bailleurs puissent être inculpés de proxénétisme n’améliore pas la situation. Certains y parviennent cependant, en louant à prix d’or des espaces parfois minuscules. Les CHRS n’ont pas été déployés sur l’ensemble du territoire, ils sont gérés majoritairement par les associations, comme l’Amicale du Nid. Les places d’hébergement sont limitées pour les personnes souhaitant quitter la prostitution, l’attente serait de plusieurs mois pour l’obtention d’une place. Par ailleurs, selon la commission nationale consultative des droits de l’homme, l’accès aux SHRS serait parfois refusé aux personnes en situation irrégulière, sous prétexte que la réinsertion sans autorisation de territoire serait quasiment impossible. (1) iii. La réinsertion professionnelle D’après le rapport du Sénat de mars 2011 (1), « Le but de ces politiques sociales ne doit pas être de stigmatiser les personnes prostituées en dénigrant leur activité ou de décider pour elles, comme si elles étaient des mineures, mais de les mettre en situation de réel choix. » D’après la coordinatrice du collectif Droits et prostitution, Malika Amaouche, « Il convient de tenir compte du fait que la prostitution est une activité lucrative génératrice de profits. Dès lors, il est impossible d’envisager un arrêt net de cette activité en contrepartie des seules aides sociales ». Il n’existe aucun plan national défini visant à la réinsertion des personnes prostituées, la place est laissée aux associations. Les migrants, lorsqu’ils bénéficient d’un titre de séjour de trois mois, ont, malgré tout, bien du mal à finaliser un projet professionnel. La situation est bien pire lorsque la maîtrise du français est imparfaite. (1) Page | 46 C. Autres modèles législatifs 1. Le prohibitionnisme La Suède est le premier pays européen à avoir sanctionné les clients de la prostitution, depuis la loi Kvinnofried, pour la paix des femmes, en janvier 1999. (12) Le racolage n’est pas pénalisé ; le but étant de diminuer la demande, en posant un interdit symbolique. Cette loi est entrée en vigueur plus de vingt ans après le début des débats la concernant. Sept pour cent des hommes sondés admettaient être clients douze ans après la loi, versus 13 % avant son passage. (1) En 2006, la police a reçu 163 affaires incriminant des clients pour 108 condamnations ; en 2007, 189 pour 85 (BRÅ 2007 et 2008). Les peines encourues vont d’une amende à une peine de six mois d’emprisonnement. Selon l’audition de Mme Anna Skarhed, Chancelière de Justice suédoise, pour le rapport du Sénat de 2011 (1), depuis 1999 et jusqu’à présent, 650 personnes ont été sanctionnées pour l’achat de services sexuels et seules des amendes ont été prononcées. L’évaluation de la loi menée en 2010 mettait en évidence une diminution de la prostitution de rue de 800 à 400 personnes, alors que dans les pays voisins, comme la Norvège ou le Danemark, elle aurait doublé voire triplé. La prostitution s’est cependant probablement déplacée vers les hôtels, les clubs et internet ; avec pour conséquence une difficulté accrue pour les organisations de soutien aux prostitués d’entrer en contact avec eux. Selon le département d’investigation criminelle suédois, le trafic par ferry resterait couramment employé. (17) Entre 2002 et 2008, 51 personnes ont été reconnues coupables dans des affaires de trafic pour l’exploitation sexuelle. (18) Des jugements de militaires suédois ayant eu recours aux prostitués à l’étranger ont également eu lieu à leur retour en Suède. (19) Selon le rapport d’évaluation de la loi (1), la population suédoise soutiendrait en majorité la pénalisation des clients (71 % en 2008 versus 33 % en 1996). En 2009, la Norvège et l’Islande ont adopté des modèles législatifs similaires. Dans la quasi-totalité des Etats-Unis, le modèle prohibitionniste est appliqué ; hormis au Nevada, seul état réglementariste du pays. En Californie, les personnes sollicitant, acceptant ou prenant part à un acte de prostitution risquent des sanctions. Depuis mars 1995, « l’école des clients » fait partie du « Programme pour les délinquants primaires de la prostitution », créé par une ex-prostituée, Norma Hotaling, en collaboration avec le procureur de San Francisco. Les clients peuvent choisir entre une inculpation avec travaux d’intérêt général ou une amende de 500 dollars et une journée à « l’école des clients ». En quatre ans d’existence, il y a eu 18 récidivistes sur 2 181 élèves. (12) La Bulgarie et la Chine ont également adopté cette politique. Page | 47 2. Le réglementarisme Les Pays-Bas représentent l’un des emblèmes de la politique réglementariste. Les objectifs sont la lutte contre la traite par un contrôle accru et la désignation d’un procureur spécialisé, ainsi que l’amélioration des conditions de vie et de travail aux égards de la santé, la sécurité et les droits sociaux en priorité des personnes prostituées. L’interdiction des maisons closes a été levée en octobre 2000. Depuis, c’est à la commune de déterminer la prostitution sur son territoire. La prostitution de mineurs et d’étrangers sans titre de séjour y est interdite et pénalisée. Tout comme l’exploitation de la prostitution définie par l’absence d’une rémunération juste. Les clients sont invités à dénoncer les cas d’exploitation. Les rapports avec la police seraient facilités par l’absence d’action répressive. Les personnes prostituées doivent payer des cotisations sociales ; les indépendantes sont tenues de se déclarer en tant que telles à la chambre de commerce ; toutes payent des impôts. Les salariés ont droit à une allocation chômage et peuvent bénéficier d’une allocation d’incapacité de travail. Cependant personne ne peut se voir proposer un poste dans le secteur prostitutionnel par les agences publiques. Dans le rapport du Sénat de 2011, le ministère des Affaires étrangères hollandais indiquait qu’il restait encore beaucoup à faire dans la lutte contre la traite des femmes ou la prostitution forcée des mineurs, bien que la situation se soit améliorée après 2000. Par ailleurs, en dehors du secteur légal, une prostitution en dehors des systèmes de licence substituerait. (1) Dans certains pays où la prostitution est règlementée, l’assistance sexuelle s’est faite une place, pour « pallier aux carences sexuelles », auxquelles certaines personnes handicapées peuvent être contraintes. D’après Jean-Michel Carré, auteur de « Travailleu(r)ses du sexe et fières de l’être » (20) : « Il existe des assistantes ou accompagnant(s) sexuel(e)s et des prostitué(e)s spécialisé(e)s depuis plus de vingt-cinq ans au Danemark, dix-sept ans en Allemagne, plus récemment en Suisse allemande et maintenant en Suisse romande… Dans certaines communes du pays [les pays bas], la mutuelle ou la mairie rembourse même les frais engagés pour les services sexuels. » En suisse, il existerait une vingtaine d’assistants sexuels, des hommes pour la moitié ; en Suisse allemande, des prestations homosexuelles sont proposées. Tous sont tenus d’exercer une autre activité en dehors. Ces personnes sont considérées comme prostituées sauf dans le canton de Genève. Plusieurs associations françaises, comme le collectif Sexualité et Handicaps militent pour la création de services similaires sur le territoire français. (1) L’Allemagne, qui a créé les premiers « éros centers », permet, depuis sa loi de 2001 sur la prostitution, une protection sociale, dont l’impact serait mitigé, d’après un rapport de 2007. (1) Les prostitués travailleraient de façon indépendante mais auraient besoin d’un souteneur pour Page | 48 pouvoir s’inscrire à l’éros center. Un examen médical hebdomadaire est obligatoire. Les « éros centers » n’empêcheraient pas la prostitution clandestine de la rue. (12) L’Australie est passée de la prohibition à la réglementation dans trois des sept états, le New South Wales (en 1988), autorisant également la prostitution de rue, le Queensland (en 1992) et Victoria (en 1994) ; dans le reste du pays, la prostitution est légale, les établissements sont interdits, tout comme le racolage. Page | 49 D.La prostitution aujourd’hui en France Selon le rapport du Sénat de mars 2011 (1), l’OCRTEH est le seul organisme public à quantifier la prostitution. Il y aurait entre 15 000 et 20 000 prostitués en France (OCRTEH 2003), dont deux tiers seraient des migrants ; 18 000 à 20 000 en 2010 (JORF 11 mai 2010). Ces chiffres proviennent de recoupages entre les données de la police, mises en cause pour racolage, victimes de la traite des êtres humains ou de proxénétisme, et celles du monde associatif. Les travailleurs sociaux et militants associatifs comme l’Amicale du Nid et le Bus des Femmes ont contesté ces résultats, car ils reflèteraient uniquement la prostitution de rue, qui pourrait ne représenter que 15 % du total selon le Syndicat du travail sexuel (STRASS). En comparaison, dans d’autres pays européens, comme l’Allemagne, où la prostitution est réglementée, on décompte 400 000 personnes prostituées. Selon l’OFTD (8), l’âge moyen d’entrée dans la prostitution en 2004 se situerait vers vingt-trois ans. La prostitution demeure majoritairement féminine, les hommes représenteraient 13 % selon l’OCRTEH. 1. Une réalité à plusieurs visages La prostitution peut représenter la seule activité, source unique de revenu, ou être une pratique ponctuelle, irrégulière. Elle s’exerce de façon indépendante ou par le biais de réseaux, avec ou sans proxénète, exerçant un rôle de « protection » ou de contrainte, directe ou non. a. La prostitution de rue L’OCRTEH évalue la prostitution de rue à partir des données de la police, provenant essentiellement des arrestations pour racolage, soit 1 367 en 2010 sur le territoire français, à noter que la prostitution de rue décrite comme masculine serait majoritairement transgenre. - A Paris A Paris, l’OCRTEH en 2009 comptait 551 personnes prostituées, les recensements ponctuels par la direction de la sécurité de proximité de l’agglomération parisienne de la préfecture de police arrivaient au chiffre de 837 personnes le 1er octobre 2010, dont 165 femmes françaises, ce qui reste bien loin des données associatives. L’association de l’Amicale du Nid Paris, par le biais de son antenne mobile Intermède, avait rencontré 1 876 personnes en 2010, avec une augmentation 249 personnes par rapport à 2009. (7) Les Amis du Bus des Femmes évaluaient à 500 le nombre de prostituées dites « traditionnelles » à Paris. Médecins du Monde en 2009, par l’intermédiaire du Lotus bus, évaluait le nombre de Chinoises, dites les « marcheuses », se prostituant à Paris entre 450 et 550, chiffre bien supérieur au nombre de Chinois recensés par les services de police. (1) Page | 50 Selon le rapport d’activité de l’Amical du Nid Paris de 2010 (7), 34 % des personnes rencontrées étaient des transgenres et 8 % des hommes. La cellule Intermède sillonne, en bus la nuit, et à pied de jour, de nombreux lieux de prostitution parisiens. Dans le quartier de Marcadet-Poissonniers, dans le 18ème arrondissement de Paris, on rencontre surtout des femmes originaires d’Afrique subsaharienne (220) ; à Strasbourg-Saint-Denis, il s’agit de femmes chinoises (205). Le bois de Boulogne est le lieu où l’on recense le plus de prostitués, majoritairement des transgenres (593), principalement originaires d’Amérique latine mais aussi d’Algérie ; des jeunes hommes dont la présence est plus aléatoire, originaire de Roumanie surtout ; ainsi que des femmes d’Amérique latine, de Roumanie et de Bulgarie (120). Sur les boulevards Maréchaux nord, entre les Portes de Saint-Ouen et de la Villette, sont rencontrées des femmes (279), pour la plupart originaires de Roumanie ou Bulgarie, certaines d’Afrique et quelques toxicomanes. A Etoile, l’on retrouve essentiellement des femmes (94), dites « traditionnelles », souvent plus âgées. Ces tendances sont confirmées par les données de la brigade de répression du proxénétisme (1), les personnes dites « traditionnelles », souvent plus âgées, entre 40 et 70 ans, moins nombreuses exerceraient dans les 2 ème, 9ème et 16ème arrondissement de Paris. Selon une étude anthropologique de 2004, on note deux types de prostitutions. (21) Alors qu’en périphérie, les personnes avaient de 27 à 30 ans en moyenne, se rendaient plus souvent à l’hôtel ou dans les voitures, sans vrais clients réguliers et travaillaient depuis quatre ans en moyenne, à Paris intra-muros (rue Saint-Denis, rue de Provence, rue de la Victoire), la prostitution était souvent différente du reste de la capitale. La moyenne d’âge était de quarante ans ; les femmes, souvent indépendantes, possédaient leur studio et étaient impliquées dans la prostitution depuis de nombreuses années (quinze ans en moyenne) avec une clientèle habituelle. Plus souvent avec des enfants, elles avaient un meilleur suivi de santé et déclaraient davantage leur revenu au titre du BNC (8). Les transgenres à Paris se prostituent principalement au Bois de Boulogne, où se concentrent les transsexuelles d’origine latino-américaine et du Maghreb, ainsi que sur les Boulevards Extérieurs, à partir de la Porte de Clichy en direction de la Porte de Montmartre. (9) Les garçons se prostituent depuis les années 80 au niveau de la Porte Dauphine, et aux gares du Nord et de l’Est. Voici les données démographiques des 252 prostitués masculins interrogés en 2002 par l’OFDT, à Paris en majorité (87 %). La prostitution était l’unique source de revenus pour 42 % des garçons et 82 % des transgenres. (9) Page | 51 Graphique 5 : Origine des prostitués de sexe masculin, d'après l'OFDT 2002 (9) Origine des prostitués de sexe masculin, d'après l'OFDT 2002 4% 32% 12% total 3% 11% Maghreb 4% 39% 3% transgenre Asie/Moyen Orient 30% Europe de l'Est 21% France 22,5% 3% 20% garçon 2% - 38% 5% 0% Afrique hors Maghreb 25% Amérique latine 10% 20% 30% 40% 50% En province En province, le nombre de prostitués de rue a été évalué selon l’OCRTEH et les différentes associations en fonction des villes (1): Ville Lyon Bordeaux Nice et Cannes Toulouse Marseille Chiffres de l’OCRTEH 2010 802 252 413 127 301 Chiffres des associations 650 600 (IPPO) 700 (Nice : ALC) 500-600 (Grisélidis) 600 (Autres Regards) Tableau 1 : Données chiffrées des prostitués en province (1) b. La prostitution « indoor » : salons de massage, bars L’OCRTEH recensait 611 établissements présentant un risque de prostitution en 2009, dont 130 à Paris. Les bars à hôtesses, salons de massage et autres clubs à vocation sexuelle, laissent penser que des rapports sexuels sont parfois inclus dans les tarifs affichés. (1) Page | 52 c. La prostitution sur internet Il est très difficile d’avoir des données fiables concernant la prostitution par internet, une annonce peut correspondre à plusieurs personnes, par le biais d’un réseau, alors qu’une seule personne peut déposer plusieurs annonces ; les associations, investies dans le travail de rue peinent à contacter ces personnes. Comme le mentionnait Jean-Marc Auguin, chef du service Intermède en 2008 (Amical du Nid), ces personnes sont souvent plus isolées ; cependant la présence de réseaux gérant les appels dans certains cas n’est pas à exclure. D’après M. Mélitot, sociologue, il y aurait environ 10 000 annonces distinctes ciblant la France, 4 000 viendraient de prostituées indépendantes. L’anonymat et la discrétion, procurés par internet, faciliteraient le recours aux prostitués. Par ailleurs les sites internet, hébergés à l’étranger, bénéficieraient d’un vide juridique. (1) Médecins du Monde-Nantes en 2008 notait, qu’à la différence de la prostitution de rue, il y avait autant de femmes que d’hommes sur internet, les annonces de ces derniers ne cibleraient pas forcément les hommes. AIDES Ile-de-France faisait également le constat qu’il y avait moins de garçons à porte Dauphine, lieu réputé de la prostitution masculine. (22) d. La prostitution estudiantine Un chiffre excessif de 40 000 avait été avancé par le syndicat Sud-Etudiant, avant d’être démenti. En 2008, Eva Clouet, jeune sociologue, publie un mémoire (23) sur ce sujet jusque-là peu étudié. Elle réalise des entretiens avec quatre escort girls, un escort boy et deux clients. Les étudiantes venaient de la classe moyenne ou populaire, toutes avaient fait des petits boulots qui les avaient mises en échec. La motivation rapportée est donc évidement financière, et aussi liée au manque de temps, « La prostitution permet aux étudiantes escortes […] de poursuivre leurs études dans des conditions matérielles favorables - les besoins quotidiens tels que le loyer ou la nourriture sont assurés - tout en leur laissant suffisamment de temps pour travailler leurs cours et espérer réussir leur année universitaire. » Elle les décrit comme ayant un profil sociologique de « prêtes à tout pour réussir ». La prostitution est occasionnelle, deux à trois fois par mois, et toutes prévoient d’arrêter à la fin de leurs études. La prostitution est décrite comme une démarche réfléchie, « ce ne sont pas du tout des premières années paumées ». (24) Une deuxième motivation mise en avant est la libération du carcan familial, de la morale religieuse considérée comme inhibant, et l’expression d’une sexualité jusque-là refoulée. Certaines, décrites comme « désillusionnées de l’amour », avaient des relations d’un soir ; elles auraient ressenti un manque de respect dans une société restant toujours plus normée pour les femmes que les hommes, et auraient trouvé, dans la possibilité de se faire payer, une valorisation. La prostitution est essentiellement sur internet, ainsi personne ne peut les reconnaître, l’anonymat restant essentiel ; et les rencontres dans des Page | 53 hôtels. Avant l’arrivée d’internet la prostitution estudiantine se faisait par petites annonces dans les journaux ou via le minitel. En 2009-2010, l’Amical du Nid Montpellier mène une enquête sur l’université Montpellier III, 13 des 651 étudiants interrogés avaient déjà accepté de pratiquer des relations sexuelles contre de l’argent ou autre, soit 2 %. D’après le service universitaire de médecine préventive de Poitiers, 3 % des 2 622 étudiants avaient déjà été confrontés, eux-mêmes ou leurs proches, à la prostitution. (1) e. La prostitution des mineurs Encore plus difficile à appréhender que la prostitution adulte, la prostitution des mineurs a été recensée à six reprises en 2010 par l’OCRTEH. L’association Hors la rue évalue entre 4 000 et 8 000 le nombre de mineurs en situation de prostitution en France, l’Association contre la prostitution des enfants parle de 10 000 cas, et le phénomène serait en augmentation. (1) 2. La place des migrants dans le monde prostitutionnel Pour les femmes migrantes, sans papiers en règle dans le pays de destination, les options de travail sont fréquemment restreintes, responsables de situation de précarité et d’insécurité (garde d’enfants, atelier clandestin et service domestique). Le « choix » est donc souvent bien limité et la prostitution permet un revenu supérieur aux autres options. Par ailleurs, les migrants représentent souvent une source de revenu pour la famille restée au pays. Certains optent pour la prostitution, d’autres y sont contraints, d’autant plus lorsque de l’argent a été emprunté à un passeur, pour venir dans le pays de destination. (25) La « dette de passage » s’échelonnerait de 2 000 à 50 000 euros, en fonction de la difficulté à passer les frontières, et concernerait 80 % des migrants de toute origine. (4) a. Les flux migratoires au cours du temps La prostitution étrangère a été fortement influencée par les différentes vagues migratoires. Jusque dans les années 1990, arrivent majoritairement des femmes du Maghreb et d’Afrique subsaharienne francophone ; puis au début des années 90, les Algériens fuyant les troubles politiques, s’installent. Avec la chute du mur de Berlin et les difficultés économiques des pays de l’ex bloc soviétique, des personnes originaires de Moldavie, Albanie et Russie migrent vers la France ; puis les Roumains, Bulgares et Roms, à partir des années 2000. Les femmes issues des pays d’Afrique anglophones, Nigéria, Ghana, Libéria et Sierra Leone, s’installent à cette même époque. Les femmes du Nord de la Chine arrivent plus tardivement, bien qu’une communauté du nord du pays eût été implantée depuis plus longtemps. Les personnes d’Amérique latine arrivent régulièrement depuis les années 70. (4) Page | 54 b. Le problème des données En France les données varient en fonction des sources. D’après le rapport du Sénat de mars 2011 (1), il y aurait 80 % de personnes étrangères, alors qu’elles n’auraient été que 20 % dans les années 90. Le taux provient des données de l’OCRTEH, miroir des mises en cause pour racolage et ne reflétant donc qu’une partie de la prostitution, de rue essentiellement. On peut aussi objecter que la répression du racolage ne s’effectue peut-être pas de manière égale pour les français et les étrangers, qui seraient davantage arrêtés par la police. Certaines associations, comme Grisélidis à Montpellier ou l’IPPO à Bordeaux confirment les chiffres de l’OCRTEH. Le taux d’inculpation des proxénètes étrangers est un autre élément allant dans ce sens, 19 % dans les années 1980 pour atteindre 64 % en 2010. Les personnes étrangères viendraient essentiellement de Roumanie, Bulgarie, Nigéria et Chine. Graphique 6 : Prostitution étrangère à Paris, d’après les mises en cause pour racolage (OCRTEH 2009) Prostitution étrangère à Paris (OCRTEH 2009) d'après les mises en cause pour racolage 11% 23% Europe de l'Ouest Asie 21% Amérique latine Afrique 28% 17% Europe de l'Est Selon l’OCRTEH, les hommes seraient essentiellement originaires d’Amérique centrale et du sud (70 %), 12,5 % viendraient du Maghreb. Les données des femmes sont représentées dans le graphique ci-après. Graphique 7 : Les femmes prostituées étrangères en France en 2010 (OCRTEH) Les femmes prostituées étrangères en France en 2010 (OCRTEH) 12,5% 3,5% Europe de l'Est 40% Afrique Asie 38% Amérique latine Page | 55 Les Asiatiques seraient Chinoises à 98 %. Dans les villes de Province, les femmes d’Europe de l’Est représenteraient la majorité de la prostitution étrangère, plus de 80 % selon l’OCRTEH 2009. Alors qu’à Paris, les Africaines seraient les plus représentées, toujours d’après les données de mise en cause pour racolage. De par son caractère illégal, il est très difficile de chiffrer l’impact de la migration clandestine dans le monde prostitutionnel et les données varient en fonction des sources. Par exemple, selon un rapport de 2002 de l’UNICEF, l’UNOHCHR, l’OSCE et l’ODIHR, 100 000 femmes albanaises, entre 15 et 35 ans, auraient été victimes de la traite vers l’Europe de l’Ouest ou d’autres pays des Balkans entre 1994 et 2004, alors que le gouvernement albanais estime leur nombre à 5200. Ci-dessous sont présentées les données comparées, discordantes, de 2003 de l’OCRTEH, avec le pourcentage des migrants en fonction de leur origine, et celles d’une étude européenne de 2004 avec les données de Lyon et Toulouse, où ont été recensées 900 personnes étrangères par les associations de terrain (Grisélidis pour Toulouse et Cabiria pour Lyon). (25) Afrique Europe de l’Est Amérique latine OCRTEH 2003 27,5 % 33 % 5% Etude 2004 (Lyon, Toulouse) 60 % 42 % 20 % Tableau 2 : Origine des migrants (25) c. L’exemple des Chinoises à Paris (2) Le Lotus Bus travaillant essentiellement auprès des Chinoises parisiennes a interrogé 93 femmes entre 2007 et 2008 (2), la majorité venant du Nord-Est de la Chine (54 % du Dongbei), région connue pour l’extraction de ressources primaires et la production industrielle. Devant la concurrence, les compagnies ont été privatisées et le chômage s’est répandu. Ces femmes ont donc pour la plupart récemment émigré, sans pouvoir bénéficier des réseaux de solidarité des personnes originaires d’une même région, car inexistants. L’immigration est essentiellement économique, en effet ces femmes, souvent mères de famille, quittent leur pays afin de pouvoir continuer à payer les études de leur enfant ou un mariage à venir. Elles se sont endettées pour payer le voyage, souvent légal avec un visa de tourisme ou d’affaire, entre 7 000 et 15 000 euros. A leur arrivée, sans réseau de soutien, elles travaillent d’abord dans la confection ou la garde d’enfants, pour d’autres Chinois de régions différentes. Très souvent discriminées et exploitées, ne parlant pas français et sans droit au travail, certaines finissent par se tourner vers la prostitution, afin de rembourser la dette du voyage. Page | 56 La moyenne d’âge est de 42 ans, entre 27 et 56 ans. La plupart sont en France depuis moins de trois ans, un tiers depuis moins d’un an. La majorité vit seule (80 %), 13 % sont célibataires et 44 % divorcées, la majorité de celles se déclarant en couple ont leur compagnon au pays. d. Les réseaux internationaux (1) La traite des êtres humains serait étroitement liée à l’apparition de réseaux criminels, émergeant dans des contextes politiques instables, ou lorsque les écarts de richesse et le désir migratoire sont importants. Les réseaux se distingueraient du « proxénétisme simple » par le nombre de personnes impliquées et l’organisation de la structure, gérant autant le recrutement et l’embrigadement, que le transfert des personnes vers l’Europe de l’Ouest, et la collecte financière. Depuis les années 2000, les femmes victimes de proxénétisme sont essentiellement étrangères, 74 % en 2010. La contraction d’une dette pour l’émigration clandestine est en-soi une pression à la prostitution. L’argent emprunté doit parfois être remboursé par la famille, et le migrant s’en charge, par l’argent de la prostitution, afin d’éviter les représailles sur les siens restés au pays. La prostitution permet de rembourser sa dette financière plus rapidement que les autres activités illégales. Les réseaux sont très organisés pour toute la logistique du passage, comme l’obtention de faux papiers ; l’arrivée peut se faire par avion, voie terrestre ou maritime, avec parfois une halte en Espagne. Dans certains cas, la dette peut être rachetée par un proxénète, et le réseau ne se soucie plus des personnes qu’il a fait venir. Les Nigérianes sont souvent recrutées par d’anciennes prostituées en visite au pays, les « mamas », des cérémonies visant à tisser un lien peuvent être réalisées avant le départ afin d’endoctriner les jeunes femmes. Dans certaines situations, il a été décrit que les familles des jeunes femmes organisaient elles-mêmes leur départ afin d’obtenir une aide financière, comptant sur la « pitié filiale ». Certaines deviennent ensuite « mamas » à leur tour. Les réseaux d’Europe de l’Est semblent répondre à d’autres méthodes. La violence physique, les viols collectifs et autres mauvais traitements, peuvent être employés comme « conditionnement » pour les femmes refusant le chemin qu’on leur impose. Elles sont souvent vendues puis transférées via la Turquie ou les Balkans, en Europe de l’Ouest, où les conditions de vie sont moins dures que dans ces camps de conditionnement. Des menaces peuvent être exercées à l’encontre des familles de ces femmes restées au pays, ou concerner le dévoilement de leur activité à leurs proches, afin de maintenir une pression constante. Certaines femmes racontent comment elles sont parfois l’objet de manipulation de petits-amis pour arriver en Europe de l’Ouest. Les Chinoises du nord du pays semblaient faire exception, ne dépendant pas de réseaux mafieux, mais la situation changerait. Selon le Lotus Bus, les Chinoises exerceraient de plus en Page | 57 plus dans les appartements ou salons de massage. Elles n’arrivent pas par des réseaux de traite des êtres humains mais un proxénétisme organisé se développerait une fois sur le sol français. Les stratégies mises en place sont donc multiples : attraction, isolement, rapt, violence, conditionnement, maintien pour remboursement des dettes, pressions et liens avec la famille. Les risques encourus par les personnes, suite à la révélation du réseau, ne permettent pas d’avoir une vision claire et chiffrée de la problématique, ces dernières étant souvent terrorisées de parler de leur situation. Le Bus des Femmes a accueilli 108 nouvelles personnes en 2010 victimes de la traite. (3) Plus de 15 % des personnes accueillies par l’Amicale du Nid Paris en 2010, d’après leur rapport d’activité (7) basé sur 508 personnes, viendraient de réseaux, essentiellement des femmes, souvent mineures à leur arrivée en France. Nombreuses sont celles qui ont connu la prostitution dans plusieurs pays d’Europe. Graphique 6 : Proportion des femmes venant de réseaux selon les données de l'ADN Paris 2010 (7) Proportion des femmes venant de réseaux selon les données de l'ADN Paris 2010 9% 4% 13% Nigériannes Roumaines Bulgares 75% Albanaises Page | 58 E. Quelques données démographiques à l’étranger Le pourcentage de femmes impliquées dans la prostitution en fonction des différentes régions du monde a été évalué. Cela concernerait 0,6 % des femmes d’Europe de l’Est et d’Europe Centrale (0,1 % au Turkménistan ; 0,4 % en République Tchèque à 1,5 % en Azerbaïdjan ou en Slovénie) ; et 0,4 % des femmes d’Europe de l’Ouest (de 0,1 % en Suède à 1,4 % en Allemagne). (26) A Londres, 76 % des femmes prostituées seraient étrangères, pour la moitié d’entre elles venant d’Europe de l’Est. Dans une étude comparant 268 femmes prostituées « indoor » britanniques et d’Europe de l’Est à Londres en 2009, Platt et al. (27) retrouvaient 61 % de femmes d’Europe de l’Est, principalement originaires de Roumanie (30 %), Lituanie (19 %), Pologne (17 %) et Albanie (7 %). Elles étaient en Grande-Bretagne depuis trois ans en moyenne et étaient plus jeunes que les Britanniques (25 ans versus 33 ans ; p < 0,001). Seules les Britanniques mentionnaient la drogue comme raison de se prostituer (10 %). Les femmes d’Europe de l’Est déclaraient financer des études ou économiser, elles avouaient davantage se prostituer pour quelqu’un (6,9 % versus 2,9 % pour les Britanniques ; p < 0,01). Dans l’étude de Jeal et al. (28), réalisée à Bristol en 2004 auprès de prostituées de rue, toxicomanes par voie injectable pour 58 %, et sans domicile pour deux tiers, la moitié avait commencé la prostitution pour subvenir à des addictions et 20 % avaient été incitées par leur partenaire. La moitié des femmes ayant un compagnon considérait être incitée à se prostituer par ce dernier, par le biais de manipulation ou de violence. Deux tiers avaient des enfants et seulement un enfant sur cinq vivait avec sa mère. Dans une étude anglaise de suivi de 70 prostituées à 15 ans, réalisée par Ward et al. (29), ces femmes ont expliqué leur entrée dans la prostitution : 55 % avaient débuté par l’intermédiaire d’une amie déjà dans la prostitution ; 21 % en contactant directement une agence d’escorte ou un sauna ; 17 % par l’intermédiaire d’un homme ; 7 % déclaraient avoir été forcées. Trente pour cent de ces femmes étaient entrées directement dans la prostitution en sortant de l’école (avant l’âge de 16 ans pour 33 %) ; 59 % étaient toujours dans la prostitution, et ce depuis en moyenne 14 ans (4,5-35) ; la moitié était propriétaire de leur maison. Sethi et al. (30) ont montré que la proportion d’hommes prostitués britanniques, nés en Grande Bretagne, a diminué de 44,3 % à 30,7 % entre 1994 et 2003, voyant l’émergence d’hommes d’Amérique Latine (9 % à 33 %) et d’Europe de l’Est (0,3 % à 8 %), la moitié de ces derniers se considérait homosexuels. Le nombre d’hommes prostitués s’identifiant comme homosexuels a diminué de 81,7 % à 71,6 % ; la grande majorité se prostituait exclusivement pour les hommes (96 %). Page | 59 Groves et al. (31) ont interrogé, à Victoria, en Australie, 97 femmes se prostituant dans 38 des 92 établissements légaux en 2006. Cinquante et un pour cent avaient entre 23 et 35 ans, 21 % étaient nés en Australie, 54 % étaient célibataires, 53 % avaient des enfants, 49 % étaient en location, 26 % avaient terminé le cycle secondaire, 12% étudiaient au moment de l’étude et 42 % se prostituaient depuis plus de cinq ans. L’argument financier était la première raison d’entrer dans la prostitution pour 56 % d’entre elles afin de payer leurs études, faire vivre leur famille ou rembourser des dettes ; et représentait la plus grande barrière pour quitter ce milieu pour 61 %. Certaines expliquaient leur choix par la flexibilité et la paye, d’autres l’attirance vers le « glamour » de l’industrie du sexe et le plaisir des relations avec les clients. La majorité craignait d’attraper des IST (55 %), 46 % étaient gênées de la vision de la communauté sur l’industrie du sexe, 37 % attachaient de l’importance à l’anonymat avec la peur de blesser leur famille ou d’être rejetées par elle et 38 % redoutaient l’insécurité. Plus de la moitié (55 %) souhaitait quitter l’industrie du sexe, 73 % pointaient comme obstacles des barrières financières (61 %) ou le manque d’aptitude pour faire autre chose (21 %). Page | 60 III Problématiques de santé A.Données médicales : revue de la littérature 1. Infections sexuellement transmissibles (IST) - En France D’après les rapports de l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) de 2004 sur les addictions dans le monde prostitutionnel (8,9), les garçons prostitués connaissaient moins leur statut sérologique que les femmes et les transgenres. Trois pour cent des femmes prostituées se savaient atteintes de l’hépatite C et 1 % de l’hépatite B. Graphique 7 : Connaissance du statut des hépatites, d'après l'OFDT 2004 (8,9) Connaissance du statut des hépatites, d'après l'OFDT 2004 100% 80% 60% 78% 60% 81% 76% 76% 59% Garçons 40% Transgenres 20% Femmes 0% connaissance du statut sérologique pour le connaissance du statut sérologique pour le VHB VHC D’après la thèse du Dr Gouffier (32), réalisée en Guyane en 2010 auprès de douze médecins de ville ayant des prostitués dans leur patientelle, les IST représentaient 67 % des motifs de consultations, par ailleurs les trois quarts pensaient que les personnes prostituées consultaient dans d’autres structures pour les problèmes concernant les IST. Le Dr Pommier a étudié en 2011, pour son travail de thèse (33), une cohorte de 100 patients transgenres, séropositifs pour le VIH, suivis à l’hôpital Bichat, dont 95 % avaient été en situation de prostitution, 66 % l’étaient toujours au moment de l’étude. La majorité était originaire d’Amérique latine (96 %). La majorité avait déjà eu une IST (81 %). Les taux d’hépatite B, C et de Page | 61 syphilis ont été comparés avec un échantillon témoin de 400 personnes séropositives pour le VIH. Transgenres (n = 100) dont 95 % de prostitués 10 % 3% 51 % Hépatite B Hépatite C Syphilis Témoins (n = 400) p 10 % 4% 18 % 1 0,8 < 0,0001 Tableau 3 : Taux d’hépatite B et C chez les transgenres prostitués VIH et des témoins VIH, d’après Pommier (33) L’Amicale du Nid Paris a réalisé en 2010 une enquête interne (7) afin d’évaluer sur le plan médical les personnes accompagnées par l’association, 508 personnes suivies par le pôle action sociale et 46 par le pôle actions extérieures (301 femmes, 108 hommes et 99 transgenres). La majorité avait entre 18 et 29 ans (43 %). Trois pour cent avaient l’hépatite C. Le Lotus Bus (2) a réalisé une campagne de dépistage en décembre 2008 sur 46 femmes prostituées chinoises à Paris, aucune hépatite C n’avait été retrouvée, trois femmes étaient porteuses de l’hépatite B, un cas de syphilis et de chlamydiae ont été découverts. Un tiers des 93 femmes interrogées disait avoir déjà eu une IST. Les deux tiers avaient déjà réalisé un test de dépistage de l’hépatite C et 72,5 % un test de l’hépatite B. Un tiers avait réalisé ce test de dépistage des hépatites en Chine, datant de moins d’un an pour la moitié. - A l’étranger Cwikel et al. (34), dans une méta-analyse des études publiées de 1995 à 2006 à travers le monde, rapportaient des prévalences d’IST chez les femmes prostituées très hétérogènes de 0,5-41,3 % pour Neisseria gonorrhea ; 0,61-46,2 % pour Chlamydiae trachomatis ; 1,5-60,5 % pour la syphilis et 0,11-51 % pour Trichomonas vaginalis. Au Royaume-Uni de nombreux centres de santé destinés aux prostitués ont été développés à partir des années 1980. Sethi et al. (30) ont étudié la prévalence du gonocoque, chlamydiae et syphilis, de 1994 à 2003, chez des hommes prostitués consultant dans une clinique spécialisée londonienne ; 823 ont été inclus au départ, 628 hommes ont été suivis pour 1 379 patientannées (PA). Gonococcie Chlamydiae Syphilis Entre 1994 et 1996 6,7 % 7% 21 % Entre 2000 et 2003 12,9 % 7% 21 % Tableau 4 : Prévalence des IST, d’après Sethi et al. (30) Page | 62 Ward et al. (29) se sont focalisés sur le devenir de 130 femmes prostituées à Londres, à quinze ans d’une première consultation (réalisée entre 1986 et 1993), 59 % étaient toujours dans l’industrie du sexe. Le risque cumulé d’IST était de 93 % (110/118) ; un antécédent de gonococcie était associé à une maladie inflammatoire pelvienne (RR 2,28 ; IC 95 % 1,12-4,66), et à des problèmes d’infertilité (RR 10,9 ; IC 95 % 1,5-77,3). Treize pour cent étaient atteints de l’hépatite C ; 8 % de l’hépatite B, aucun test pour le VIH n’était positif. Cent vingt femmes prostituées de rue ont été incluses dans une étude observationnelle anglaise, menée sur six mois par Creighton et al (35) en 2006 dans un quartier de Londres, ayant connu un pic épidémique de syphilis en 2004 chez les prostituées. Une équipe médicale se rendait à la rencontre des prostituées deux fois par semaine, 40 se sont rendues à la consultation spécialisée proposée, et 25 à la clinique génito-urinaire ; chez ces dernières un dépistage des IST était proposé, 72 % d’entre elles étaient nées en Grande Bretagne et 96 % consommaient du crack-cocaïne, 6/25 étaient positives pour Chlamydia trachomatis, 12/25 pour la syphilis, 6/23 avaient du Trichomonas et 2/23 une gonococcie. Deux cas de gale ont été identifiés et une salpingite. Six étaient connues séropositives pour le VIH. Huit étaient immunisées contre l’hépatite B, toutes avaient débuté un schéma vaccinal qui n’avait pas été mené à terme. Dix-huit pour cent des femmes interrogées par Platt et al. (27) n’avaient pas réalisé de test pour les IST dans les six mois précédents. Dix pour cent avaient une IST : 2,2 % de syphilis ; 43 % de Chlamydiae trachomatis et 2,2 % de gonococcies (toutes chez les migrantes de l’Europe de l’Est). Dans une étude de 2004 réalisée à Bristol sur 71 femmes prostituées de rue, sans domicile pour deux tiers d’entre elles, Jeal et al. (36) notaient que seulement 46 % (33/71) avaient été testées pour les IST durant l’année passée, dans des centres IST pour la moitié d’entre elles ; 18 % n’avaient jamais été testées. Deux tiers avaient déjà été traitées pour une IST (28). Seulement 24 % étaient vaccinées contre l’hépatite B, malgré les recommandations nationales. En Belgique, à Ghent, Chlamydiae trachomatis a été recherché chez 950 femmes prostituées (60 % de Belgique, 21 % d’Europe de l’Ouest, 12 % d’Afrique, 3 % d’Europe de l’Est) par PCR sur premier jet urinaire, entre 1998 et 2003. La prévalence au début de l’étude était de 7,4 % ; 15% chez les moins de 20 ans, alors que la prévalence dans la population générale belge était de 6,6 % chez les femmes de 18 à 22 ans. L’incidence durant les six ans de suivi était de 7,3/100 PA (IC 95 % 5,9-8,7) et est restée stable pendant l’étude. (37) Une étude allemande multicentrique, menée sur un an en 2010 par Nielson et al. (38), retrouvait un taux d’IST de 7 % chez 6 675 femmes prostituées testées dans des centres communautaires (âge moyen 30 ans, 72 % nées en dehors de l’Allemagne) ; le graphique cidessous donne les chiffres en détail. Page | 63 Graphique 8 : IST d'après Nielson et al. IST d'après Nielson et al. Syhilis 1% Gonococcies 3% Trichomonas 3% Chlamydiae trachomatis 7% vaginoses bactériennes 32% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Les facteurs associés aux IST étaient une mauvaise connaissance de la langue allemande (OR 36 ; IC 95 % 2,5-5,0) ; le fait de rencontrer ses clients dans la rue (OR 3,5 ; IC 95 % 2,3-5,3) et un nombre important de clients par semaine. La prévalence diminuait avec l’âge, le fait de rencontrer ses clients sur internet (OR 0,5 ; IC 95 % 0,3-0,7) et d’avoir une assurance de santé (OR 0,4 ; IC 95 % 0,3-0,5). Dos Ramos Farías et al. (39) ont évalué, dans une étude multicentrique entre 2006 et 2009, la proportion d’IST en Argentine chez 387 prostitués, de sexe masculin de naissance (273 transgenres, travestis, transsexuels et 114 hommes se présentant en homme). La majorité était née en Argentine (81 %). Les transgenres étaient significativement plus infectés que les hommes par l’hépatite B et la syphilis, et leur risque d’avoir plus d’une IST était supérieur. Hépatite B Ag HbS + Hépatite C Syphilis Papillomavirus Chlamydiae trachomatis VIH Co-infections (> 1 IST) Transgenres 40,2 % 1,9 % 4,5 % 50,4 % 97,4 % 5% 34,1 % 42,5 % Hommes 22 % 1,2 % 6,1 % 20,4 % 11,4 % 19,5 % p < 0,05 Non significatif < 0,001 < 0,001 < 0,001 Tableau 5 : Taux d’IST chez les hommes et transgenres, d’après Dos Ramos Farías et al. (39) Le dépistage d’HPV par frottis anal n’avait pu être réalisé que dans l’un des centres, chez 119 transgenres. La prévalence était très importante, il s’agissait d’HPV à haut risque pour 82,5 % des échantillons testés. Une étude californienne réalisée par Cohan et al. (40), entre 1999 et 2004 dans une clinique gratuite spécialisée pour les prostitués à San Francisco, a proposé systématiquement un test de Page | 64 dépistage des IST à chaque consultation à 783 prostitués (53,6 % de femmes ; 23,9 % d’hommes et 16,1 % de transgenres), d’une moyenne d’âge de 33 ans (17-76 ans). Sérologie HSV-2 positive Prélèvement gonocoque positif Prélèvement chlamydiae positif Sérologie syphilis positive 58 % 12,4 % 6 % pharyngé 4,2 % rectal 1,9 % urinaire 6,8 % 0,6 % pharyngé 5,2 % rectal 1,9 % urinaire 1,8 % Tableau 6 : Taux d’IST, d’après Cohan et al. (40) En analyse multivariée, les facteurs associés à la découverte d’une IST étaient d’être AfroAméricain (OR 3,3 ; IC 95 % 1,3-8,3) ; de sexe masculin (OR 1,9 ; IC 95 % 1,0-3,6) et d’avoir subi des violences pendant l’activité prostitutionnelle (OR 1,9 ; IC 95 % 1,1-3,3). Quarante pour cent relataient un antécédent d’IST. Poon et al. (41), dans une méta-analyse des études réalisées entre 1996 et 2010 en Chine, auprès des femmes prostituées, retrouvaient une prévalence de 25,7 % pour la syphilis (3,958,6 %) ; 16,4 % pour le gonocoque (2,0-85,4 %) et 12,5 % pour Trichomonas (7,1-43,2 %). Lee et al. (23) retrouvaient, dans une étude de 2009 à Hong Kong auprès de 986 femmes prostituées de rue, d’hôtels ou de clubs, 7,8 % d’antécédents d’IST déclarés dans les 6 mois. Un tiers mentionnait, durant cette même période, des pertes vaginales anormales ou des ulcérations vulvaires. Le VIH : - En France Comme le soulignent le rapport du CNS de 2010 (4) et le rapport du Sénat de mars 2011 (1), il n’y a pas de données récentes concernant le VIH chez les prostitués en France, en dehors d’enquêtes de terrain des associations. En 1985, Frenky-Faudeux et al. avaient réalisé la première étude parisienne (5) auprès de 56 femmes prostituées de la rue Saint-Denis, âgées de 18 à 60 ans ; aucune ne se déclarait toxicomane. Aucune de ces femmes n’avait un test positif. En 1988, 58 femmes de la rue SaintDenis ont été de nouveau testées (5), aucune n’était toxicomane et aucune n’était infectée par Page | 65 le VIH. En Martinique, 64 femmes prostituées avaient réalisé un test dans un dispensaire antivénérien entre 1985 et 1989, 41 % avaient été découvertes séropositives. (5) A Toulouse, à la même époque, 5 % des 97 femmes testées étaient séropositives, et 25 % des 16 hommes (dont travestis et transsexuels) (5). Entre 1986 et 1988, Aim et al. (5) ont testé pour le VIH 284 prostituées parisiennes (75 % de Françaises), 2,8 % avaient un test positif. Parmi ces 8 femmes séropositives, 4 étaient toxicomanes et 3 avaient un partenaire toxicomane. De plus, 25 travestis prostitués avaient été testés, 32 % étaient séropositifs. De Vicenzi et al. (6) ont réalisé une étude entre 1990 et 1992 auprès de 141 femmes prostituées à Paris : 90 au niveau de la rue Saint-Denis et 38 en périphérie de Paris. Ces dernières étaient plus jeunes, consommaient davantage de drogues injectables, et étaient plus souvent infectées par le VIH. Graphique 9 : Caractéristiques des femmes prostituées parisiennes, d'après De Vincenzi et al. (6) Caractéristiques des femmes prostituées parisiennes, d'après De Vincenzi et al. 76,5% Utilisation de drogues IV 10% 40% Déjà testées pour le VIH Femmes de la périphérie 71% Femmes de St-Denis 27% Sérologie VIH + 4,4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Seize des 18 personnes découvertes séropositives pour le VIH durant l’étude s’étaient déjà injectées de la drogue ; ce qui conduit à une prévalence du VIH chez les toxicomanes de 33,3 % ; versus 2,1 % chez les autres. L’évaluation du risque de transmission du VIH chez les 40 personnes admettant utiliser des drogues injectables régulièrement est représentée dans le graphique ci-après : Page | 66 Graphique 10 : Conduites à risque de transmission virale liées à l'injection de drogues, d’après De Vicenzi et al. (6) Conduites à risque de transmission virale liées à l'injection de drogues, d'après De Vicenzi et al. 12% Jamais d'échange de seringues 17% 61% Nettoyage systématique des seringues échangées Injection à risques Plus des deux tiers de ces femmes toxicomanes avaient eu un partenaire toxicomane également, avec lequel elles ne s’étaient pas protégées. D’après les rapports de l’OFDT de 2004 (8,9), 10 % des 169 femmes interrogées ne connaissaient pas leur statut sérologique pour le VIH, ce taux atteignait 19 % pour les Maghrébines. Deux pour cent se savaient contaminées. Le test datait de moins de trois mois pour 41 % d’entre elles et de plus d’un an pour 15 %. Parmi les prostitués de sexe masculin, aucun transgenre n’ignorait son statut, mais seulement 82 % pour cent des garçons le connaissaient. Trois pour cent se savaient contaminés par le VIH : 5 % chez les transgenres et 1 % chez les garçons. Selon les données de l’enquête du Lotus Bus de 2009 (2), 44 % des 93 femmes chinoises parisiennes interrogées n’avaient jamais réalisé de test de dépistage du VIH. Parmi les 64 femmes ayant déjà eu une rupture de préservatif, 40 % n’avaient jamais fait de test. Sur les 50 femmes ayant réalisé une sérologie, deux tiers l’avaient faite plus d’un an auparavant, la plupart du temps, via les associations, les CDAG ou l’hôpital ; le délai de contact avec le bus et la réalisation d’un test étaient associés. En 2009, une campagne de dépistage était réalisée et ne retrouvait aucun cas sur les 46 femmes testées. Elles n’étaient globalement pas informées des traitements post-exposition, et n’avaient pas pour réflexe d’aller aux urgences. D’après la thèse du Dr Gouffier (32) réalisée en Guyane en 2010 auprès de douze médecins de ville ayant des prostitués dans leur patientelle, la demande de prescription de sérologie VIH représentait 67 % des consultations, les conseils après un rapport à risque, 8 %. Dans l’étude interne de l’Amicale du Nid Paris de 2010 (7), 10 % (51/508) des personnes interrogées étaient séropositives pour le VIH (51 % de transgenres ; 32 % d’hommes). Les entretiens faisaient ressortir une méconnaissance des risques d’exposition et du traitement post-exposition. Chez les transgenres VIH suivis à Bichat (n = 100), 95 % ayant connu la prostitution, JD. Pommier (33) ne mettait pas en évidence de différence significative avec le groupe contrôle VIH Page | 67 (n = 400) quant au stade du VIH, au nombre d’années d’évolution de la maladie, à la charge virale avant et sous traitement, l’échec virologique, la durée de traitement, le nadir des CD4 ou le contrôle immunologique. Par contre les patients transgenres étaient davantage sous antirétroviraux (92 % versus 77 % ; p = 0,02). Le CNS, dans son rapport de 2010 (4), reconnaissait que les femmes étrangères avaient souvent une méconnaissance ou de fausses croyances concernant les IST dont le VIH, comme la pratique d’une douche vaginale après la rupture d’un préservatif, dans le but de « nettoyer des maladies », pouvant fragiliser encore davantage la muqueuse. On peut imaginer, que la prévalence du VIH chez les personnes prostituées étrangères soit au moins équivalente à celle retrouvée dans leur pays d’origine. - A l’étranger Dans les pays de forte endémie, la séroprévalence peut atteindre plus de 5 % parmi les prostitués. D’après une méta-analyse européenne de 2006 de l’InVS, reprenant les études de 2000 à 2005 (26), la séroprévalence du VIH parmi les femmes prostituées non consommatrices de drogues injectables, était évaluée à moins de 1 %. Les hommes prostitués et les transgenres en Europe de l’Ouest avaient un taux de plus de 10 % et les personnes consommatrices de drogues injectables étaient encore plus contaminées, spécialement en Europe de l’Est, jusqu’à 40 % pour certains pays. La séroprévalence pour le VIH-1 des femmes prostituées en Amérique du Sud était de 1,2 % dans une étude conduite de 1999 à 2002 sur neuf pays, incluant 13 600 femmes prostituées. (42) Les taux les plus importants étant de 4,5 % en Argentine et 2,6 % au Paraguay. Aucun cas n’avait été détecté au Venezuela et au Chili. Les facteurs prédictifs de VIH étaient d’avoir un antécédent d’IST (AOR 3,8-8,3), de se prostituer depuis plus de dix ans (AOR 2,2-24,8), ainsi que pour les pays du Sud, d’avoir des clients étrangers (AOR 6,9), être consommateur de drogues illégales (AOR 3,2) et de cannabis (AOR 8,2). Dans l’étude californienne de Cohan et al. (40), 91,2 % des prostitués avaient réalisé un test VIH dans le passé, 8,7 % étant positifs, avec une prévalence plus importante pour les transgenres et les hommes. Dans l’étude de cohorte anglaise de Sethi et al. (30), 9,3 % des hommes prostitués étaient atteints du VIH en début de suivi, avec comme facteurs associés de façon significative, un recrutement précoce, l’âge (14,4 % > 30 ans versus 6,7 % des 20-24 ans), se définir comme homo ou bisexuel et s’être déjà injecté de la drogue. En analyse multivariée, s’ajoutaient les rapports non protégés en dehors de la prostitution. Durant les dix ans de suivi, il y a eu 49 découvertes de VIH, avec une incidence de 3,7/100 PA. La prévalence du VIH dans la population homo et bisexuelle en Grande Bretagne était de 7 % en 2002. Page | 68 Dans l’étude de Platt et al. (27), 78,3 % des femmes prostituées n’avaient pas réalisé de test VIH dans l’année et 1,1 % révélait un test positif. Belza et al. (43) rapportaient, dans une étude multicentrique réalisée entre 2000 et 2002 dans les centres de dépistage espagnols, une prévalence de 12,2 % chez les hommes prostitués, atteignant 16,9% chez les testés pour la première fois. Cinq pour cent des personnes testées étaient des hommes prostitués ; parmi eux, 67 % étaient des migrants, originaires d’Amérique latine pour 91,4 % ; 96 % avaient des rapports avec des hommes, 18 % étaient transsexuels ou travestis et 3,3 % s’injectaient de la drogue. Il y a eu 147 découvertes de VIH chez les prostitués, dont 34,6 % chez des hommes. Les hommes prostitués se faisaient moins dépister et représentaient un tiers des contaminations chez les prostitués. La prévalence du VIH chez les femmes prostituées était de 0,8 % et celle chez les homosexuels de 5,1 %. Dans l‘étude allemande de Nielsen réalisée en 2010 sur 2 675 femmes prostituées (38), la prévalence du VIH était de 0,2 %. Silverman et al. (18) ont discuté de la difficulté des moyens de prévention du VIH chez les prostituées mineures, qui représenteraient 20 à 40 % des prostituées en fonction des pays. D’après leur méta-analyse, elles auraient deux à quatre fois plus de risque de contracter le VIH, de par une utilisation moins fréquente du préservatif et un nombre de clients supérieur. La violence était associée à une moins bonne adhérence aux traitements antirétroviraux. L’obligation de déclarer aux autorités la présence de mineurs en situation de prostitution, partant du principe qu’ils font partis d’un réseau, diminue la coopération et la confiance de ces adolescents. De plus le combat pour la prévention du VIH et des IST auprès des mineurs en situation de prostitution est bien souvent mal perçu par les organisations de défense des droits de l’enfant, pour lesquels cela s’assimilerait à tolérer leur condition. La méta-analyse de Poon et al. (41) retrouvait en Chine une prévalence du VIH chez les femmes prostituées de 0,6 % (0-10,3 %), avec une prévalence plus importante dans les états du Yunnan et du Guangxi et chez les consommatrices de drogues injectables (12-49 %). L’utilisation du préservatif : - En France Avec la découverte du VIH, on a commencé à s’intéresser à l’utilisation du préservatif chez les prostituées. A Paris les habitudes de protection des femmes de la rue Saint-Denis ont été évaluées à plusieurs reprises. (5) En 1985, sur 56 femmes interrogées, 27 % utilisaient un préservatif systématiquement. En 1988, dans la même zone géographique, ce taux montait à 74 % ; 19 % en utilisaient moins régulièrement. Aucune n’avait souhaité répondre quant à l’utilisation de préservatif dans la sphère privée. Page | 69 Dans l’étude de De Vincenzi et al. (6), réalisée à Paris en 1992, 5 % (7/141) des femmes admettaient ne pas utiliser systématiquement un préservatif pour les rapports vaginaux, le taux atteignait les 16 % lorsqu’il s’agissait de rapports bucco-génitaux. Parmi les 76 femmes déclarant des relations sexuelles avec un partenaire privé dans les 12 derniers mois, seules 10,5 % utilisaient régulièrement des préservatifs. Les femmes ont été interrogées sur la fréquence des ruptures de préservatifs durant les 6 derniers mois (cf tableau ci-après) ; considérant la fréquence des rapports, une rupture en 6 mois permettait d’obtenir un taux de rupture de 0,2 %. Presque deux-tiers des femmes rue St-Denis (60 %) utilisaient des lubrifiants avec les préservatifs, versus 22 % pour celles en périphérie. Graphique 11 : Rupture des préservatifs durant les 6 derniers mois, d'après De Vincenzi et al. (6) Rupture des préservatifs durant les 6 derniers mois, d'après De Vincenzi et al. plusieurs ruptures 35% 1 rupture 27% aucune rupture 35% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Les clients demanderaient de plus en plus souvent des relations non protégées depuis 2000, entre 10 et 50 % des clients ; certains auraient tenté d’enlever le préservatif au cours du rapport sexuel. (4) Douze à 33 % des prostitués seraient prêts à accepter une relation sans préservatif en contrepartie d’une majoration tarifaire ; avec des propositions explicites sur internet. Ceci s’explique par la dépendance financière des personnes, le regain de concurrence, les habitudes prises avec certains clients réguliers et le relâchement global des pratiques de prévention par les clients. En 2005, Sida info service enregistrait 2 500 appels de clients dans cette situation. On considère que le préservatif est utilisé pour 90 à 100 % des actes de pénétration, et 66 à 84 % pour les relations bucco-génitales ; son intérêt étant double, la prévention des IST et la mise à distance du client. (4) Les données des enquêtes de l’OFDT 2004 (8,9) sont présentées ci-après : Page | 70 Graphique 12 : Taux d'utilisation des préservatifs déclarée, d'après l'OFDT 2004 (8,9) Taux d'utilisation des préservatifs déclarée, d'après l'OFDT 2004 80% 100% 98% 100% 80% 100% 94% 68,5% Utilisation systématique du préservatif pour la pénétration 60% Utilisation systématique du préservatif pour la fellation 40% 20% 0% Garçons Transgenres Femmes Le taux de femmes déclarant utiliser un préservatif systématiquement peut sembler « trop parfait », comme le soulignent les auteurs du rapport, peut-être est-il surestimé par la « désirabilité sociale » ; 94 % l’utilisaient systématiquement pour les fellations. Les femmes toxicomanes, en situation de manque, reconnaissaient avoir plus tendance à ne pas utiliser de préservatif afin de ne pas perdre un client. Une seule femme de la rue Saint-Denis déclarait utiliser parfois le préservatif féminin, lorsque le client se sentait gêné par le préservatif masculin. Selon une étude consacrée aux rencontres gays sur internet, 4 % des 19 000 personnes interrogées avouaient une rémunération, ces derniers admettaient prendre davantage de risques aussi bien occasionnellement que régulièrement, avec une pratique « barebacks » (rapports sexuels non protégés) plus fréquente ; ils étaient plus nombreux à être séropositifs (15,8 % versus 11,5 %). (4) Par ailleurs, certaines pratiques de toilettes intimes féminines augmentent les risques de contamination, malgré l’utilisation du préservatif, en favorisant les risques de rupture par assèchement (douche ou assèchement vaginal par pierre d’alun ou serviette éponge). De plus, la prise de substances psychotropes peut diminuer l’adhérence aux moyens de prévention, tout comme favoriser les ruptures par assèchement des muqueuses. Selon l’enquête du Lotus Bus de 2009 (2), 92 % déclaraient utiliser des préservatifs systématiquement pour les rapports vaginaux ; les sept femmes pour lesquelles ce n’était pas la cas ont expliqué qu’elles n’en voyaient pas l’intérêt (3), que les clients refusaient (1) ou que ce n’était pas nécessaire avec un client régulier. Concernant les fellations, 80 % des femmes disaient toujours utiliser des préservatifs. Presque la moitié utilisait toujours du gel lubrifiant, 12 % n’en utilisaient jamais. Deux tiers (69 %) des 93 prostituées chinoises parisiennes avaient Page | 71 déjà connu une rupture de préservatif. Entre autre, de par leur tranche d’âge, 65 % ayant plus de 40 ans, elles n’avaient jamais été informées sur les moyens de prévention des IST en Chine. Le préservatif féminin est encore mal accepté, 81 % connaissaient son existence, mais seulement 32 % d’entre elles l’avaient essayé. La non utilisation du préservatif dans la sphère privée restait la règle. (4). - A l’étranger D’après la méta-analyse européenne de l’InVS de 2006 (26), les femmes utilisaient des préservatifs avec les clients dans 78,5 % des cas, le taux le plus bas reporté était en Azerbaïdjan (9 %) où la prévalence du VIH parmi les femmes prostituées était de 9 %. L’étude anglaise de Sethi et al. (30) rapportait que 96 % des hommes prostitués avaient utilisé un préservatif pour les rapports anaux avec leurs quatre derniers clients, avec une augmentation non significative des rapports non protégés (1,4 % entre 1994 et 1997 versus 3,7 % entre 2000 et 2003 ; p = 0,105). Soixante-douze pour cent admettaient des rapports bucco-génitaux non protégés. Quarante-cinq pour cent de ces hommes prostitués avaient un partenaire régulier (86 % d’entre eux avaient exclusivement des partenaires masculins, 14 % exclusivement féminins) : 73 % des hommes ayant des relations avec des femmes n’utilisaient pas de préservatifs pour les rapports vaginaux ; seulement 40 % des hommes ayant des relations avec des hommes en utilisaient pour les rapports anaux, avec une augmentation significative au cours du temps (31,6 % entre 1994 et 1996 versus 42 % entre 2000 et 2003 ; p = 0,015). Lors d’une étude prospective réalisée sur un an et demi chez 1 539 femmes prostituées au Sexual Sex Center de Sydney (44), 24 % d’entre elles avouaient ne pas utiliser systématiquement de préservatifs pour les fellations. Les facteurs significatifs associés retrouvés étaient le fait d’être un nouveau patient de la clinique, de parler mandarin ou cantonais et d’avoir plus de 40 ans. Un diagnostic de pharyngite à gonocoque avait été porté chez 17 patientes durant l’étude (1,1 %), que le petit nombre de cas ne permettait pas de mettre en rapport avec les rapports bucco-génitaux sans protection. Creighton et al. (35) retrouvaient un taux important de relations sexuelles non protégées parmi les 25 femmes prostituées toxicomanes (96 %) se rendant à la clinique (88 % pour les rapports vaginaux, 84 % pour les rapports anaux et 100 % pour les fellations). Les préservatifs étaient utilisés occasionnellement par toutes ces femmes. Soixante-huit pour cent admettaient au moins un rapport non protégé en dehors de la prostitution dans les trois mois précédents. Dans l’étude de Platt et al. (27), 0,8 % des 268 femmes prostituées interrogées n’avait pas utilisé de préservatif lors de leur dernier rapport vaginal avec un client ; 20,6 % pour la fellation avec un client; alors que les rapports non protégés atteignaient 69,3 % lorsqu’il s’agissait du Page | 72 dernier rapport non tarifé ; sans différence significative entre les Britanniques et les femmes d’Europe de l’Est. Toutes les femmes de l’étude de Jean et al. (28) admettaient qu’on leur avait proposé plus d’argent pour des relations non protégées, 72 % affirmaient que c’était inenvisageable. Masmoudi et al. (45) ont évalué en 2003 l’acceptabilité des préservatifs féminins par 55 prostituées en Tunisie. La majorité (84 %) en avait déjà entendu parler ; 56% l’avaient déjà utilisé. Parmi elles, 55 % considéraient son utilisation comme difficile : complexité de mise en place, douleur à l’introduction, irritation à l’usage. Six clients l’avaient refusé. Selon l’étude de cohorte de González et al. (46) réalisée entre 2003 et 2006, 99,2 % des femmes prostituées avaient utilisé des préservatifs dans les six derniers mois ; parmi elles, 94,4 % en utilisaient systématiquement avec leurs clients pour les rapports vaginaux, et 10,7 % avec leurs partenaires privés. 2. Gynécologie/obstétrique - En France D’après l’enquête parisienne de De Vincenzi et al. (6), réalisée entre 1990 et 1992 sur 141 prostituées parisiennes, 78 % des femmes se prostituant rue Saint-Denis avaient un suivi gynécologique au moins annuel et seulement 45 % de celles situées en périphérie. Plus d’un tiers (40 %) rapportait un épisode de pertes vaginales anormales dans les douze derniers mois ; les femmes rue St-Denis avaient plus souvent eu un diagnostic précis (44 % versus 18 %) : trichomonose, gonococcie et chamydiose. D’après l’étude Wyart réalisée à Lille sur 54 prostituées en 1989, 28 % des femmes interrogées avaient avorté au moins une fois et 30 % présentaient un antécédent de salpingite. (19) L’enquête du Lotus Bus de 2009 (2) portant sur 93 femmes chinoises à Paris révélait que 46 % d’entre elles n’avaient pas été suivies sur le plan gynécologique l’an passé. La moitié n’avait jamais fait de frottis cervico vaginal. Avec la politique de l’enfant unique, la pratique de la stérilisation a été la norme pour 50 % des Chinoises pratiquant la contraception (83 % de la population féminine chinoise), le stérilet était aussi largement utilisé. La moitié des femmes interrogées indiquait porter un stérilet, en place depuis plus de 3 ans pour 30 % d’entre elles. Certaines femmes confiaient avoir un stérilet en place depuis plus de 20 ans sans ne l’avoir jamais changé. L’étude interne de l’Amicale du Nid Paris 2010 (7) rapporte que 7 % des 301 femmes avaient déclaré au moins une interruption volontaire de grossesse (IVG), 14 % (37/301) n’avaient pas Page | 73 de suivi gynécologique, 12 avaient présenté une grossesse non suivie et 12 femmes avaient des problèmes gynécologiques (kystes, infections). D’après la thèse du Dr Gouffier (32) réalisée en Guyane en 2010 auprès de douze médecins de ville ayant des prostitués dans leur patientelle, les problèmes gynécologiques représenteraient 58 % des motifs de consultation, les détails sont exposés ci-dessous : Graphique 13 : Motifs de consultations gynécologiques, d'après Gouffier (32) Motifs de consultations gynécologiques, d'après Gouffier Suivi de grossesse 75% Demande d'IVG 58% Prélèvement vaginal 58% FCV 50% Contraception orale 50% Implant 42% Injection de progestérone 17% Mammographie 8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Les médecins affirmaient aborder les thèmes de prévention (FCV, contraception…) avec ces patientes à leur initiative pour 58 % des cas. Jaën et al. (47), sages-femmes, ont réalisé un mémoire qualitatif en 2009 sur la grossesse et la prostitution, grâce à sept questionnaires et deux entretiens réalisés à Nîmes. Les femmes étaient fréquemment isolées, certaines diminuaient voire arrêtaient la prostitution, d’autres poursuivaient jusqu’au terme, la grossesse représentait souvent un « nouvel espoir ». Les éléments notables étaient une non préparation à la naissance et la prise d’anxiolytiques, le rôle attribué au père était très variable en fonction des relations, ancien client devenu compagnon, homme absent, non désireux de la grossesse… L’allaitement était assez pratiqué, évidence culturelle pour certaines, nécessité financière pour d’autres. L’enfant pouvait apparaître comme l’élément déclencheur pour changer de vie, surtout s’il avait été placé; il restait souvent surprotégé par la mère. La place de la sage-femme pouvait sembler difficile, d’autant plus en PMI, parfois à l’initiative de placement d’enfants dans des contextes sociaux difficiles. Comme vu précédemment, une partie non négligeable des prostituées en France seraient des migrantes, Grillo et al. (48) ont comparé la réalisation des FCV chez 1 724 femmes à Paris en fonction de leur origine, en utilisant les données de la cohorte « Santé, inégalités, ruptures sociales » ; 91 % avaient réalisé au moins un FCV dans leur vie. Les femmes étrangères avaient Page | 74 cinq fois plus de risques que les femmes françaises de n’avoir jamais été dépistées (OR 5,27 ; IC 95 % 3,41-8,15) ; inversement proportionnel au nombre d’années passées en France. Il n’y avait pas de différence retrouvée quant au dépistage du cancer du sein, probablement attribué au programme de dépistage national. - A l’étranger Une étude de 1998 en Irlande retrouvait 19 % de FCV anormaux sur 97 femmes prostituées prélevées. Une étude belge (49) retrouvait davantage de FCV anormaux chez les prostituées que dans la population générale, en comparant 653 premiers FCV prélevés entre 1992 et 2001 chez des prostituées (60 % de Belges, 14 % de Françaises, non prostituées de rue) à ceux de femmes non prostituées appariées. Comme en France, le FCV est recommandé en Belgique tous les trois ans à partir de 25 ans. ASCUS Lésions de bas grade Lésions de haut grade Nécessité de suivi HPV de haut grade (n = 99) Femmes prostituées 2,6 % 15,6 % 2,9 % 21,1 % 55,9 % Femmes contrôles 1,4 % 2,9 % 0,6 % 4,9 % 14,3 % p = 0,11 p < 0,001 p < 0,001 OR 7,69 IC 95 % [4,73-12,59] p < 0,001 Tableau 7 : Résultats de FCV chez les femmes prostituées et en population générale, d’après Mak et al. (49) González et al. (46), ont mené une étude prospective comparant l’incidence d’Human papilloma virus (HPV) à haut risque dans une cohorte de 144 femmes prostituées et de 592 femmes contrôles dans deux centres à Alicante en Espagne entre 2003 et 2006. Les femmes avaient été suivies 16,8 mois en moyenne. Le taux d’incidence était de 3,98 pour 100 femmeannées (FA) (IC 95 % 0,24-0,45). Le groupe des femmes prostituées avait une incidence plus élevée, qui persistait lorsque l’on comparait par classe d’âge ou l’âge du premier rapport sexuel. Le taux moyen de persistance d’HPV était de 26,81/100 FA ; là encore, les femmes prostituées avaient un taux plus élevé. Page | 75 Graphique 14 : Taux d'HPV à haut risque, d'après González et al. (46) Taux pour 100 Femmes années Taux d'HPV à haut risque, d'après González et al. 50 38,28 40 30 20 19,8 13,5 10 2,85 Taux d'incidence d'HPV/100 FA Taux de persistance d'HPV/100 FA 0 Femmes prostituées Femmes contrôles Leur risque d’infection à HPV à haut risque était presque cinq fois plus élevé que dans le groupe contrôle. En analyse univariée, les femmes espagnoles et celles qui étaient mariées avaient un risque significativement plus bas. En analyse multivariée, seule la prostitution était associée à une incidence d’HPV à haut risque plus importante. Concernant la persistance des HPV à haut risque, seule l’analyse multivariée avait permis de mettre en évidence une association significative avec l’HPV ; les prostituées avaient deux fois plus de risque que l’infection à HPV de haut risque persiste. Femmes espagnoles Femmes mariées Femmes prostituées Incidence de l’HPV RR IC 95 % 0,34 0,16-0,68 0,43 0,20-0,93 4,72 2,45-9,09 Persistance de l’HPV RR IC 95 % 0,71 0,37-1,36 0,77 0,34-1,72 1,93 1,08-13,46 Tableau 8 : Incidence et persistance d‘HPV à haut risque, d’après González et al. (46) Parmi les 25 patientes toxicomanes britanniques de Creighton et al. (35), une seule utilisait un moyen de contraception sûr, sept étaient enceintes durant l‘étude et cinq ont été accompagnées pour un avortement ; deux ont accepté un moyen de contraception qui leur était proposé. Les femmes britanniques de l’étude de Platt et al. (27) avaient davantage utilisé un moyen de contraception dans les quatre semaines précédentes que les femmes de l’Europe de l’Est (81 % en moyenne ; 87,5 % versus 76,6 % ; p = 0,04). Dans l’étude de Jeal et al. (36) 38 % des femmes avaient eu un FCV selon les recommandations (un tous les cinq ans). Onze pour cent utilisaient un autre moyen de contraception que le préservatif, prescrit pour la moitié des cas par le médecin traitant. Seulement 30 % avaient eu un suivi régulier anténatal durant leur dernière grossesse (14/47), 13 % n’avaient vu aucun médecin jusqu’à l’accouchement. Soixante-et-onze pour cent n’utilisaient pas de contraception Page | 76 avec leur partenaire, bien qu’aucune ne souhaitait de grossesse. Plus de la moitié se prostituait déjà avant leur dernière grossesse (28), 32 % avaient consommé des opioïdes et 28 % de la cocaïne pendant la grossesse ; 7 % des nouveau-nés ont été en état de manque et un quart a séjourné en unité spéciale. Tsakiridu et al. (50) ont analysé les facteurs associés à l’avortement chez 212 femmes prostituées dans une étude descriptive réalisée dans trois centres d’IST à Asturia, en Espagne, durant l’année 2003, l’avortement étant soumis à conditions en Espagne. Elles avaient 30 ans en moyenne, 92 % étaient migrantes, 76 % travaillaient dans des « maisons closes » et 37,6 % relataient au moins un avortement. Parmi celles-ci, 69,7 % avaient déjà avorté avant de débuter la prostitution. Soixante-et-un pour cent déclaraient avoir suffisamment d’informations sur la contraception, alors que seulement un quart avait une connaissance considérée comme acceptable. Moins de huit femmes sur dix avaient utilisé une méthode de contraception fiable lors de son dernier rapport dans la sphère privée. En régression logistique, l’avortement était associé au fait d’avoir eu plus de grossesses (OR 65,8 ; IC 95 % 7,7–560,1), il était inversement corrélé au fait d’avoir des enfants (OR 0,005 ; IC 95 % 0,000-0,06), à l’âge de la femme (OR 0,005 ; IC 95% 0,00-0,057) et aux connaissances véritables sur la contraception (OR 0,50 ; IC 95 % 0,34-0,75). Bertrand et al. (51) par le biais d’une étude qualitative auprès de six femmes prostituées toxicomanes au Québec, ont montré comment la maternité peut impacter positivement et négativement la sortie de la toxicomanie et de la prostitution. Cinq de ces femmes sont devenues mères. Le placement de l’enfant pouvait aggraver rapidement la « trajectoire toxicomane » avec reprise de la prostitution. Certaines éprouvaient des difficultés par rapport à leur rôle de mère et laissaient de plus en plus leur enfant à la famille. Pour d’autres, l’enfant était l’élément déclencheur d’une prise en charge thérapeutique et d’une sortie de la prostitution. Page | 77 3. Pathologies chroniques et autres pathologies somatiques D’après l’étude de 2002 de l’OFDT (8), 68 % des 169 femmes interrogées se sentaient en bonne santé et 21 % « plutôt en bonne santé », se plaignant de stress, céphalées, dorsalgies et maux de jambes. Cinq (7 %) se sentaient en « plutôt mauvaise santé », parmi elles, deux étaient usagères de drogues, contaminées par des maladies infectieuses, et les trois autres étaient âgées de plus de 50 ans, l’une d’entre elles avait un cancer. Trois (4 %) se sentaient en mauvaise santé, présentant des pathologies psychiatriques ou l’hépatite C. Parmi les 36 prostitués étudiés à Montpellier en 2007 par le Dr Moineau (52), 23 % déclaraient avoir une pathologie chronique, alors qu’ils étaient plus nombreux à se sentir en bonne santé par rapport à la population générale (82,9 % versus 73,7 % pour les données IRDES 1998 ; 76,5 % pour les femmes de l’étude et 89 % pour les transgenres). Parmi les transgenres séropositifs suivis à Bichat, interrogés par le Dr Pommier (33), dont 95 % avaient connu la prostitution, 44 % étaient en surpoids ; 12 % avaient un syndrome métabolique ; 4 % une insuffisance surrénalienne et 4 % avaient eu une thrombose veineuse profonde. Ils avaient eu trois fois plus la tuberculose que la population contrôle VIH (27 % versus 9 % ; p < 0,0001). La consommation d’hypolipémiant était similaire (6 %). Parmi les 508 personnes de l’étude interne de l’Amicale du Nid Paris de 2010 (7), 15 % avaient une affection longue durée (ALD), majoritairement le VIH (68 %), 1% avait du diabète, deux déclaraient avoir la tuberculose et cinq un cancer. Quatorze se plaignaient de problèmes dentaires, vingt de fatigue ou troubles du sommeil. Les 71 femmes prostituées anglaises de l‘étude de Jeal et al. (28), dont 58 % étaient toxicomanes par voie injectable et deux tiers sans domicile, souffraient d’une pathologie chronique, alors que seulement 59 % recevaient un traitement. Les données comparées à la population générale, des femmes de 16 à 44 ans vivant en Grande Bretagne interrogées en 2000, sont présentées ci-après. Par ailleurs, 46 % avaient eu un épisode de veinite suppurée ; 14 % l’hépatite C ; 7 % l’hépatite B. La moitié avait une pathologie intercurrente associée et 17 % étaient traitées. Seulement 7 % se sentaient en bonne santé, alors que 4 % pensaient que leur état de santé était précaire. Dépression / anxiété Infections pulmonaires récidivantes Asthme Dermatoses Problèmes gynécologiques Thromboses veineuses profondes Prostituées 68 % 38 % 28 % 21 % 13 % 7% Femmes de 16 à 44 ans 2% 0,7 % 5,3 % 0,7 % 1,1 % 0,3 % Tableau 9 : Problèmes de santé des prostituées comparés à la population féminine générale, d’après Jeal et al. (28) Page | 78 Les femmes suivies par Ward et al. (29) déclaraient une pathologie chronique pour 75 % d’entre elles : psychiatrique (39 %), gynécologique (37 %), musculo squelettique (10 %) ou cardiovasculaire (6 %) ; sans différence significative entre celles qui avaient quitté l’industrie du sexe et les autres. Farley et al. (53) interrogèrent 130 prostitués de rue à San Francisco en 1998, dont 13 % d’hommes et 12 % de transgenres, l’âge moyen était de 31 ans (14-61 ans), 84 % étaient sans domicile. Plus de la moitié déclaraient avoir un problème de santé : 14 % des polyarthralgies, 12 % une pathologie cardiovasculaire, 11 % des problèmes hépatiques, 10 % des problèmes génito-urinaires, 9 % des symptômes respiratoires et 9 % des problèmes neurologiques. Les trois quarts avaient une addiction à une substance illicite, un tiers une alcoolo dépendance, avec une durée moyenne d’addiction de 6 ans et demi (3 mois-30 ans). Huit femmes sur les 40 de l’étude de Creighton et al. (16), se rendant à la consultation spécialisée, avaient la tuberculose, six avaient été transférées dans une autre structure de soin pour des infections des tissus mous, pyélonéphrites ou infections pulmonaires. 4. Psychiatrie D’après l’étude Wyart réalisée à Lille sur 54 prostituées en 1989, 22 % avaient déjà été hospitalisées en psychiatrie, dont la moitié pour dépression (19). Parmi les transgenres séropositifs suivis à Bichat, interrogés par le Dr Pommier (33), dont 95 % avaient connu la prostitution, 38 % exprimaient le besoin d’un suivi psychologique, 25 % avaient eu des idées suicidaires et 18 % avaient déjà réalisé une tentative de suicide. Dix pour cent consommaient des antidépresseurs, autant que la population témoins VIH ; et 30 % prenaient des anxiolytiques, soit le double de la population contrôle. Pour 15 % des personnes incluses dans l’étude interne de l’Amicale du Nid Paris en 2010 (7), une « pathologie psychiatrique » aurait été diagnostiquée ; 31 % de l’échantillon étaient suivis en psychiatrie (dont 14 % au CMP 15) ; 1,5 % (8) avait déjà été hospitalisé en psychiatrie. Trois personnes avaient déclaré avoir fait une tentative de suicide l’année passée. Plus des deux tiers (71,5 %) seraient en « souffrance psychique ». Un homme prostitué sur cinq (163/815) rapportait une pathologie psychiatrique dans l’étude anglaise de Sethi et al. (30) ; 35 (4,3 %) avaient fait une tentative de suicide. Dans l’étude de suivi anglaise de Ward et al. (29), 29 % des femmes déclaraient des problèmes psychiatriques : dépression, psychose, troubles alimentaires. Page | 79 Roxburgh et al. (54) ont interrogé 72 femmes prostituées de rue en Australie en 2005 ; l’âge moyen était de 34 ans, un quart était aborigène, 18 % avaient étudié jusqu’au lycée, deux tiers avaient quitté le domicile familial avant l’âge de 16 ans, 14 % étaient sans domicile et 45 % l’avaient été dans l’année (68 % d’aborigènes) ; 82 % étaient héroïnomanes. Les symptômes psychiatriques ont été recensés dans le tableau ci-dessous. Un PTSD (Post traumatic stress disorder selon le DSM IV) avait été diagnostiqué chez la moitié des femmes. Graphique 15 : Symptômes décrits, d'après Roxburgh et al. (54) Symptômes décrits, d'après Roxburgh et al. dont PTSD actif dont consultations pour PTSD dont PTSD chronique > 1 an dont PTSD chronique > 3 mois atcd PTSD évènements traumatisants multiples ≥ 1 évènement traumatisant au cours de la vie consutation pour pour TS dans les 6 mois tentative de suicide pensées suicidaires symptômes dépressifs sévères symptômes dépressifs stress de la prostitution 62% 75% 82% 91% 47% 93% 99% 40% 42% 75% 54% 87% 66% 0% 20% 40% 60% 80% 100% On note que les aborigènes, bien que présentant un taux de dépression significativement supérieur, consultaient moins (25 % versus 45 %). Un délai moyen de 17 ans (1-52 ans) s’était écoulé depuis l’évènement le plus traumatisant, et malgré cela les deux tiers avaient toujours les critères d’un PTSD actif (< 1 an), soit un tiers (31 %) de l’échantillon total. En comparaison, la prévalence du PTSD actif a été évalué à 9 % chez les policiers, 15 % chez les vétérans de la guerre du Vietnam ou de la guerre du Golfe, 29 % chez les journalistes de guerre (PTSD actif ou non) et 3,3 % dans la population générale australienne (PTSD actif). Les femmes prostituées de l’étude avec un PTSD actif avaient plus souvent été violées à l’âge adulte ; enduré davantage d’épisodes traumatisants et souffert de négligence dans l’enfance. Il n’a pas été retrouvé de différence quant aux agressions sexuelles dans l’enfance ou les violences physiques per prostitutionnelles. L’association entre PTSD actuel et dépression n’était pas significative (p = 0,05). Page | 80 Viols à l’âge adulte Nombre d’épisodes traumatisants Négligence durant l’enfance Femmes avec PTSD actif Femmes sans PTSD actif 82 % 53 % OR 3,98 IC 95 % [1,2-13,5] 7 5 p < 0,01 59 % 28 % OR 3,7 IC 95 % [1,-10,6] Tableau 10 : Facteurs associés à un PTSD chez les prostituées, d’après Roxburgh et al. (54) Farley et al. (53), à San Francisco en 1998, ont retrouvé 68 % de PTSD (DSM III-R). La sévérité du PTSD était associée au nombre d’évènements violents (r = 0,21 ; p = 002) ; à la maltraitance physique dans l’enfance (t = 2,97 ; p = 0,004) ; au viol et au nombre de viols dans la pratique prostitutionnelle (t = 2,77 ; p = 0,01 et Х² = 13,51 ; p = 0,01 respectivement). Quatre-vingt-huit pour cent disaient vouloir quitter la prostitution, et exprimaient le besoin d’un logement (78 %), d’une formation professionnelle (73 %), d’une aide au sevrage (67 %), de soins médicaux (58 %), de cours d’auto-défense (49 %), de counselling individuel (48 %) et de protection contre leurs souteneurs (28 %). Gilchrist et al. (55) ont comparé 176 femmes toxicomanes prostituées à 89 femmes toxicomanes non prostituées à Glasgow, en Ecosse, en 2004. Les différences significatives entre les deux groupes sont répertoriées dans le tableau ci-dessous. Vit avec un toxicomane Atcd de sans domicile Atcd d’incarcération Consommation de cocaïne Drogues injectées Atcd d’overdose Agressions physiques Agressions sexuelles Idées dépressives Toxicomanes prostituées 49 % 81 % 53 % 18 % 72 % 55 % 57 % 33 % 72 % Contrôles toxicomanes 36 % 64 % 30 % 7% 51 % 27 % 42 % 18 % 67 % OR IC 95 % 1,72 2,43 2,63 2,96 2,53 3,32 1,77 2,18 1,84 1,02-2,91 1,37-4,32 1,53-4,52 1,18-7,38 1,49-4,31 1,91-5,79 1,05-2,97 1,16-4,09 1,08-3,15 Tableau 11 : Différences entre les toxicomanes prostituées et non prostituées, d’après Gilchrist et al. (55) Il n’y avait pas de différence quant aux agressions dans l’enfance, troubles de l’alimentation ou du sommeil, admissions en psychiatrie et troubles névrotiques (score CIS-R). En analyse multivariée, un score CIS-R ≥ 18, corrélé à des manifestations névrotiques importantes, était associé de façon significative, chez les prostituées, à la prise de psychotropes dans le mois Page | 81 passé (OR 7,7) ; une agression sexuelle à l’âge adulte (OR 4,5) ; une polytoxicomanie dans les 30 jours (OR 3,6) et une agression physique à l’âge adulte (OR 2,6). Soutien : Peu d’études dans la littérature rapportent des données quant aux relations de soutien des personnes prostituées. Les personnes se prostituant cachent souvent leur activité à leur entourage, générant un sentiment d’isolement, nombreuses femmes étrangères laissent leurs enfants à de la famille dans leur pays d’origine. Selon le Dr Trinquart, auditionnée pour le rapport du Sénat 2011 (1), 50 % seraient isolés sur le plan familial. Les relations amoureuses peuvent être parfois difficiles à entretenir, nombreux sont les hommes qui n’acceptent pas la situation, beaucoup de prostituées cachent autant que possible leur activité. Dans l’étude californienne de Cohan et al. (40), 69,4 % des personnes étaient en contact avec leur famille, un peu moins fréquemment pour les transgenres. Ils se sentaient soutenus par leur communauté pour 81 % d’entre eux. 5. Addictions - En France D’après le BEH de mars 2009 sur la thématique « femmes et addictions » (56), les femmes recourent davantage à la prostitution pour supporter leur addiction, tandis que la drogue peut aussi devenir un « outil de travail » (57) ; le lien est donc double. Alors que les hommes auront plus tendance à vendre des substances illicites pour supporter leur addiction. Dans l’enquête InVS-ANRS Coquelicot de 2007 (58), 32 % des femmes usagères de drogues déclaraient avoir eu des relations sexuelles contre de la drogue, et 72 % pour de l’argent ; versus 2 % et 3 % respectivement pour les hommes. Un tiers des femmes toxicomanes interrogées s’était prostitué dans les six derniers mois. D’après les données des 508 personnes suivies par l’Amicale du Nid Paris en 2010 (7), 31 % souffraient d’une addiction, 17 % étaient consommatrices de drogues dites « dures » (crack, cocaïne, héroïne, ecstasy) et 10,4 % auraient une consommation abusive d’alcool. Trois pour cent mentionnaient consommer du cannabis. En 2004, l’OFDT a rédigé un rapport focalisé sur les femmes prostituées. (8) Il existait plus de centres méthadone en Ile-de-France qu’ailleurs en France métropolitaine. Cent soixante-neuf questionnaires ont été réalisés, dont 104 à Paris, en 2002 : 18 % des prostituées avaient utilisé Page | 82 des drogues illicites, hors cannabis, 15 % étaient considérées comme dépendantes d’au moins un produit. Une étude similaire a été réalisée chez 252 hommes prostitués par l’OFDT en 2002 (9) à Paris et Marseille chez 124 transgenres et 128 garçons. La majorité était de Paris (87 %) ; l’âge moyen était de 25 ans (20-59 ans). Ci-dessous, la dépendance déclarée en population générale (OFDT 2010 (59)) et chez les prostitués en fonction du sexe (OFDT 2002 (8,9)) : Graphique 16 : Dépendance déclarée en population générale (OFDT 2010) et chez les prostitués (OFDT 2002) (8,9,59) Dépendance déclarée en population générale (OFDT 2010) et chez les prostitués (OFDT 2002) en fonction du genre Cannabis Femmes (OFDT 2010) usage quotidien de substance 18% 45% Femmes prostituées (OFDT 2002) 6% 3% Alcool Hommes (OFDT 2010) usage quotidien de substance 18% 5% 17% Transgenres prostitués (OFDT 2002) 27% Garçons prostitués (OFDT 2002) 48% Tabac 33% 69% 77% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Page | 83 Ci-dessous, la consommation des 30 derniers jours de substances psychoactives chez les femmes prostituées (8), l’expérimentation dans cette même population et dans la population générale féminine (OFDT 2010 (59)) : Graphique 17 : Consommation déclarée des 30 derniers jours et expérimentation de substances chez les femmes, d'après l'OFDT 2002 et 2010 (8,59) Consommation déclarée des 30 derniers jours et expérimentation de substances chez les femmes, d'après l'OFDT 2010 100% 80% 60% 40% 20% 0% Consommation des 30 derniers jours chez les femmes prostituées (OFDT 2002) Consommation au cours de la vie chez les femmes prostituées (OFDT 2002) Consommation au cours de la vie dans la population générale féminine (OFDT 2010) Parmi les femmes prostituées qui se déclaraient dépendantes du tabac, 40 % consommaient plus d’un paquet par jour. On note une disparité en fonction du pays d’origine, avec seulement 13 % des femmes africaines qui fumaient. La consommation de cannabis était nulle chez les prostituées d’Europe de l’Est et très faible chez les Africaines. On note, à l’instar de la population générale, une tendance à la polytoxicomanie. Toutes les consommatrices de psychotropes dans le mois précédent étaient également utilisatrices d’opiacés, les consommatrices d’amphétamine et d’ecstasy consommaient aussi de la cocaïne. Les femmes prostituées étaient davantage consommatrices d’opiacés que les hommes prostitués, parfois seuls ou en alternance avec des produits de substitution. Le sulfate de Page | 84 morphine (Skénan®) était parfois acheté dans la rue. L’utilisation avait précédé l’entrée dans la prostitution pour 80 % d’entre elles. Dans les années 90, les prostituées exerçant sur les grands boulevards, cours de Vincennes, étaient connues pour être dépendantes à l’héroïne et au crack. Jean-Michel Carré a su capter leur condition de vie au gré de plusieurs reportages. (60) Actuellement, elles se trouvent essentiellement sur le boulevard Ney, entre les portes de la Chapelle et de Clignancourt. Il a été rapporté que les clients consomment et proposent, notamment de la cocaïne. Ci-dessous la consommation de substances psychoactives dans les 30 derniers jours, pour les garçons et les transgenres, et l’expérimentation de substance, en moyenne pour les deux groupes (9), comparée à celle de la population générale masculine (59) : Graphique 18 : Consommation déclarée des 30 derniers jours et expérimentation de substances chez les hommes, d'après l'OFDT 2002 et 2010 (9,59) Consommation déclarée des 30 derniers jours et expérimentation de substances chez les hommes, d'après l'OFDT 2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Consommation des 30 derniers jours chez les garçons prostitués (OFDT 2002) Consommation des 30 derniers jours chez les transgenres prostitués (OFDT 2002) Consommation au cours de la vie pour les garçons et les transgenres prostitués (OFDT 2002) Consommation au cours de la vie chez les hommes en population générale (OFDT 2010) Page | 85 La polytoxicomanie est là encore fréquente, souvent au moins trois produits. Les personnes, entrées plus récemment dans la prostitution, avaient plus tendance à boire de l’alcool (49,5 % pour ceux se prostituant depuis moins de 4 ans versus 28 % pour ceux le faisant depuis 5 à 9 ans). Les garçons assumeraient davantage que l’alcool fait partie intégrante de la prostitution, alors que les transgenres chercheraient à « se réchauffer pour travailler » ; certains admettent qu’il s’agit d’une « manière d’être sans inhibition », mais seulement 2 % avouent qu’ils y trouvent du « courage pour travailler ». Un tiers buvait de l’alcool pour se détendre, ou par plaisir. Plus de la moitié (56 %) relataient fumer au moins un joint par jour, 65 % des garçons et 48 % des transgenres, alors que seulement 30 % avouaient une addiction ; la plupart pensaient n’avoir aucun problème avec le cannabis. Là encore, les plus récemment entrés dans la prostitution consommaient davantage (46 % pour ceux se prostituant depuis moins de quatre ans, versus 31 % pour ceux le faisant depuis cinq à neuf ans). Plus d’un tiers (38 %) consommaient par plaisir et 13 % pour se détendre. Le poppers était souvent considéré comme une drogue récréative, jugée « inoffensive » par les personnes interrogées, fréquemment proposé par les clients, « pour s’exciter ». La cocaïne semblait associée à un usage festif et contrôlable ; cependant plusieurs transgenres rapportaient son usage à des périodes de fêtes quotidiennes et à une vraie dépendance dont ils s’étaient sortis. D’après la thèse du Dr Gouffier (32), réalisée en Guyane en 2010 auprès de douze médecins de ville ayant des prostitués dans leur patientelle, 16,7 % des consultations avaient pour motif un problème de toxicomanie. Le Dr. Pommier (33) retrouvait parmi les transgenres séropositifs suivis à Bichat une addiction tabagique chez 21 %, alcoolique chez 22 % et à d’autres substances chez 17 %. Aucun ne relatait la consommation de drogues injectables. - A l’étranger L’étude californienne de Cohan et al. (40) retrouvait 46 % de fumeurs de tabac ; 39,6 % avouaient une consommation de drogues illicites : 20,4 % de crack-cocaïne, 19,5 % de métamphétamines avec une utilisation plus forte chez les hommes (29,8 %) et 9 % d’héroïne. Huit pour cent s’injectaient à l’époque de l’étude ; tandis que 22 % reconnaissaient s’être déjà injectés de la drogue par le passé (33,9 % chez les transgenres). Quatre-vingt-cinq pour cent des hommes prostitués de l’étude anglaise de Sethi et al (30) reconnaissaient avoir déjà pris des drogues (10 % par injection, 5 % crack). Les 25 femmes prostituées de l’étude de Creighton et al. (35) reconnaissaient une consommation dans les trois mois de 96 % pour le crack-cocaïne et de 28 % pour l’héroïne. Page | 86 Dans l’étude de Platt et al. (27), les femmes britanniques consommaient davantage de drogues (majoritairement cocaïne et cannabis) que les migrantes d’Europe de l‘Est, avec une consommation déclarée dans les quatre semaines précédentes de 28,3 % versus 11,3 % (p < 0,001) ; 57,8 % avaient un problème avec l’alcool (évalué à partir d’un questionnaire AUDIT), 73 % des Britanniques, versus 49,7 % des migrantes (p = 0,02). Dans l’étude de Jeal et al. (28) de 2004, 96 % des femmes prostituées avaient un problème d’addiction, 60% d’entre elles s’injectaient des substances (4,2 fois par jour en moyenne), ces dernières voyaient davantage de clients par semaine (23 versus 18 ; p = 0,003). Un quart avait partagé des seringues dans les quatre semaines précédentes et 59 % le matériel d’injection, alors que la grande majorité (96 %) considérait ces pratiques comme risquées. L’alcool était la substance la plus consommée, suivie de l’héroïne (83 %) puis du crack-cocaïne (81 %). En moyenne, celles qui s’injectaient dépensaient davantage que les autres dans les drogues (700 ₤ par semaine versus 450 ₤, p = 0,004). Ward et al. (29) rapportaient, dans leur suivi de femmes prostituées anglaises à 15 ans, 64 % (46/72) d’addiction ancienne ou active (19 % de substances injectées), 72 % fumaient. Quarante-cinq pour cent des 33 femmes interrogées sur leur consommation d’alcool reconnaissaient avoir un problème d’alcoolo-dépendance (55 % selon l’échelle CAGE anglaise). La grande majorité des femmes australiennes interrogées par Roxburgh et al. (54) s’étaient déjà injectées de la drogue (94 %), 83 % avaient consommé de l’héroïne dans le mois passé, 42 % de la cocaïne et les deux tiers du cannabis. D’après les échelles de dépendance, 82 % étaient considérées comme dépendantes à l’héroïne, 36 % à la cocaïne et 32 % au cannabis. Un tiers avait partagé le matériel d’injection dans le mois passé. Plus de la moitié (53 %) admettaient qu’elles consommaient avant de se prostituer, pour « faciliter » les choses, afin de ne pas penser. La moitié était entrée dans la prostitution afin de payer les substances et 7 % déclaraient travailler dans la prostitution dans le but de se payer la drogue. Jeal et al. (22), dans une étude qualitative réalisée à Bristol en 2008, interrogèrent 22 femmes âgées de 17 à 45 ans, prostituées de rue depuis une nuit à 45 ans, toutes toxicomanes (héroïne, crack-cocaïne). Elles décrivaient leur journée comme un cercle sans fin de travail, achat de la substance et utilisation de celle-ci. Elles considéraient comme courants les agressions, viols et kidnappings. Plusieurs rapportaient des tentatives de suicides, overdoses et automutilations ; elles dépeignaient la prostitution comme dégradante, forcées parfois de baisser leur tarif de façon excessive afin de ne pas être en manque. Les utilisatrices de drogues injectables relataient des conséquences médicales sévères, comme des abcès au point d’injection, compliqués de septicémies, thromboses veineuses profondes ou embolies pulmonaires. Certaines prenaient des risques, partageant les seringues de personnes qu’elles savaient contaminées par le VIH ou le VHC, conscientes du danger, la sensation de manque surpassant le reste. Toutes expliquaient combien les choses en dehors du cercle de la drogue, comme se nourrir, dormir, se soigner, étaient négligeables pour elles. Cinq d’entre elles avaient un logement permanent ; celles qui dormaient dans les squats, les « crack-house » ou la rue Page | 87 rapportaient davantage de violence. La majorité avait un compagnon, également toxicomane qui comptait sur elles pour se procurer la substance. Un tiers avait des enfants, mais seule l’une de ces femmes vivait avec eux, les autres étant placés ou confiés à leur famille. Bertrand et al. (51), ont réalisé une étude qualitative par la méthode des histoires de vie chez six femmes toxicomanes en cours de traitement avec un vécu prostitutionnel au Québec, visant à explorer la relation entre les deux problématiques. Trois types de trajectoires se sont dessinés, « la prostitution comme dernier recours pour soutenir une dépendance aux substances dans le contexte d’une trajectoire délinquante précoce, la prostitution comme métier entraînant un style de vie déviant ». C’est le cas de Nina, violée de 5 à 12 ans par son père, alcoolique et violent, et négligée par sa mère. Elle se retrouve dehors la nuit à 14 ans et débute la prostitution à cette époque, s’en suivront des consommations d’alcool « Quand je buvais de la bière, j’avais peur de personne », puis d’autres substances. La troisième trajectoire décrite est celle de la prostitution comme « accident de parcours ». Les « échanges sexe-drogues », étaient considérés comme normaux par ces femmes. Yahne et al. (61) ont montré l’impact positif à quatre mois d’entretiens motivationnels, questionnant les problèmes rencontrés, et les éléments motivant un désir de changement, chez 25 prostituées toxicomanes étatsuniennes (92 %). A l’inclusion, toutes les femmes déclaraient qu’il était très important pour elles de modifier leur addiction et la prostitution dans leur vie (moyenne de 9,5/10), mais la confiance en elles pour effectuer ces changements était évaluée à 6,5/10. A la fin des quatre mois, elles avaient triplé leur nombre de jours d’abstinence (51 % versus 15 % sur le mois passé ; p < 0,001) ; et diminué de 72 % celui de la prostitution (17 % versus 59 % ; p < 0,0001) ; le nombre de jours travaillés de façon légale avait augmenté (27 % versus 10 %). La moitié des femmes avait cherché une aide médicale par elle-même. Au début de l’étude, 40 % mettaient en priorité les besoins basiques de la vie (sécurité, nourriture, santé et logement décent), alors qu’à la fin 30 % privilégiaient la santé mentale et 30 % l’obtention d’un traitement substitutif. Pour conclure la thématique des addictions, on note que les femmes et les hommes prostitués ont globalement une consommation supérieure d’alcool, de tabac et de cannabis, par rapport à la population générale. L’alcool, en particulier, est très associé à la pratique prostitutionnelle, parfois comme un rituel de préparation, pour d’autres il s’agit de se tenir chaud tout au long de la nuit. Les consommations sporadiques, ou expérimentations, sont également plus diverses. Les femmes s’injecteraient davantage que les hommes prostitués, mais elles représentent toujours une minorité, d’autant plus exclue et discriminée, davantage en proie aux violences et risques sanitaires, et pour laquelle drogue et prostitution sont souvent intimement liées. Page | 88 6. Violence a. Violence per prostitutionnelle - En France D’après le rapport du Sénat de 2011 (1), s’appuyant sur le témoignage d’associations, la violence verbale serait extrêmement fréquente. Certains relatent des jets de détritus du haut des fenêtres, des agressions physiques par les passants. Les agressions physiques et sexuelles sont régulièrement rapportées et émaneraient souvent des clients, parfois après le rapport pour récupérer l’argent. Les femmes prostituées, agressées par certains clients, soulignent le sentiment d’impunité de ces derniers. Les violences entre prostitués sont également souvent mentionnées, à l’encontre des nouveaux, plus jeunes, ceux qui travaillent davantage, accusés de « casser les prix » et de réaliser ainsi une concurrence considérée comme déloyale. Il n’y a pas de données nationales concernant les violences subies par les personnes prostituées. Selon un rapport de 2004 (25), 70 % des femmes prostituées migrantes relataient des actes de violence à leur encontre dans les six derniers mois. Une enquête en 2002 auprès de 52 femmes prostituées travaillant à Paris dans les zones périphériques, sur les maréchaux, rapportait, que toutes avaient subi une agression dans l’année, le mobile étant le vol ou le viol. (8) La violence constituait un quart des motifs de consultation d’après les douze médecins de ville guyanais ayant des prostitués dans leur patientelle, interrogés par le Dr Gouffier (32) en 2010. D’après les données du rapport d’activité de 2010 du Bus des Femmes (3), 572 actes de violence ont été recensés à Paris en 2010 : coups, viols, agressions sexuelles, jets d’objets, insultes, vols, actes humiliants, non-respect des engagements fixés au départ… la plupart du temps, ces gestes sont restés impunis. Selon les données de l’Amicale du Nid Paris de 2010 (7) concernant 508 personnes, 65 % seraient victimes de violence, soit plus de deux femmes sur trois et d’un homme sur deux. Au sein de la prostitution, 30 % mentionnaient des agressions de la part des autres prostitués, des clients ou proxénètes, alors que 15 % relataient une violence extra prostitutionnelle (compagnon, police…). Selon l’enquête du Lotus Bus de Médecins du Monde auprès de 93 femmes prostituées chinoises à Paris (2), les violences sont le fait des clients, petits délinquants et d’autres prostitués. Malgré les menaces, vols avec violence ou viols, ces femmes migrantes, en situation irrégulière pour beaucoup se refusent à porter plainte. Le Dr Salmona, psychiatre responsable de l’Antenne 92 de l’Institut de Victimologie, déclarait en 2010 (62), « La prostitution est une grande violence en soi, c’est une atteinte à l’intégrité Page | 89 physique et psychique des personnes qui subissent cette situation ». Selon elle, durant la pratique prostitutionnelle, 71 % subiraient des violences avec dommages corporels, 63% des viols et 64% des menaces avec armes. « Plus on subit de violences, plus il y a des risques d’exercer des violences contre soi ou autrui, car c’est une sorte de tentative d’auto-traiter des troubles psycho-traumatiques non pris en compte ». Les victimes de violence, sexuelle en particulier, peuvent avoir des réactions paradoxales, comme l’évitement, le contrôle, mais aussi les conduites de mise en danger et d’exposition au risque. Dans un article sur la mémoire traumatique (63), le Dr Salmona en rappelle les mécanismes neuro-biologiques qui, par l’intermédiaire du système limbique et des amygdales, permettent d’échapper à la cascade neuro-hormonale excessive (adrénaline, cortisol) déclenchée par un stress extrême. « Lorsque les conduites d’évitement mises en place ne suffisent plus et que la mémoire traumatique « explose » entraînant détresse, terreur et angoisses insupportables, le plus souvent, seules des conduites « d’auto-traitement » dissociantes dont la victime a fait l’expérience de leur efficacité vont pouvoir calmer l’état de détresse. Il s’agit alors de redéclencher la disjonction du circuit émotionnel en augmentant le niveau de stress pour recréer un niveau de survoltage suffisant, par des conduites agressives contre soimême (tentatives de suicide, automutilations) ou contre autrui, des conduites à risque de mise en danger, des prises de produits excitants (amphétamines) ou en le déclenchant directement par des drogues dissociantes (alcool, cannabis, héroïne…). » - A l’étranger Melissa Farley, psychologue, a étudié la violence per prostitutionnelle par le biais d’une enquête internationale (64), réalisée en 2003 incluant neuf pays : Graphique 19 : Violence per prostitutionnelle, d'après Farley et al. (64) Violence per prostitutionnelle, d'après Farley et al. 100% 80% 60% 91% 82% 78% 67% 76% 73% 63% 61% 52% 67% 59% 50% Canada Etats-Unis 40% Allemagne 20% 0% Menace avec une Agression physique arme Viol dont plus de 5 viols Page | 90 Cinquante-trois pour cent des prostitués de l’étude californienne de Cohan et al. (40) relataient au moins un épisode de violence dans la sphère familiale ou privée, surtout les transgenres (57,9 %) et les femmes (55,1 %); 36 % avaient subi un acte violent pendant leur activité prostitutionnelle. Les transgenres étaient plus à risque de violence aussi bien de la part des clients que de la police. Violence des clients Violence de la police Femmes Transgenres Hommes 28,4 % 42,9 % 18,2 % 7,9 % 17,5 % 4,8 % Tableau 12 : Violence, d’après Cohan et al. (40) Les prostitués déjà arrêtés par la police, révélaient davantage un antécédent d’agression (47 % versus 25,9 % ; p < 0,001), les auteurs expliquaient cette association par un déplacement des prostitués dans des zones moins fréquentées et plus risquées. Un quart des femmes de l’étude de Platt et al. (27) déclarait, dans l’année passée, l’agression d’un client ; 14,6 % celle d’un partenaire d’une relation non tarifée ; 15 % une agression sexuelle par un client (22,3 % pour les Britanniques versus 9,8 % pour les migrantes, p = 0,03) et 7,6 % une agression sexuelle d’un partenaire non payant. Entre 1996 et 2002, Spittal et al. (65) ont montré un taux de mortalité 47 fois plus important chez les prostituées utilisatrices de drogues injectables de Vancouver que dans la population générale, l’homicide étant la première cause. Shannon et al. (66) à Vancouver, au Canada, ont interrogé 267 femmes et transgenres, prostitués de rue toxicomanes (> 14 ans) sur la violence subie durant les 18 derniers mois, entre 2006 et 2008. L’âge moyen était de 36 ans, ils avaient débuté la prostitution à 15 ans en moyenne, 23 % étaient séropositifs pour le VIH et 20 % avaient des enfants. La majorité (94 %) avait accepté de répondre au questionnaire. Graphique 20 : Violence subie durant les 18 derniers mois par les prostitués toxicomanes, d'après Shannon et al. (66) Violence subie durant les 18 derniers mois par les prostitués toxicomanes, d'après Shannon et al. Agression par un client 30% Agression sexuelle 25% Agression physique 38% Episode violent 57% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Page | 91 Les différents types de violence subie provenant des clients ont été analysés : Graphique 21 : Types de violence infligée par les clients, d'après Shannon et al. (66) Types de violence infligée par les clients, d'après Shannon et al. kidnapping 26% tentative de strangulation 27% agression avec l'usage d'une arme 44% tentative de viol 21% viol 49% agression physique 67% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% En analyse multivariée, la violence était associée au fait d’être sans domicile, ce qui était le cas pour 47 % d’entre eux, 87 % avaient déjà été dans la rue (AOR violence générale 2,14 ; IC 95 % 1,34-3,43 ; AOR viol 1,73 ; IC 95 % 1,09-3,12) ; de ne pas avoir accès à un traitement substitutif (20 %) (AOR violence des clients 2,13 ; IC 95 % 1,26-3,62 ; AOR violence générale 1,96 ; IC 95 % 1,03-3,46), de travailler dans la rue ou les véhicules des clients (AOR violence des clients 1,50 ; IC 95 % 1,08-2,57) ; d’avoir été agressé par la police (AOR violence des clients 3,45 ; IC 95 % 1,98-6,02 ; AOR viol 2,61 ; IC 95 % 1,32-5,16) ; d’avoir été confisqué de sa drogue par la police (AOR violence générale 1,50 ; IC 95 % 1,02-2,41) et de s’être déplacé des grands axes suite aux arrestations de la police (AOR violence des clients 2,13 ; IC 95 % 1,26-3,62). Sur les 72 femmes australiennes interrogées par Roxburgh et al. (54), dont 8 % étaient héroïnomanes, 85 % avaient déjà été violentées pendant qu’elles se prostituaient : attaques physiques (65 %), viols avec arme (40 %) ou sans arme (33 %), tentatives de viols (21 %), vols (29 %) et enlèvements (13 %). Dans l’étude de Farley et al. (53) réalisée à San Francisco en 1998 auprès de 130 prostitués, dont 84 % étaient sans domicile et 75 % toxicomanes, la grande majorité avait été agressée (82 %), par les clients pour plus de la moitié d’entre eux ; 83 % avaient été menacés avec une arme ; deux tiers violés, jusqu’à plus de cinq fois pour la moitié d’entre eux. Les femmes et les transgenres étaient plus souvent violés (p = 0,01). Potterat et al. (67) ont répertorié les causes de 117 décès dans une cohorte de 1 969 prostituées sur une période de trente ans (1967-1999) dans le Colorado, aux Etats-Unis. L’âge moyen du décès était de 34 ans, la première cause était l’homicide (19 %), puis l’overdose (18 %), les accidents (12 %), les décès liés à l’alcool (9 %) et le SIDA (8 %, toutes toxicomanes en Page | 92 intraveineux). Le risque d’être victime d’homicide était de 1 %, soit dix fois plus que dans la population générale appariée. Le taux d’homicide per prostitutionnel était de 204/100 000, le plus important de toutes les « professions », par comparaison, celui des hommes chauffeurs de taxi était de 29/100 000 dans les années 1980 aux Etats-Unis. Six femmes, sur les 130 de l’étude anglaise de suivi de Ward et al. (29) étaient décédées, dont deux d’homicide. b. Violence pré prostitutionnelle Virginie Despentes, ancienne prostituée, écrivaine et cinéaste, explique, dans son livre « King Kong théorie » (68), le lien qu’elle fait entre viol et prostitution dans son histoire personnelle : « La prostitution a été une étape cruciale, dans mon cas, de reconstruction après le viol. Une entreprise de dédommagement, billet après billet, de ce qui m’avait été pris par la brutalité. Ce que je pouvais vendre à chaque client, je l’avais donc gardé intact. Si je le vendais dix fois de suite, c’est que ça ne se brisait pas à l’usage. Ce sexe n’appartenait qu’à moi, ne perdait pas en valeur à mesure qu’il servait, et il pouvait être rentable. De nouveau j’étais dans une situation d’ultra féminité, mais cette fois j’en tirais un bénéfice direct. » Les trois-quarts des 72 femmes australiennes interrogées par Roxburgh et al. (54), mentionnaient une agression sexuelle avant l’âge de seize ans (en moyenne vers sept ans), voire avant l’âge de six ans pour un quart d’entre elles. La majorité (81 %) avait été violée sur le lieu de prostitution ou dans leur vie privée (44 %). Soixante-et-onze pour cent avaient été témoins d’homicide ou de violence sévère sur autrui. Dans l’étude californienne de Farley et al. (53), 57 % des 130 prostitués interrogés, dont 84 % étaient sans domicile et 75 % toxicomanes, rapportaient un antécédent dans l’enfance d’agression sexuelle, par en moyenne trois personnes et la moitié (49 %) de la violence verbale ou physique. Vingt-et-un pour cent des hommes prostitués anglais interrogés par Sethi et al. (30) exprimaient avoir déjà été agressés sexuellement, enfant ou adulte. Soixante-deux pour cent des Anglaises interrogées par Jeal et al. (28) relataient de la violence physique, émotionnelle ou sexuelle (70 %) dans l’enfance. Un tiers avait quitté le système éducatif à temps plein avant l’âge de quatorze ans. Stoltz et al. (69) ont étudié le lien entre les différentes formes de maltraitance dans l’enfance et l’entrée dans la prostitution chez 361 jeunes toxicomanes, sans domicile, de 14 à 26 ans (29 % de femmes, 24 % d’aborigènes), à Vancouver (Canada) entre 2005 et 2006. Vingt-trois pour cent reconnaissaient s’être prostitués au moins une fois pour de l’argent ou des « cadeaux ». En utilisant des questionnaires standardisés (Childhood Standard Questionnaire), on retrouvait 73 % de violences physiques ; 32,4 % d’agressions sexuelles ; 86,8 % d’abus émotionnels ; Page | 93 84,5 % de négligence physique et 93 % de négligence émotionnelle. En analyse multivariée, la prostitution était associée aux agressions sexuelles (AOR 2,88 ; IC 95 % 1,60-5,17 ; p < 0,001) et aux abus émotionnels (AOR 2,26 ; IC 95 % 1,31-3,89 ; p = 0,003). Campbell et al. (70) ont recherché un lien entre le viol à l’âge adulte chez 102 femmes à Chicago et l’entrée dans la prostitution post viol, ce qui concernait 23,5 % d’entre elles. En moyenne le viol avait eu lieu huit ans avant l’entretien, plus de la moitié (60 %) avaient été violées par une personne qu’elles connaissaient, 30 % l’avaient été sous la contrainte d’une arme. Celles qui avaient débuté la prostitution après le viol étaient plus souvent avec des enfants à charge (83 % versus 17 % ; p < 0,001), n’avaient pas terminé le lycée, et étaient Afroaméricaines ou Latinos (92 % versus 8 % ; p < 0,001), sachant qu’elles représentaient plus de la moitié des femmes recrutées. La nature du viol n’avait pas d’impact significatif sur l’entrée dans la prostitution. Elles montraient des signes de détresse psychologique et des scores évaluant les abus de substances plus élevés (p < 0,001). Une étude qualitative évaluait les raisons données par ces femmes pour leur entrée dans la prostitution. La majorité (18/24) ressentait que les deux évènements étaient liés, certaines voyaient en cela un moyen de reprendre contrôle sur leur vie, en maîtrisant l’accès à leur corps, en faisant payer les hommes ; d’autres l’expliquaient par la très mauvaise estime d’elles-mêmes après le viol, ne se sentant pas la possibilité d’être aimées autrement. Celles qui ne voyaient pas de lien entre les deux évènements disaient se prostituer pour survire, faire vivre leur famille ou subvenir à leurs addictions. Page | 94 7. Police/autorité Selon le rapport du Sénat de 2011 (1), certains prostitués souffriraient d’humiliations de la part des forces de l’ordre, relatant des contrôles d’identité itératifs, jusqu’à sept fois dans la même journée, des moqueries, du voyeurisme et des abus de pouvoir. Claire Carthonnet racontait qu’elle avait été victime d’une tentative de viol dans son camion dans les années 1990, par un homme alors en liberté conditionnelle pour viol, et, alors qu’elle avait porté plainte, la juge aurait déclaré qu’« une tentative de viol sur prostituée ne méritait pas de remettre en cause cette liberté aménagée ». (71) D’après l’enquête du Lotus Bus (2) les contrôles d’identité des femmes chinoises à Paris sont très fréquents, certaines femmes se font arrêter plusieurs fois par semaine. Cinquante pour cent des prostitués de l’étude californienne de Cohan et al. (40) avaient déjà été arrêtés par la police, les transgenres avaient un risque plus élevé d’être arrêtés et inculpés. Les Britanniques de l’étude de Platt et al. (27) avaient davantage été arrêtées et emprisonnées que les migrantes de l’Europe de l’Est (41,3 % versus 6,3 % ; p < 0,001). Soixante pour cent des femmes interrogées par Jeal et al. (36) ne reportaient pas les attaques dont elles étaient victimes à la police, avec pour motif qu’elles ne pensaient pas que l’agresseur serait inculpé, qu’elles craignaient d’être face au juge et la façon dont elles seraient traitées ; 38 % soulignaient qu’une attitude moins dans le jugement encouragerait le dépôt de plainte ; seulement 17 % portaient plainte systématiquement, et un tiers déclarait n’avoir aucun problème avec la police. Quarante pour cent des 61 femmes australiennes qui déclaraient avoir été violentées l’année passée l’avaient déclaré à la police (54). Page | 95 8. Particularités des personnes transgenres Le Dr Pommier (33) a étudié dans sa thèse en 2011, une cohorte de 100 patients transgenres, séropositifs pour le VIH, suivis à l’hôpital Bichat, dont 95 % avaient été en situation de prostitution, 66 % l’étant toujours au moment de l’étude. La majorité était originaire d’Amérique latine (96 %). Deux tiers avaient déjà utilisé des hormones oestroprogestatives, 34 % en prenaient au moment de l’étude ; en automédication pour 76 % d’entre eux. Les effets escomptés et les risques encourus sont détaillés ci-dessous. Objectifs Diminution de la pilosité Diminution de la masse musculaire Augmentation du volume des seins (maximum en 2 ans) Modification de la voix Diminution du volume testiculaire Effets secondaires Risque de thromboses veineuses profondes Hyperprolactinémie Troubles du bilan hépatique, lithiases biliaires Troubles métaboliques Labilité de l’humeur Cancers hormono-dépendants Majoration du risque cardiovasculaire Tableau 13 : Objectifs et effets secondaires des hormones oestroprogestatives, d’après Pommier (33) La chirurgie était très répandue. Le plus souvent à visée esthétique (96 %), les mammoplasties (75 %) et rhinoplasties (53 %) étaient très courantes. La vaginoplastie, ou réassignation sexuelle, bien que très projetée (46 %), était peu réalisée (3 %). Elle peut être accomplie par l’intermédiaire d’un protocole de suivi psychologique d’au minimum deux ans, permettant la prise en charge par la sécurité sociale de l’intervention ; ou bien dans des cliniques privées, à la charge de la personne. La vaginoplastie n’est pas sans risque : sténose de l’urètre (1-23 %), fistule vaginale (< 3 %), prolapsus vaginal (1-6 %), douleurs génitales chroniques (6 %) ou nécrose (3-8 %). Une nouvelle intervention est nécessaire dans 14 à 23 % des cas. Dans l’étude, 70 % des interventions chirurgicales avaient été réalisées à l’étranger, sans suivi chirurgical pour plus de la moitié (58 %). Les injections de silicone avaient été effectuées par 82 % des personnes ; pour 71 % en dehors du milieu médical, par des amis. Des complications s’étaient produites pour plus de la moitié des personnes interrogées (54 %) : douleurs (66 %) ; inflammations (56 %) ; infiltrations des membres inférieurs (27 %) ; cellulites (18 %) et ulcérations (16 %). Les injections peuvent aussi être responsables de thromboses veineuses profondes, granulomatoses diffuses, syndromes de détresse respiratoire aiguë, pneumopathies immunoallergiques et hypothyroïdies. L’étude Prosanté réalisée par l’InVS au cours de l’année 2010, consacrée à l’état de santé des prostitués en France, devrait paraître prochainement. (1) Page | 96 B. Accès aux soins pour les prostitués à Paris 1. Prise en charge sociale et accès aux soins classique Les personnes en situation de prostitution installées en France de façon stable et légale depuis plus de trois mois sur le territoire, possédant une carte de séjour, ou de nationalité française, considérées comme inactives, peuvent bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU), sans conditions de ressources, depuis la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999, permettant le rattachement au régime général de l’assurance maladie. La CMU complémentaire est accordée pour un an sous conditions de ressources. Elle permet la prise en charge du ticket modérateur, qui resterait normalement à la charge de l’assuré une fois le remboursement des prestations par la sécurité sociale, s’il n’avait pas de mutuelle. Avec la CMU complémentaire, le patient n’avance aucun frais. (72) Les personnes migrantes en situation illégale peuvent bénéficier de l’aide médicale d’état (AME), à partir de trois mois sur le territoire français, permettant la prise en charge à 100 % des frais médicaux sans avance de frais (73). Elles peuvent également se rendre dans les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), mises en place de façon obligatoire par les établissements participant au service public de santé hospitalier. D’après l’étude de l’OFDT de 2002 (8), les prostituées migrantes n’avaient presque aucune protection, rarement l’AME. Voici les données en fonction du pays d’origine : Graphique 22 : Protection sociale des prostituées migrantes en fonction du pays d'origine, d'après l'OFDT 2002 (8) Protection sociale des prostituées migrantes en fonction du pays d'origine, d'après l'OFDT 2002 100% 80% assurance privée 60% SS + mutuelle 40% Sécurité sociale CMUc 20% 0% AME aucune Page | 97 La majorité des garçons avait la sécurité sociale, cela s’expliquait par le fait que beaucoup vivaient chez leurs parents ou avaient un emploi à côté. Un tiers des transgenres disposait d’une couverture sociale, les détails sont donnés dans le graphique ci-dessous : Graphique 23 : Protection sociale des prostitués masculins, d'après l'OFDT 2002 (9) Protection sociale des prostitués masculins, d'après l'OFDT 2002 100% 90% 33% 80% 51% 70% 60% SS + mutuelle 67% 13% 40% 30% Sécurité sociale 24% 50% 15% 4% 15% 20% 10% 25% 26% 25% Garçons Transgenres Total CMUc AME aucune 0% D’après l’étude du Dr Moineau (52), réalisée à Montpellier en 2007, chez 36 prostitués (femmes et transgenres, 56 % de Français), 14 % n’avaient aucune prise en charge sociale (80 % d’étrangères) et 80 % avaient une prise en charge complète, CMU complémentaire pour 57 % et AME pour les autres. D’après les données de l’enquête interne de l’Amicale du Nid Paris de 2010 (7), basée sur 508 personnes, 22 % bénéficiaient de l’AME, souvent obtenue avec l’aide de l’Amicale du Nid, 33 % la CMU complémentaire et 20 % aucune prise en charge sociale. Selon l’étude de 2009 du Lotus Bus, à leur arrivée, les femmes chinoises font appel à des « proches », dont les services sont souvent payants, jouant un rôle d’intermédiaire avec le système de santé français, afin d’obtenir des informations ou une traduction. Une fois les droits ouverts, elles consultent des médecins sinophones ou les hôpitaux. Page | 98 2. Quelques associations s’occupant des prostitués à Paris Le Dr Pommier (33) a mis en évidence que 54 % des transgenres, dont 95 % avaient connu la prostitution, avaient recours au système associatif, 13 % sollicitaient les structures médicales associatives. a. Médecins du Monde et le Lotus Bus Depuis 2002 Médecins du Monde intervient auprès des femmes chinoises se prostituant à Paris, initialement l’action a été mise en place pour l’échange de seringues. Des bénévoles parlant chinois ont proposé leur aide et en janvier 2004 le Lotus Bus a fait son entrée, s’adressant principalement aux femmes chinoises. Il sillonne quatre sites dans la capitale, environ 500 femmes fréquentent le bus. En 2008, les femmes seraient venues 16 fois en moyenne, avec un maximum de 86 fois. Au sein du bus, deux espaces distincts existent : un lieu d’accueil où sont distribués du matériel et des brochures de prévention, et un espace fermé permettant une relative confidentialité afin de discuter de problèmes médicaux ou juridiques. L’équipe du bus est constituée d’un médecin et au minimum deux animateurs sinophones servant d’intermédiaire avec le reste de l’équipe. En dehors des actions de prévention au sein du bus, des ateliers sont organisés au centre d’accueil de Médecins du Monde, avec pour but la promotion de la santé et des droits. b. L’Amicale du Nid (7) Association apolitique régie par la loi de 1901, implantée sur huit départements de la métropole, elle possède une unité parisienne, où travaillent uniquement des salariés. Elle a pour but l’accueil et l’aide aux personnes en situation, à risque de prostitution, ou l’ayant connue. A l’origine d’inspiration catholique, le Nid a été fondé en 1946 à partir d’une rencontre en 1937 entre Germaine Campion, prostituée parisienne, et le père André-Marie Talvas, lié au catholicisme social et ouvrier, qui considère que la prostitution est « l’une des pires formes de mépris des personnes et le résultat d’une incroyable incompréhension entre les hommes et les femmes ». Germaine Campion transforme son appartement en lieu d’accueil pour les femmes en difficulté, et avec l’aide de l’Action catholique ouvrière, d’autres lieux ouvriront. Rapidement le Nid devient l’Amicale du Nid et soutient la loi Marthe Richard. Le mouvement fait partie de la fédération abolitionniste internationale depuis 1950. Des associations sœurs sont fondées dans d’autres pays. En 1961, un foyer d’accueil et d’orientation est ouvert dans le 17 ème arrondissement de Paris puis une permanence sociale dans le 10ème. En 1971 le Mouvement du Nid se sépare de l’Amicale du Nid. Page | 99 En 1996, dans le cadre de la lutte contre le SIDA, le service Intermède est créé, permettant des tournées en bus pour aller à la rencontre des personnes en situation de prostitution. Depuis 2008, les locaux se situent dans le 10ème. En 2009, un établissement de type CHRS est mis en place avec une offre de 148 places (62 places d‘hébergement dont 5 hébergements d’urgence, 60 places sans hébergement et 26 places pour la lutte contre les IST, hépatites et VIH). L’accueil des personnes est possible sans rendez-vous tous les après-midi. Des visites ont lieu en milieu carcéral deux fois par semaine. L’accompagnement social aide dans les démarches d’accès aux droits et aux soins et à l’élaboration de projets personnalisés. L’équipe anime des ateliers d’expression, de création et de formation. En 2009, 2 300 personnes avaient bénéficié d’un accompagnement social. (1) Depuis avril 2012, la réalisation d’un test de dépistage rapide pour le VIH est autorisée dans les locaux de l’association, sans rendez-vous, à raison d’une permanence hebdomadaire. Des actions de prévention sur différents sites sont également menées. Le bus d’Intermède réalise des tournées nocturnes de 21 heures à 2 heures du matin, quatre fois par semaine, l’occasion de s’installer autour d’une boisson chaude, de faire une pause, parler de problèmes sociaux ou de santé, de dispenser des informations et d’organiser des rendez-vous médicaux ou sociaux. Des préservatifs, du gel lubrifiant, et des lingettes désinfectantes sont également remis. Le bus sillonne les quartiers de Marcadet-Poissonniers, du bois de Boulogne, des boulevards des Maréchaux et Etoile. Des tournées de jour, à pied, sont également réalisées à Strasbourg-St-Denis et Marcadet. 1 876 personnes ont été vues en 2010, 1 110 en 2007. Un accompagnement médical est proposé. c. Le Mouvement du Nid (74,75) Issu de l’Amicale du Nid dont il s’est séparé en 1971, le Mouvement du Nid est une association française abolitionniste, apolitique, régie par la loi de 1901. L’association rassemble principalement des bénévoles militants et quelques salariés. Elle mène deux actions principales : la prévention, notamment auprès des jeunes, et l’accompagnement des personnes prostituées dans leur démarche de réinsertion. Il existe 34 délégations sur le territoire français. La délégation parisienne assure des permanences d’accueil, d’écoute et de soutien, des permanences juridiques, des ateliers linguistiques, de recherche d’emploi ainsi qu’un accompagnement social. L’association ne dispose pas d’antenne mobile. d. Le Bus des Femmes (3,76,77) En 1988, dans le contexte de l’épidémie de SIDA, une femme de la communauté prostitutionnelle décide, en partenariat avec des médecins, de mettre en place un test du VIH au sein de la communauté, 150 femmes se feront tester. Par la suite, un « cahier de confidences » circulera dans la communauté prostitutionnelle afin de faire part des difficultés Page | 100 rencontrées, qui servira de base à un questionnaire circulant auprès des prostituées. L’un des points qui ressortira sera le désir de se rencontrer entre personnes de la communauté pour échanger. Le bus des femmes naît dans les années 1990. En 1994, l’association Les Amis du Bus des Femmes, première association de santé communautaire, devient autonome, financée en partie par la DASS. Elle déménagera rue du Moulin Joly à l’Abri-Bus, où commenceront les permanences juridiques. Depuis 2003, l’association se situe dans le 20 ème arrondissement. Des cours de français langue étrangère sont aussi proposés. L’association se veut non abolitionniste et lutte pour les victimes de la traite des êtres humains par l’intermédiaire de son programme Patience. Le bus circule à Paris et en banlieue, à raison de huit tournées hebdomadaires, et propose du matériel de prévention ainsi que des boissons chaudes. Dans son rapport d’activité de 2010, l’association note que le nombre de personnes rencontrées est croissant depuis 2005, avec 661 nouvelles rencontres en 2010 ; 84 000 préservatifs ont été distribués en 2010. L’association accompagne également les personnes dans leurs démarches avec un pôle social et promeut l’accès à la formation. e. Le PASST (Prévention, action pour la santé et le travail des transgenres) (78) Né de l’engagement des transgenres dans la lutte contre le VIH, le PASTT est créé en 1992 par le Dr. Camille Cabral, avec la participation de Sonia Castelletti et Saffi Bouiche. Le programme est mis en place en partenariat avec la DDASS et la DGS. L’association, régie par la loi de 1901, propose un hébergement aux personnes en précarité, une prévention mobile sur les lieux de prostitution des personnes transgenres quant aux IST, avec accompagnement dans les structures de soin et se rend également dans les prisons. L’association lutte pour la démarginalisation et l’intégration des transgenres. f. Le STRASS (Syndicat des travailleurs du sexe) Le 20 mars 2009, lors des Assises européennes de la prostitution, est inauguré le STRASS, association militante en faveur des droits des personnes prostituées, strip-teaseuses et acteurs pornographiques, et de la reconnaissance d’un statut social et professionnel. Porte étendard de la prostitution choisie, les prostitués sont considérés comme des travailleurs du sexe, le syndicat combat également le proxénétisme, l’esclavage, le trafic des êtres humains et l’exploitation sexuelle des enfants (20). Page | 101 3. Place du médecin traitant D’après l’étude de Wyart réalisée à Lille auprès de 54 prostituées en 1989, 20 % consultaient souvent un médecin généraliste, 42 % occasionnellement et 9 % jamais. (19) Le Dr Moineau a montré dans sa thèse (52), réalisée en 2007 à Montpellier, que le fait de choisir un médecin traitant semblait aider la prise en charge, avec une diminution des demandes d’accompagnement auprès des médecins. Le Dr Gouffier, dans son travail de thèse réalisé en Guyane en 2010 (32), a noté que 36 % (12/33) des médecins, ayant accepté de participer à l’enquête, pensaient rencontrer des personnes prostituées dans leur patientelle. Les trois quarts en avaient la certitude. Quarantedeux pour cent des médecins relevaient que les patients qu’ils pensaient se prostituer ne leur en parlaient jamais. Dans son travail de thèse en 2011 sur les transgenres (33), dont 95 % ayant été en situation de prostitution, le Dr Pommier, mettait en évidence que 47 % d’entre eux avaient recours à la médecine générale, de façon régulière pour 71 %, soit 33 % de l’échantillon global. Ceux qui n’avaient pas de médecin traitant expliquaient ne pas en ressentir la nécessité (53 %) ou redoutaient la discrimination (25 %). Plus d’un tiers (35 %) souhaitaient cependant en avoir un. - A l’étranger Dans l’étude de Platt et al. (27) réalisée auprès de 268 femmes prostituées « indoor» à Londres, 4 % des Britanniques n’étaient pas enregistrées chez un médecin traitant, versus 52 % pour les femmes d’Europe de l’Est (p < 0,001). Jeal et al. (36) ont montré que le médecin généraliste restait le premier recours aux soins pour ces femmes prostituées britanniques, 83 % ayant un médecin traitant attitré ; cependant 62 % n’avaient pas révélé leur activité à leur médecin. Les motifs de consultations donnés par les femmes étaient majoritairement l’anxiété ou la dépression (34 %) et la prescription de substitutifs (31 %). En suisse en 2010, Gloor et al. (79) ont réalisé 50 questionnaires auprès de prostituées lausannoises, 96% étaient migrantes, 66% sans titre de séjour, seulement 17 % s’étaient rendues dans les douze derniers mois chez un médecin de premier recours, principalement pour des problèmes respiratoires, musculo-squelettiques ou digestifs ; 55 % avaient mentionné la prostitution à leur médecin. Dans l’étude californienne de Cohan et al. (40), 70 % des prostitués n’avaient jamais parlé de la prostitution à leur médecin, considérant que cela n’avait pas d’intérêt (31,8 %) ; par peur de la désapprobation (31,2 %), gêne (7,6 %), ou suite à des expériences négatives par le passé (4,8 %). Douze pour cent en parlaient systématiquement, dont 19,7 % des transgenres. Page | 102 4. Causes de renoncement aux soins Plusieurs obstacles aux soins ont été évoqués concernant les prostitués (2,4,79) : tout d’abord des causes financières, d’autant plus lorsque la couverture sociale est incomplète ou absente ; l’absence de permis de séjour peut être responsable d’une crainte, d’un évitement de l’administration et d’une méfiance vis-à-vis du corps médical et des soignants ; la peur de la stigmatisation ou du jugement - ils ne parlent pas aux professionnels de santé de la prostitution, ce qui peut générer une mauvaise alliance thérapeutique et une exclusion sociale. Ont également été évoquées une inadéquation du système ou des professionnels de santé visà-vis de cette population, une mauvaise connaissance ou négligence de leur état de santé. La très grande mobilité des personnes est également responsable d’un manque de connaissance du réseau de santé local avec des difficultés dans le suivi médical. Pour finir la barrière linguistique exerce un poids considérable pour les migrants non francophones. D’après l’enquête du Lotus Bus de 2009 (2), 23 % des 93 femmes chinoises interrogées avaient dû renoncer aux soins de santé dans l’année. Pour les deux tiers, ce renoncement se faisait sur une consultation médicale. L’achat de lunettes et les soins dentaires étaient souvent négligés. Les femmes présentes sur le territoire français depuis plus longtemps consultaient davantage ; le fait de connaître le bus était également associé à un meilleur accès aux soins. Plus des deux tiers des femmes renonçant aux soins (68 %) « s’automédiquaient », dont 68 % avec la pharmacopée chinoise. a. Aspects financiers Les prostitués de l’enquête du Dr Moineau (52), reconnaissaient, pour 34 % d’entre eux, avoir renoncé aux soins pour raisons financières dans l’année passée, soit deux fois et demie plus que dans la population générale (données IRDES 1998). On atteignait le taux de 60 % si les personnes n’avaient pas de CMU complémentaire versus 20 % sinon. Le renoncement aux soins se portait principalement sur les soins bucco-dentaires (56 %) ou les verres correcteurs. Concernant les consultations, 14 % avaient renoncé à voir un médecin généraliste (versus 6 %) ; 18 % un médecin spécialiste (versus 9 %) ; 14 % avaient fait l’impasse sur les traitements en ne se rendant pas à la pharmacie (versus 3 %). b. Aspects psychologiques Le Dr Trinquart (19), dans sa thèse de médecine réalisée en 2001, développe le concept de décorporalisation, soit une dissociation de la personnalité avec un clivage de l’image sensorielle, parfois des extinctions sensorielles, qui serait responsable du faible investissement des personnes pour leur santé. Pour sortir de cet engrenage, elle recommande de pouvoir Page | 103 restaurer la parole, le premier temps de « victimisation », puis sortir de cette victimisation, pour enfin atteindre la phase de « recorporalisation », par le biais de thérapie à médiation sensorielle (relaxation, contact sensoriel, expression et dramatisation, sport). Les prostituées de Hong Kong interrogées par Lee et al. (80) reconnaissaient « s’automédiquer » ou attendre devant des symptômes gynécologiques, pour deux tiers d’entre elles. Les autres consultaient dans le privé. Moins de 5 % allaient voir les ONG ou les cliniques spécialisées pour les IST. c. L’inadaptation du système de soin D’après l’étude du Dr Pommier (33), les personnes transgenres VIH suivies à Bichat, dont 95 % avaient été prostituées, ressentaient une discrimination dans le milieu hospitalier pour 19 % d’entre elles. Trente pour cent relataient une mauvaise expérience dans leur recours à la médecine générale, plus de la moitié d’entre elles se sentaient discriminées, ou avaient été appelées « Monsieur » au lieu de « Madame ». Jeal et al. (36) ont interrogé des femmes prostituées britanniques sur les barrières ressenties à l’accès aux soins : Graphique 24 : Les barrières à l'accès aux soins selon les femmes interrogées par Jeal et al. (36) Les barrières à l'accès aux soins selon les femmes interrogées par Jeal et al. Impression d'être jugées par les autres patients de la salle d’attente 37% Impression d’être jugées par l’équipe 45% Difficultés pour se rendre aux rendez-vous fixés 51% Délai des rendez-vous 52% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Page | 104 Pour faciliter l’accès aux soins, elles suggéraient un système sans rendez-vous (75 %), proche de leur lieu d’exercice (65 %), ouvert le soir (65 %), avec un médecin ayant une connaissance adaptée de leur activité prostitutionnelle (63 %). Seules 11 % souhaitaient des consultations spécialement dédiées aux prostituées. Khan et al. (81) ont évalué, par l’intermédiaire d’auto-questionnaires chez 409 médecins généralistes en Australie, que deux tiers d’entre eux se sentaient à l’aise pour gérer les IST chez les hétérosexuels ou les jeunes, alors que seulement moins de la moitié l’étaient avec les prostitués, les homosexuels ou les utilisateurs de drogues ; un quart admettait de réelles difficultés de communication avec ces populations. Les médecins les plus à l’aise étaient, en général, plus âgés, travaillaient dans les zones rurales et avaient un diplôme en IST ; ils offraient davantage d’informations en termes de prévention des IST, sur les modes de transmission et l’importance du traitement des partenaires. Page | 105 IV Méthode A.Le choix de la méthode Pour obtenir les parcours de santé et de vie des personnes prostituées, la recherche qualitative m’a semblé la plus pertinente. En effet, cette dernière est plus adaptée à l’investigation de phénomènes sociaux, explorant leur existence et signification. Née dans les années 1920, ce sont d’abord les anthropologues et sociologues qui l’ont employée. A la différence de la méthode quantitative, cherchant à établir des relations causales entre des variables mesurables, l’analyse qualitative étudie des sujets dans leur environnement, favorisant une meilleure compréhension du contexte, d’un point de vue holistique. Au lieu de tester des hypothèses, elle en génère. Cette approche autorise aussi l’exploration des sentiments des personnes interrogées, leurs comportements et expériences personnelles. (82) Deux techniques sont couramment utilisées pour la méthode qualitative : les entretiens de groupes, ou focus groups, et les entretiens individuels. Ceux-ci, bien que plus chronophages, offrent la possibilité d’aborder des thèmes plus sensibles et intimes ; correspondant davantage à l’étude. Les entretiens individuels peuvent être structurés, semi-structurés ou approfondis, en fonction de la rigidité du guide d’entretien, de la nature et de l’ordre des questions. J’ai opté pour des entretiens individuels semi-structurés afin de ne pas interrompre la fluidité du discours et les éléments qui pourraient surgir spontanément. L’ordre des questions et leur formulation n’étaient pas figés. Page | 106 B. Le guide d’entretien Afin d’établir le guide d’entretien, une revue de la littérature a été réalisée à l’aide de plusieurs sources : des moteurs de recherche médicaux et généraux (PUBMED, COCHRANE, SUDOC, CISMEF, Google et Google scholar) ainsi que le catalogue des bibliothèques de la ville de Paris, dans le but d’élargir le champ de la recherche aux considérations sociales, politiques, historiennes et littéraires. Divers mots clés ont été combinés : « Prostitution » ; « Prostituées » ; « Travail sexuel » ; « Sex workers », « Prostitutes » « Etat de santé » ; « Health services accessibility » ; « Health » « Violence » ; « Rape » ; « Sexual abuse » ; « Death » ; « Childhood » « Drogues » ; « Toxicomane » ; « Drugs » ; « Addiction » ; « Depression » « HIV » ; « AIDS » ; « Sexually transmitted diseases » Suite à l’étude de la revue de la littérature, plusieurs champs d’investigation ont été établis, permettant une vision holistique de la problématique : les conditions de vie des personnes prostituées, avant et pendant la prostitution: vie intime, famille, condition de logement, travail et pratique prostitutionnelle, violence, rapport aux forces de l’ordre ; l’entrée dans la prostitution ; la santé : antécédents, traitements, modalités de recours au soin, place du médecin traitant, prise en charge social, suivi médical (dépistage, vaccination, gynécologie, obstétrique), connaissance des risques et conduites à tenir ; la vision de l’avenir. C. Le recrutement Bien qu’envisagée, l’idée d’aller seule à la rencontre des personnes prostituées a été rapidement écartée, devant les risques que représentaient certains lieux, comme le bois de Boulogne de nuit, par exemple. Par l’intermédiaire de mon directeur de thèse, le Dr Lazimi, j’ai pris contact avec l’association l’Amicale du Nid, qui m’a ensuite mise en relation avec l’antenne mobile parisienne Intermède, à laquelle j’ai présenté mon projet d’étude. Les personnes ont été rencontrées, lors de tournées nocturnes en bus, réalisées sur une période de cinq mois, à raison de deux sorties mensuelles, de début décembre 2011 à fin avril 2012. Une personne, se prostituant de jour au bois de Boulogne, m’a été présentée par un membre de l’équipe d’Intermède. Page | 107 La présentation du projet n’a pas pu être systématique à toute personne abordée par le bus. Les tournées peuvent accueillir beaucoup de monde, et tout instant n’est pas propice à une demande d’entretien. Initialement, je prenais les coordonnées téléphoniques et le nom des personnes qui acceptaient de me revoir, puis, devant la difficulté de joindre les premières, j’ai parfois donné les miennes, facilitant l’organisation des rendez-vous. D.La réalisation des entretiens Les entretiens individuels s’organisaient majoritairement en début de soirée, avant l’activité prostitutionnelle pour certaines, ou le week-end en journée. J’ai tenté de m’adapter au mieux au lieu de rencontre souhaité. Un café parisien était la règle, mais je me suis également rendue à leur domicile, sur leur lieu de travail - le « camion » de prostitution - et à l’association. L’entretien durait de 45 à 90 minutes, en fonction de la richesse des informations recueillies et du temps qu’on souhaitait me consacrer. Je débutais par une présentation de mon étude et insistais sur l’anonymat des personnes participantes, ainsi que la non-utilisation des données recueillies à d’autres fins que mon travail personnel. Plusieurs entretiens ont été réalisés en espagnol. Avec l’accord des personnes interrogées, une prise de notes manuscrite était effectuée pendant l’entretien. L’enregistrement, souhaité au départ, n’a pas été réalisé devant la réticence des premières personnes rencontrées, et n’a plus été proposé par la suite. E. L’analyse des entretiens La prise de notes manuscrite, réalisée pendant les entretiens, était ensuite retranscrite sous forme de récits avec verbatim, à l’aide du logiciel de traitement de texte Word. Puis des Unités Minimales de Signification (UMS) ont été découpées et classées dans diverses catégories. Aucune triangulation des sources ou validation rétrospective n’a pu être réalisée. Page | 108 V Résultats Voici la description des 15 personnes interrogées : Graphique 25 : Genre des personnes interrogées Genre des personnes interrogées 1 Femmes Homme 7 6 Transgenres Transsexuelle opérée 1 Graphique 26 : Age des personnes en fonction du sexe Age des personnes en fonction du sexe 100% 90% 80% 1 1 entre 46 et 50 ans 1 70% 60% 1 entre 41 et 45 ans 4 entre 36 et 40 ans 50% 1 entre 31 et 35 ans 40% 1 30% 20% 10% 1 entre 26 et 30 ans 1 entre 20 et 25 ans 2 1 0% Femmes Hommes et transgenre Page | 109 Graphique 27 : Pays de naissance Pays de naissance 6 Nombre de personnes 5 Argentine 4 Pérou 3 Equateur Guinée équatoriale 2 Cameroun 1 Algérie 0 Amérique Latine Roumanie Afrique France Graphique 28 : Nombre d'années en France pour les migrants et dans la prostitution Nombre d'années en France pour les migrants et dans la prostitution 16 > 20 ans Nombre de personnes 14 12 16 à 20 ans 10 11 à 15 ans 8 6 à 10 ans 6 4 1 à 5 ans 2 < 1 an 0 Nombre d'années dans la prostitution Nombre d'années passées en France pour les migrants Page | 110 Graphique 29 : Lieu de prostitution des personnes interrogées en fonction du genre Lieu de prostitution des personnes interrogées en fonction du genre Château-rouge Foch Périphérique Nord Bois de Boulogne 0 1 2 Femmes 3 4 5 6 7 8 9 Homme et transgenres Graphique 30 : Lieu de rencontre Lieu de rencontre Café 1 1 Domicile des personnes Association 4 9 Camion/lieu de prostitution Graphique 31 : Langue utilisée durant les entretiens Langue utilisée durant les entretiens 7 8 Français Espagnol Page | 111 A.Parcours avant la prostitution Bien que chacun ait eu un parcours unique et singulier, plusieurs éléments communs permettent de tisser parfois des tendances. Les transsexuelles sud-américaines ont souvent commencé à se transformer vers l’âge de 14-15 ans, époque à laquelle la scolarité s’arrête pour la majorité et elles quittent le domicile familial. L’une d’elles a toujours été considérée comme une fille par ses parents, sa mère lui procure les hormones nécessaires à sa transformation à quinze ans, elle arrête alors l’école et commence à travailler dans la restauration. A la différence, V. délaisse le domicile familial au même âge, mais sans même mentionner son désir de transformation, ne voulant pas leur « créer de problèmes ». Elle reprendra par la suite ses études sous forme de cours du soir pour obtenir un diplôme de fin d’études. Certaines, bien qu’ayant commencé la prise d’hormones, gardent une apparence masculine pour continuer leurs études et trouvent un emploi dans l’administration ou les banques. Hormis pour l’une d’entre elles, il n’a pas été décrit de rupture familiale suite à la décision de transformation, bien que des tensions aient été relatées au début par certaines. H., transsexuelle française de 22 ans, dont la famille est originaire du Maroc, est issue d’une fratrie de onze. La relation avec sa mère, divorcée, est fusionnelle, dormant dans son lit jusqu’à son départ de la maison à l’âge de 20 ans. Elle a préféré partir, alors étudiante à l’université, prétendant avoir trouvé du travail en province, que tenter de lui expliquer son désir de transformation. Elle se remémore des scènes où, tardant pour se préparer le matin, sa mère lui disait « allez t’es pas une fille ». Elle voyait son père très régulièrement. Pendant les vacances elle partait avec lui visiter sa famille au Maroc. Avec son frère, dont l’homosexualité n’est pas avouée à la famille, elle découvre le milieu gay et transsexuel, dont elle ignorait l’existence. V., transsexuelle opérée française de 36 ans, de parents d’origines polonaise et tunisienne, est placée à l’ASE très jeune, comme le reste de la fratrie. Elle fugue du domicile de son assistante maternelle, avec laquelle les relations sont difficiles, me décrit un problème d’énurésie nocturne tardive, puis rejoint une maison d’enfants. Son père aurait été assassiné sous ses yeux à l’adolescence. A 17 ans, elle fugue à nouveau, pour tenter de se rapprocher de sa famille tunisienne, sans succès sur le long terme. Elle restera plusieurs années à la rue, entrecoupées de foyers d’urgence, petits boulots et formations. Elle me décrit sa sexualité comme « très précoce », à type de sexe oral, dès l’école primaire avec d’autres élèves, « mais c’est moi qui voulais » me précise-t-elle. F., femme française, insiste sur la « normalité » de son enfance avec ses parents aimants. Elle termine des études d’infirmière et peu après sa famille décède brutalement. S’en suivra une dépression avec alcoolisme dont elle se sortira aidée de ses amis. L’une des Roumaines, mariée à 18 ans, exerçait le métier de vendeuse, avant de s’échapper, enceinte, d’un mari alcoolique qui la frappait régulièrement. V., 22 ans, a été très peu à l’école. Page | 112 Son père est décédé lorsqu’elle avait sept ans et, très jeune, elle a travaillé « dans ce qu’elle pouvait », pour aider sa mère à faire vivre ses cinq frères. Les femmes d’origine africaine avaient toutes étudié, travaillé et eu des enfants au pays. B. Entrée dans la prostitution et migration Plusieurs trajectoires se sont dessinées quant à l’entrée dans le monde prostitutionnel. Tout d’abord, les migrants ont, pour beaucoup, débuté la prostitution à leur arrivée en Europe. Les femmes africaines que j’ai rencontrées décrivent comment elles sont venues en France avec cette image d’eldorado façonnée dans leur pays d’origine, pensant trouver un travail aisément. Les frais de voyage (visa et billet d’avion) ont été empruntés, avancés et doivent être remboursés. C’est le cas d’une femme nigériane de 22 ans qui explique comment une femme de son pays d’origine, vivant en France, est venue au village proposer d’avancer le coût du voyage vers la France, où le travail était « assuré ». A l’arrivée, la somme prêtée doit commencer à être remboursée rapidement, et fortement incitée par cette femme, elle se prostitue dans les rues de Château-rouge, comme d’autres avant elle, recrutées par cette même personne. Certaines, originaires d’un autre pays, se prostituant au même endroit, pensent que ces femmes se doutent de la nature du « travail » qu’on va leur proposer ; une autre me déclare ignorer tout de ce système, ce qui me semble difficile à imaginer. D‘autres ont économisé pour se payer seules le voyage, comme cette femme, pensant être hébergée par de la famille déjà en France, et qui, après quelques jours, s’est retrouvée à l’hôtel et a commencé la prostitution pour survivre et pouvoir envoyer de l’argent à ses enfants restés au pays. Les femmes d’Europe de l’Est rencontrées avaient beaucoup circulé en Europe ; pour nombre d’entre elles, l’espagnol était la langue commune, mieux maîtrisée que le français. Les Roumaines rencontrées en entretien déclaraient être parties seules vers l’Ouest, parfois très jeunes à peine à 18 ans, avec pour première destination l’Espagne, où elles sont restées assez longtemps pour maîtriser la langue, travaillant dans des bars à hôtesse ou dans la rue. L’une d’elles, âgée de 24 ans, s’est prostituée en six ans dans plus de cinq pays d’Europe, connaissant toujours des filles chez qui aller, laissant présager une organisation un peu plus grande que ce qu’elle concède à me dire. Elles reconnaissent l‘existence des réseaux mais n’ont jamais été concernées. Certaines, Albanaises et Roumaines, communiquaient en turc au sein du bus, elles s’étaient rencontrées en Turquie et se prostituaient au même endroit à Paris, là encore leur passage par les réseaux est plus que probable. Les transsexuelles, majoritairement d’Amérique Latine, avaient souvent commencé la prostitution dans leur pays, pendant ou à la sortie de l’adolescence, lorsque le désir de Page | 113 transformation a commencé à se manifester. L’une d’entre elles a quitté le domicile familial à l‘âge de 14 ans, « pour pouvoir vivre [sa] vie en plein liberté », sachant qu’elle allait se prostituer ; les relations avec ses parents n’étaient pas mauvaises, mais elle ne voulait pas prendre le risque de leur créer des problèmes, elle n’est jamais retournée les voir. Certaines sont entrées à cette époque dans la communauté trans et gay, où beaucoup se prostituaient, elles ont suivi l’exemple des anciennes, grisées par la possibilité de s’offrir ce qui leur plaisait. Elles arrivent alors en France et en Europe, avec l’idée de poursuivre la prostitution, de gagner davantage d’argent et de voyager. Pour de nombreuses transsexuelles, prostitution et transsexualité vont de pair : « C’est normal de te prostituer quand t’es trans, les français qui disent qu’ils le font pas, c’est parce qu’ils sont pas au bois, et qu’ils le font sur internet. » D’autres accusent la discrimination à l’embauche, ne leur permettant pas d’autre chose. L’une d’entre elles, Equatorienne, diplômée en gestion, ayant travaillé en « garçon » dans une banque de son pays, déplore que les seules possibilités soient de « faire des ménages » ou la prostitution. Dans son pays d‘origine, elle avait une situation confortable, ne connaissait pas la prostitution, mais l’envie de « vivre pleinement, en liberté », comme le faisaient ses amies transsexuelles, prostituées à Paris, assumant leur transformation physique, l’a incitée à quitter son pays. Les transsexuelles aussi font parfois appel à des passeurs, c’est le cas de B., Péruvienne, qui après s’être installée quelque temps en Argentine, où elle a continué à se prostituer, est venue en France par l’intermédiaire d’une transsexuelle plus âgée déjà installée dans le pays, qui lui a prêté l’argent du billet d’avion ainsi que de faux papiers argentins, car ces derniers n’ont pas besoin de demander un visa pour venir en Europe. La première tentative fut un échec, et elle retenta son passage par l’Uruguay. Arrivée à Nice, la « passeuse », qui a avancé les frais, 5 000 dollars, l’hébergera, espérant jouer un rôle de « maquerelle », souhaitant qu’elle travaille dès le premier jour de son arrivée. Elle sera, peu de temps après, arrêtée puis incarcérée. B. partira pour Paris, avec la crainte d’être retrouvée par cette personne à sa sortie de prison. R., homosexuel algérien de 42 ans se prostituant en travesti, explique qu’il avait commencé en « gigolo » pour des hommes en Algérie, alors qu’il découvrait le monde des cabarets et de la fête. Arrivé à Paris, pour rejoindre des amis qui se prostituent à Porte Dauphine, il les suit se prostituer en garçon, puis comprendra qu’il peut gagner davantage en se travestissant au bois de Boulogne. M. transsexuelle française opérée, raconte qu’elle a commencé très jeune à se faire payer en garçon par des femmes plus âgées, avec lesquelles il n’y avait pas de relations sexuelles à proprement parler ; puis à 18 ans, elle a débuté la prostitution de rue pour les hommes, d’abord en garçon puis en se transformant. Page | 114 Les personnes nées en France et les migrants qui étaient parvenus à s’installer et travailler légalement entrent dans la prostitution dans des situations de précarité financière, pour ne pas perdre une maison, ou tout simplement faire vivre leurs enfants. C’est le cas de A, Guinéenne de 41 ans, résidente espagnole qui travaillait dans la manutention légalement en Espagne et qui, après un licenciement économique n’a pas pu retrouver le chemin de l’emploi. Elle a rejoint des amies à Lyon qui se prostituaient et est arrivée à Paris, ne supportant pas les conditions d’exercice de ses amies dans les voitures. Elle vient tous les deux mois environ se prostituer à Château rouge, et continue à résider en Espagne, où elle habite avec son fils de quinze ans. Elle prétend faire du commerce exotique, en ramenant des produits africains qu’elle achète dans le quartier. Elle vient en France car elle aurait trop honte qu’on la voit se prostituer en Espagne. « Tendria demasiada verguenza, todo el mundo me conoce alla ». M., 22 ans d’origine roumaine, après le décès de sa mère, est venue étudier le lycée chez une tante en France. A 18 ans, au départ de sa tante, elle doit se débrouiller, fait des petits boulots, ne pouvant travailler légalement. L’une de ses amies, Roumaine également, lui propose de gagner de l’argent rapidement en allant se prostituer à Nation, elle l’accompagne une fois et n’y retournera plus, après qu’on ait tenté de la voler. Quatre ans plus tard, mère célibataire, dotée de la nationalité française mais sans travail, elle reprend le chemin de la prostitution, dans l’attente de trouver un emploi. J., Camerounaise, avait débuté la prostitution à son arrivée, puis avec l’obtention d’une carte de séjour pour soin, avait arrêté et travaillé dans divers magasins. Après sept ans, et un congé parental pour l’arrivée d’un nouvel enfant qu’elle élève seule ainsi que ses cinq autres enfants qu’elle a fait venir en France par l’intermédiaire du rapatriement familial, elle retourne à la prostitution. Elle travaillera à nouveau en tant que caissière, avant de démissionner il y a un an et demi. Elle trouvait « les horaires trop longs et fatigants ». La prostitution est un « travail facile mais risqué », déclare-t-elle. L’environnement social et familial a souvent été souligné comme jouant un rôle crucial. Une transsexuelle rapporte qu’elle se sentait subjuguée par les femmes prostituées près de son école. Lorsqu’à l’âge de treize ans, à la sortie de l’école, un client de l’une d’elles lui a proposé des relations sexuelles tarifées, elle a accepté. Elle n’avait jamais eu de relations sexuelles et se rappelle : « tout ce que je voyais c’était l’argent et les choses que j’allais m’acheter avec ». Une autre relate que l’une de ses tantes se prostituait, ce qui était admis et respecté dans la famille, sa mère lui aurait dit, alors qu’elle était plus jeune, « mieux vaut être une pute que de dépendre d’un homme ». Lorsqu’elle a été en difficultés financières, elle n’a pas vraiment hésité. Tous ont commencé alors qu’ils connaissaient déjà des personnes qui se prostituaient, c’est le cas notamment des transsexuelles. Page | 115 C. La pratique prostitutionnelle Certains habitent tout près de leur lieu de prostitution, d’autres y vont en taxi, « J’aurais honte d’y aller en métro ». J., femme de 22 ans, rentre chez elle en banlieue en bus de nuit. D’aucuns se fixent des horaires précis, avec une heure limite de retour, d’autres restent tant que les clients viennent, profitant d’un « bon soir », ou jusqu’à l’obtention de l’argent qui leur servira à payer l’hôtel. Ils « sortent » tous les soirs, ou deux à trois fois par semaine. K. se prostitue en journée au bois de Boulogne. Elle ne « travaille » pas les mercredis, samedis et dimanches, pour éviter de croiser des enfants me confie-t-elle. Quant à elle, V. va beaucoup au bois par période de 2-3 mois, économise, et n’y retourne que lorsqu’elle n’a plus d‘argent, plusieurs mois après. Elle me fait part de son état d’esprit avant de partir au bois : « ça me soule de le faire… je sais que je vais rester 5h sur le trottoir… ça me soule […] ça me plaît pas, mais faut bien payer les factures ». L’une des femmes exerce dans un camion qu’elle a aménagé et qu’elle ne déplace jamais, quelques-uns restent dans les allées du bois de Boulogne sans jamais monter dans la voiture des clients. D’autres montent dans les véhicules, amènent les clients chez eux, ou vont systématiquement à l’hôtel, parfois toujours le même, ayant confiance dans le gardien qui peut « veiller sur eux » en cas de problème. B. relate un épisode où le garçon de la réception est venu frapper à la porte de la chambre, une fois le client sorti, car elle tardait à descendre, ce qui n’était pas dans ses habitudes. P., qui a débuté la prostitution à 40 ans, initialement dans la voiture des clients, se remémore la difficulté liée au manque d’hygiène. « Faire ça dans les voitures, je pouvais pas, tu peux pas te laver… c’est sale. » A présent elle va à l’hôtel. La majorité décrit des relations très rapides, préférant, pour certaines, lorsqu’elles ne voient pas le client pendant les rapports. « Je fais ça comme un robot… c’est très mécanique. » Seule F., française, a des clients réguliers pour lesquels le restaurant est parfois un rituel. Elle raconte qu’un jeu de séduction s’opère parfois avec ses clients. « Certains sont dans la recherche de la tendresse, les rapports sexuels ne sont pas toujours systématiques […] Parfois je fais qu’un client par soir… jamais plus de quatre ». On lui a proposé d’être inscrite sur la liste de grands hôtels parisiens, mais refuse car ils ne proposent pas de service de sécurité. Elle insiste sur le fait de ne pas être une victime, qu’elle a fait ce choix pour une durée temporaire. « Travailler 15 heures par semaine, ça me laisse le temps de faire autre chose ». Quelques transsexuelles m’avouent être parfois attirées par leurs clients. M. retire une certaine « fierté » d’avoir, en tant que transsexuelle, parmi ses clients, des « beaux mecs » ; confortant son pouvoir d’attraction sur « ces hommes, que n’auraient pas toutes les femmes », les vraies, me dit-elle. Page | 116 D.Hébergement Obtenir un logement comme tout un chacun est quasiment impossible pour les personnes en situation de prostitution, sans contrat de travail, ni fiche de paye ; à l’instar des migrants en situation illégale, condition partagée par seulement trois des personnes interrogées. Aucun n’était propriétaire du lieu dans lequel il vivait. Une jeune femme française possédait en province la maison de ses parents défunts qu’elle louait, alors qu’elle-même vivait à l’hôtel. D’autres avaient acheté une maison ou un terrain dans leur pays d’origine, notamment les Roumaines ou les Sud-Américaines. Ceux qui vivaient en appartement l’avaient toujours obtenu par l’intermédiaire de connaissances, qui habitaient précédemment l’appartement, ou connaissaient le propriétaire. Tous étaient passés par les hôtels que l’on paye majoritairement à la nuit, entre 40 et 50 euros, ce qui représente un budget conséquent, au minimum 1200 euros par mois. La paye de la nuitée d’hôtel peut, certains soirs, être la seule motivation pour rester un peu plus tard sur le trottoir. Celles qui se prostituent à Château Rouge logeaient à quelques rues de leur lieu de prostitution. Beaucoup de Roumaines habitaient en banlieue parisienne, Saint-Denis était souvent cité. Dans ces quartiers, les hôtels sont souvent des lieux de vie relativement permanents et certains offrent la possibilité de cuisiner. Les conditions d’hygiène sont parfois très précaires. Je rencontre K., Africaine de 41 ans, résidente espagnole, qui loue un appartement à Séville 600 euros par mois, où elle vit avec son fils de 15 ans. Elle vient à Paris se prostituer à Château Rouge environ tous les deux mois, depuis un an. Nous nous voyons alors qu’elle change à peine d’hôtel, car son lit était infesté de punaises. Elle ne restera pas plus dans le nouvel hôtel car il ferme ses portes de 23 h à 7h du matin, l’obligeant à attendre cette heure pour se coucher. L’une des personnes interrogées vit dans un hôtel qu’elle paye au mois, à un tarif plus abordable, 600 euros par mois. Elle travaille au bois de Boulogne en journée et se change sur place ; elle ne pense pas que l’on sache qu’elle se prostitue. Une autre transsexuelle, passée par des périodes où elle était à la rue, vit dans un hôtel pris en charge par l’association de l’Amical du Nid depuis quatre ans, lui permettant de se stabiliser et de mettre de côté pour quelque temps la prostitution. Celles qui ont travaillé dans d’autres domaines et sont légales sur le territoire, avec des enfants à charge au domicile, vivent en HLM, c’est le cas de deux personnes vues en entretien. Les transsexuelles d’Amérique Latine, à leur arrivée, s’installent souvent de façon plus ou moins temporaire chez d’autres transsexuelles prostituées qu’elles connaissaient avant la migration. Nombreuses avaient vécu un temps avec un compagnon, le plus souvent un ancien client. L’une d’elles était hébergée gratuitement par un ancien client devenu ami. Plusieurs étaient Page | 117 parvenues à louer un appartement par l’intermédiaire d’autres transsexuelles, grâce au même propriétaire. C’est le cas de P. qui habite dans le 16ème arrondissement de Paris, un appartement dans lequel je me suis rendue. Ce dernier a été scindé en plusieurs studios, dont deux sont loués à des transsexuelles prostituées, recevant parfois les clients habituels au domicile. Celles qui vivent entre l’Espagne et la France, en fonction de la demande, vivent parfois à l’hôtel, mais passent beaucoup de temps chez leurs amies transsexuelles prostituées. Certaines ne se prostituent plus officiellement, après s’être installées avec un compagnon, mais en hébergent d’autres, toujours dans ce milieu. E. Rapport au réseau social 1. La famille Plusieurs tableaux se dessinent pour décrire les relations qu’entretiennent les personnes prostituées avec leur famille. Seulement l’une des personnes interrogées avait coupé tout contact avec sa famille, depuis le jour où elle avait quitté le domicile familial et commencé la prostitution, à l’âge de quatorze ans en Argentine. La majorité entretient des rapports très proches avec la famille, nombreuses transsexuelles sud-américaines relatent des appels quotidiens à leur mère. Elles essayent de rentrer tous les ans ou tous les deux ans au pays. Les Africaines lorsque les enfants sont au pays repartent tous les étés. Les Roumaines rencontrées repartent encore plus souvent. L., ayant laissé son fils chez sa mère, leur rend visite tous les deux mois. K., 24 ans, retourne voir sa mère malade, souffrant d’un cancer, à la même fréquence et lui apporte de l’argent pour les médicaments. L., homosexuel algérien, repart très fréquemment au pays, mais réside dans l’appartement qu’il s’est acheté, et passe le ramadan avec les siens. Les personnes prostituées migrantes représentent très souvent une source d’aide financière pour leur famille, à l’instar de la diaspora exerçant toute autre profession. Beaucoup envoient régulièrement de l’argent, principalement aux parents, tous les mois pour celles qui ont des enfants laissés dans leur famille. Aucune n’a été en mesure de chiffrer le montant, disant qu’elles « envoient ce qu’elles peuvent ». Cet argent a souvent permis à la famille de construire une maison, et d’améliorer ses conditions de vie. P. installée en Espagne, mère de deux enfants, l’un de 15 ans avec lequel elle vit, et l’autre de 20 ans, en Guinée, à l’inverse, reçoit une pension alimentaire de la part du père de ses fils, ayant une bonne situation au pays. Elle craint qu’il arrête de la lui verser, et qu’il récupère son fils, s’il découvrait qu’elle se prostituait. Or elle a besoin de cet argent pour payer son loyer et Page | 118 vivre. Certaines déclarent n’avoir jamais envoyé d’argent, issues de famille ayant un bon niveau de vie au pays. Celles qui vivaient avec leurs enfants en France considéraient souvent qu’elles se prostituaient pour les faire vivre. L’une d’elles compare son fils, qui ignore tout de son activité, à son « mac ». « Ya tengo mi chulo en casa ». Une autre, d’une cinquantaine d’années sans travail, mère célibataire de six enfants, décrivait comment elle avait repris la prostitution devant l’impossibilité de faire vivre ses enfants. Pour la famille, l’activité prostitutionnelle reste bien souvent cachée, expliquant que l’argent qu’elle procure provient d’un travail autre, comme la restauration par exemple. K., roumaine, m’explique que « ça tuerait [sa] mère » si elle l’apprenait. Lorsque L., homosexuel se prostituant en travesti au bois de Boulogne, était encore en Algérie et se prostituait déjà en homme ; l’homosexualité, bien que connue, n’était jamais discutée avec sa famille. Il sait que son père l’avait vu dans l’un des quartiers gays. Parler de la prostitution était encore plus inenvisageable. N., Camerounaise de 47 ans, vivant avec ses six enfants, craint que son fils aîné se doute de son activité, de par son caractère nocturne, mais n’abordera jamais le sujet avec lui. Les seules qui dévoilaient leur activité réelle à leur famille étaient les transsexuelles sudaméricaines. Peut-être que certaines familles l’envisagent plus aisément, connaissant déjà la transsexualité de leur enfant. Pour sa part, J. française, n’a aucune difficulté à parler de la prostitution, assumant pleinement « son choix » temporaire. Sa tante était prostituée, ce qui n’a jamais été source de problème dans sa famille. Pour les transsexuelles, le premier obstacle aux relations familiales n’est pas tant la prostitution que l’acceptation de la transsexualité. P., 22 ans, issue d’une famille originaire du Maroc, a quitté la maison de sa mère à l’âge de vingt ans pour pouvoir se transformer et commencer à prendre des hormones. « Je voulais pas lui faire subir ça ». Connaissant déjà l’opinion de sa mère quant à l’homosexualité, elle n’a pas osé lui en parler. Elle a prétexté avoir trouvé un travail en province et maintenait des contacts téléphoniques fréquents. Il y a un an, elle a revu sa famille pour le mariage de l’un de ses frères. Elle est arrivée cheveux attachés, visage nu, sourcils non épilés et seins bandés, ils ont pourtant noté une différence, et les réactions de sa famille n’ont pas été simples, elle sent que sa mère ne comprend pas, « elle me croit dans une secte ». Evidemment ils ne savent rien de la prostitution. Jusqu’à son départ elle se sentait extrêmement proche de sa mère, mais malgré les appels de cette dernière, elle laisse s’étioler la relation, la croyant incapable d’accepter sa transsexualité. Son frère, homosexuel, avec lequel elle a découvert le milieu gay et transsexuel l’a également rejetée de façon violente lorsqu’il a compris la situation. Elle est en contact avec Page | 119 une demi-sœur, qu’elle voit régulièrement et accepte sa transsexualité, elle lui confie même sa fille en vacances ; elle ne sait par contre rien de la prostitution, « sinon elle ne me donnerait pas sa fille ». 2. Le couple Parmi les personnes rencontrées, peu étaient en couple. Les femmes qui avaient eu des enfants n’étaient plus avec le père. Deux cas de figure se dégageaient, soit les partenaires avaient été rencontrés par le prisme de la prostitution, il s’agissait alors d’anciens clients devenus compagnons, soit les personnes avaient été rencontrées en dehors du milieu prostitutionnel, et dans la majorité des cas, l’activité était très mal acceptée, ou tentait d’être dissimulée. Les Roumaines rencontrées, repartant régulièrement dans leur famille, avaient sur place un ami qu’elles voyaient occasionnellement, ignorant tout de leur activité en France. Beaucoup de transsexuelles sud-américaines, lorsqu’elles rencontrent un compagnon et s’installent avec lui, très souvent un ancien client, arrêtent la prostitution à sa demande, mais y reviennent lorsque le couple se sépare. C’est également le cas de K., homosexuel, qui avait cessé alors qu’il était en couple pendant huit ans. A postériori, les transsexuelles décrivent la cohabitation comme contraignante par certains côtés, avec une sensation de privation des libertés. Plusieurs personnes rencontrées dans le bus de l’association, non revues en entretien, déclaraient ouvertement travailler pour elle-même et leur compagnon. D’autres transsexuelles sont en couple avec des Français sans vivre ensemble. M., Péruvienne de 30 ans, en couple depuis deux ans et demi, sait que cela ne durera pas, son petit-ami de 26 ans, qui vit toujours avec ses parents, voudra un jour des enfants qu’elle ne pourra concevoir. Une autre en couple depuis cinq ans avec un ancien client attend de se pacser. Les femmes interrogées, par opposition aux transsexuelles, étaient moins dans cette recherche du couple. 3. La communauté de la prostitution Majoritairement chez les transsexuelles, la communauté des autres prostituées transsexuelles est très importante, comme une deuxième famille pour nombre d’entre elles. En dehors des heures de prostitution, elles se voient beaucoup et sortent ensemble. Page | 120 Les affinités se font beaucoup par genre et pays d’origine, à l‘instar du quadrillage des lieux de prostitution. K., transsexuelle de 22 ans, dont les parents sont d’origine marocaine, a été introduite dans le milieu prostitutionnel par une amie transsexuelle marocaine. Les Roumaines qui habitent parfois dans les mêmes hôtels, se retrouvent en dehors des trottoirs. Les divers groupes se mélangent peu. Certains, souvent moins jeunes, ne côtoient pas les autres prostitués en dehors de la pratique. Les femmes avec enfants à charge, et dans une moindre mesure ceux qui se sont sortis d’addictions font partie de ceux-là. Un clivage absolu existe entre les deux mondes, la sphère privée et prostitutionnelle. Les menaces et la violence dans la communauté ne sont pas rares, entre et au sein des différents groupes – comme les anciennes envers les nouvelles. Les associations, comme le STRASS, créent une communauté et fédèrent ceux qui partagent les valeurs du groupe. 4. La communauté hors prostitutionnelle Les migrants qui se prostituent tissent très peu de liens avec la communauté qui n’appartient pas au monde prostitutionnel. Les relations avec la communauté non prostituée étaient souvent le pendant inverse de celles entretenues avec les paires. Les mères de famille avaient quelques amies qui ignoraient tout de leur activité. L., homosexuel se prostituant en travesti, avait de nombreux amis gays, la prostitution n’étant jamais abordée. Ce dernier, souvent au café du quartier, était très souvent salué. Il pense que les gens du quartier le reconnaissent lorsqu’il sort en travesti le soir pour aller au bois, mais qu’on ne lui parle pas à ce moment-là par respect. Certains entretiennent de bonnes « relations de voisinage » sur leur lieu de prostitution, comme les Roumaines avec les passants promenant leurs chiens. Page | 121 F. Rapport aux soins 1. Prise en charge sociale Graphique 32 : Prise en charge sociale des 15 personnes interrogées Prise en charge sociale des 15 personnes interrogées ALD 3 7 CMUc 4 1 AME Pas de prise en charge Certaines personnes avaient obtenu l’AME, puis ne l’avaient pas fait renouveler, pour l’une, le sac contenant le passeport avait été dérobé et elle n’avait pas fait les démarches auprès de son ambassade pour obtenir un justificatif. L’AME avait toujours été réclamée par le biais d’une association, comme l’Amicale du Nid, le Bus des Femmes ou le PASST. La législation quant à l’obtention de l’AME pour les Roumaines est disparate d’un département à l’autre. Dans certains, il faut d’abord un justificatif des autorités roumaines en France stipulant que la personne ne bénéficie pas d’une assurance sociale dans son pays, dans d’autres, non. Aucune des Roumaines interrogées n’avait l’AME, elles savaient que cela existait, le sujet était souvent abordé dans le bus de l’association, mais elles m’ont malgré tout questionnée sur les démarches à entreprendre. Les trois personnes bénéficiant de l’ALD, l’avaient au titre du VIH. L’une d’entre elles disposaient également de l’AAH. L. avait obtenu la CMUc conjointement à l’ALD lors d’une prise en charge pour tuberculose ; elle n’a plus de prise en charge depuis la fin du suivi. K., transsexuelle française de 22 ans, ne bénéficiait d’aucune prise en charge ni aide de l’état jusqu’il y a trois mois. Elle ne peut prétendre au RSA en raison de son âge, et a fait les démarches pour obtenir la CMUc sur les conseils de l’association. « Je veux pas demander de l’aide ». Page | 122 2. La place du médecin généraliste Graphique 33 : Rapport au médecin généraliste Rapport au médecin généraliste prostitution divulguée Personnes ayant déjà consulté un médecin généraliste, mais n'ayant pas de médecin traitant prostitution non divulguée 1 Personnes n'ayant jamais vu de médecins généralistes en France Personnes ayant un médecin traitant 7 5 2 Nombre de personnes Les sept personnes qui avaient déclaré un médecin traitant étaient les mêmes qui avaient une prise en charge sociale de type CMUc, AME ou ALD, sauf une française qui bénéficiait de la CMUc depuis peu et n’avait pas choisi de médecin. K., 41 ans, résidante espagnole avait un médecin traitant en Espagne, qu’elle voyait régulièrement, sans prise en charge française, et n’avait jamais vu de médecin en France. Les femmes, d’autant plus lorsqu’elles vivaient avec leurs enfants, parlaient moins de la prostitution à leur médecin. Ce sont les seules qui avaient refusé d’en parler dans l’étude. Pour M., 22 ans d’origine roumaine, mère d’un garçon de deux ans, prostituée depuis deux mois, « ce serait la honte ». P., 41 ans mère de six enfants, explique « qu’[elle] ne voit pas l’intérêt de lui dire ». On peut s’interroger sur la crainte, pour ces femmes, de casser une certaine image de respectabilité. N., prostituée française de 32 ans, assumant pleinement son activité, a révélé sans difficulté la prostitution à son médecin traitant, qui n’était pas celui de son enfance. Elle raconte qu’il l’a même rassurée sur ses prises de risques et ralentit la fréquence de réalisation de tests de dépistage des IST. Les transsexuelles et le seul homme interrogé avaient plus tendance à parler ouvertement de la prostitution aux soignants, comme de la prise d’hormones ou de la transformation, intégrant que cette information pouvait améliorer leur prise en charge. Page | 123 Certains avaient été orientés vers un médecin généraliste par le biais d’une association s’occupant des personnes prostituées, levant immédiatement le voile sur cette activité, sans nécessiter d’en faire la démarche. Aucune des personnes interrogées n’avait ressenti de jugements de la part des médecins à qui elles avaient fait part de leur activité prostitutionnelle. L., transsexuelle française de 22 ans, rapporte plus la discrimination au fait de disposer de la CMU que d’être transgenre ou prostituée. Il est difficile d’évaluer si la connaissance de cette information a modifié la prise en charge par les médecins traitants, étant donné qu’ils le savaient souvent dès la première consultation ou restaient dans l’ignorance. Le cas où la révélation aurait été faite au cours d’un suivi déjà établi ne s’est pas présenté. Six n’avaient jamais vu de médecins généralistes en France, certains voyaient des médecins dans leur pays d’origine ou de migration initiale, où l’insertion dans le système de santé avait été mieux appréhendée, en Roumanie ou en Espagne pour les Africaines de Château Rouge. Certains n’avaient pas consulté de médecins depuis plus de 20 ans, tout en prenant des hormones par exemple. 3. Utilisation du système de santé Les personnes qui avaient un médecin traitant le consultaient régulièrement, tous les trois ou quatre mois, en cas de problème aigu, souvent des viroses ou pour la réalisation de dépistage. Nombreux s’appuient sur les associations pour entrer en contact avec le système de santé. M., à son arrivée en France, a d’abord consulté Médecins du Monde avant d’être orientée vers l’hôpital Bichat devant la découverte d’une sérologie VIH positive. Les personnes séropositives pour le VIH étaient suivies très régulièrement par leur infectiologue à l’hôpital public. Ceux qui n’avaient pas de médecin traitant, ne consultaient généralement pas en ville, trois s’étaient déjà rendus aux urgences en France, avec une symptomatologie digestive ou respiratoire qui n’avait pas nécessité d’hospitalisation, hormis pour l’un d’eux. Les Roumaines interrogées se rendaient systématiquement chez un médecin à leur retour au pays. L’une d’entre elles âgée de 22 ans et en bonne santé apparente, avait déjà bénéficié de plusieurs scanners de dépistage, qu’elle réalisait dans le privé pour cent euros, « parce qu’[elle] pouvait payer », et qu’elle « préférait vérifier tout ». Nombreuses étaient les Africaines de Château Rouge, qui avaient séjourné en Espagne et qui préféraient attendre un retour dans ce Page | 124 pays pour consulter. Certaines avaient une « carte de séjour » espagnole qui leur permettait de le faire gratuitement. Les soins dentaires étaient bien souvent négligés chez les personnes sans prise en charge, même lorsqu’elles se faisaient suivre régulièrement dans leur pays d’origine. Deux d’entre elles avaient vu un spécialiste, un ophtalmologue, par l’intermédiaire d’une association pour l’une, et un dermatologue pour une mycose pour l’autre. L’automédication sur les conseils du pharmacien était largement répandue chez les personnes qui ne consultaient jamais, essentiellement pour des viroses. De la même manière, l’achat sur internet des hormones pour les transsexuelles était la règle. Certaines en prennent occasionnellement lorsqu’on leur en apporte de leur pays d’origine ; d’autres reçoivent très régulièrement les produits envoyés par la famille ou des amis au pays. Les Sud-américaines, dans leur pays d’origine, les achetaient directement sans ordonnance à la pharmacie, renseignées sur les produits et les posologies par d’autres transsexuelles plus expérimentées. L’une d’entre elles, qui avait participé au programme de réassignation sexuelle et venait d’être opérée, était suivie par un endocrinologue. Certaines émettaient le souhait d‘être suivies sur le plan hormonal mais ne l’avaient jamais fait. Parmi les sept transsexuelles interrogées, seulement deux avaient été opérées de prothèses mammaires, dans le cadre du protocole de réassignation sexuelle pour l’une, dans une clinique privée parisienne pour l’autre. En dehors des personnes atteintes du VIH et de celles prenant des hormones, aucune ne prenait de traitement au long cours. La demande de soins exprimée dans le bus de l’association venait beaucoup des femmes roumaines, concernant des consultations gynécologiques principalement. L’association organisait les rendez-vous avec des centres comme Médecins du Monde ou certains plannings familiaux et les accompagnaient. Certaines étaient désireuses de « check-up », avec scanner, dans un but de dépistage. Page | 125 4. Etat de santé, pathologies chroniques et motifs de consultation Graphique 34 : Pathologies chroniques rapportées au moment de l'étude Pathologies chroniques rapportées au moment de l'étude Pathologie psychiatrique Alcoolisme Asthme Hypothyroidie VIH 0 1 2 3 4 nombre de personnes Peu se connaissaient des pathologies chroniques et la majorité se sentait en bonne santé, sans antécédents médicaux majeurs. Deux étaient asthmatiques, l’une prenait un traitement de fond, ayant toujours des bronchodilatateurs dans son sac. Trois étaient atteintes du VIH, suivies, et sous traitement. L’une d’entre elles était sous traitement thyroïdien substitutif depuis l’exérèse de nodules thyroïdiens bénins. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées étaient des bronchites et syndromes pseudo grippaux, à raison de deux ou trois épisodes par an. Les symptomatologies urinaires étaient souvent rapportées chez les femmes roumaines durant les discussions dans le bus. L’une des transsexuelles équatorienne avait été traitée en France pour une tuberculose pulmonaire. Une Roumaine de 24 ans avait subi une salpingectomie dans un contexte de salpingite alors qu’elle se prostituait en Allemagne. Pour certains, l’état buccodentaire était très mauvais. Dans l’enfance, certains avaient été appendicectomisés, d’autres relataient des crises de paludisme en Afrique. Page | 126 5. Prévention et dépistage des IST Graphique 35 : Prévention et dépistage des IST chez les 15 personnes interrogées Prévention et dépistage des IST chez les 15 personnes interrogées Dépistage du VIH sur les 12 personnes séronégatives 11 Test VIH dans l'année 1 Pas de test VIH Hépatite B 2 4 9 Infection VHB ancienne guérie Utilisation systématique du préservatif avec les clients pour le sexe oral vaccinée contre VHB Utilisation systématique du préservatif avec les clients pour la pénétration Statut VHB inconnu (Ag HBs négatif à priori) Utilisation systématique du préservatif dans la sphère intime 4 0 5 10 15 Nombre de personnes a. Dépistage des IST Onze des douze personnes, à priori séronégatives pour le VIH, réalisaient un test des IST régulièrement, variant de tous les trois mois à une fois par an ; essentiellement dans des CDAG dont elles avaient eu connaissance par d’autres personnes prostituées, en ce qui concerne les transsexuelles sud-américaines. Trois femmes consultaient leur médecin traitant pour un bilan général, étant certaines que les IST étaient inclues. Les Roumaines qui repartaient dans leur pays tous les deux à trois mois et consultaient à cette occasion, réalisaient également un bilan sanguin systématique. P. Guinéenne de 28 ans ne réalisait jamais de dépistage mais pensait qu’elle avait été testée à l’occasion de sa grossesse en Espagne en 2008, elle avait eu depuis des ruptures de préservatifs avec des clients mais ne souhaitait pas se faire dépister pour autant. Aucun ne relatait d’épisodes d’IST. Deux des trois personnes atteintes du VIH ont découvert leur séropositivité à l’occasion d‘une primo infection, elles se prostituaient déjà. P., transsexuelle française, ne se protégeait pas Page | 127 systématiquement avec les clients ou ses compagnons à l’époque. L., transsexuelle équatorienne de 36 ans, me dit avoir pris un traitement post exposition, dans les suites d’une rupture de préservatif, qui n’a pas fonctionné. Elles ont été suivies régulièrement depuis et ont débuté un traitement anti rétroviral il y a quelques mois. V., femme camerounaise de 41 ans, découvre son statut en 2001, un an après son arrivée en France, par le biais d’une sérologie prescrite par Médecins du Monde alors qu’elle était asymptomatique. Elle pense que son mari décédé quelques années avant son départ du Cameroun était atteint du VIH, bien que cela n’ait jamais été mentionné. Elle est mise sous traitement immédiatement et suivie régulièrement depuis, elle n’a jamais été hospitalisée. b. Prévention des IST i. Vaccination contre l’hépatite B Peu étaient en mesure de dire s’ils étaient immunisés contre l’hépatite B, mais tous savaient qu’ils n’étaient pas malades. Ceux qui savaient être vaccinés avaient plus souvent un médecin traitant. ii. Consultation proctologique Seulement deux personnes, transsexuelles et séropositives pour le VIH, avaient déjà consulté un proctologue à la recherche de condylomes, entre autres. Le médecin traitant de l’une des transsexuelles séronégatives avait proposé une consultation qu’elle avait refusée. iii. Utilisation du préservatif La grande majorité disait utiliser des préservatifs avec les clients, une transsexuelle reconnaissait ne pas toujours en mettre pour le sexe oral avec les clients qui lui plaisaient, tout en étant consciente des risques. Certains s’alcoolisaient de façon conséquente durant l’activité prostitutionnelle, jusqu’à s’endormir au bois de Boulogne pour l’un d’eux, permettant de douter de cette utilisation systématique déclarée. Les demandes de non utilisation du préservatif seraient très fréquentes en fonction des lieux, au bois cela représenterait jusqu’à quatre clients sur dix, selon certaines personnes interrogées. Dans la sphère privée, certains, s’agissant majoritairement de relations non suivies, disent se protéger systématiquement comme avec les clients ; d’autres, souvent alors impliqués avec un même compagnon, ne se protègent pas, les partenaires ne faisant pas toujours de tests. K., se Page | 128 connaissant atteinte du VIH, a eu un enfant d’un compagnon il y a six ans, tout en ignorant le statut du père. Par ailleurs, les ruptures de préservatifs semblent relativement fréquentes chez certaines personnes. Des femmes refusaient le lubrifiant proposé dans le bus de l’association, non pas parce qu’elles en utilisaient d’autre, mais « pour que ça aille plus vite » avec les clients, sachant qu’un manque de lubrification peut représenter un facteur de risque de rupture. iv. Conduites post exposition L’existence du traitement post exposition (TPE) était globalement connue ; cependant seulement l’une des personnes interrogées en avait déjà bénéficié, alors que presque toutes avaient expérimenté une rupture de préservatif. Comme si elles ne croyaient pas vraiment au risque ou ne se sentaient pas concernées. Les modalités de mise en place restaient floues, comme le passage aux urgences, la consultation avec un spécialiste à 48-72h. Certaines relataient les mauvaises expériences d’autres qui auraient tenté de se rendre aux urgences pour l’obtenir, à qui le traitement aurait été donné les 72 premières heures et puis arrêté devant l’absence de prise en charge. M., Guinéenne de 28 ans, me rappelle après l’entretien pour me faire part de sa peur d’être enceinte après une rupture de préservatif, survenue quatre jours auparavant. Bien que nous ayons discuté du TPE ensemble, elle ne s’est pas rendue aux urgences, et le risque de contamination par des IST n’est pas son inquiétude première. Les transsexuelles semblaient davantage concernées et informées. Cependant la majorité se contentait de réaliser un test VIH dans les trois à six mois suivant la prise de risques. Page | 129 6. Gynécologie/Obstétrique Graphique 36 : FCV, contraception et grossesse chez les 7 femmes interrogées FCV, contraception et grossesse chez les 7 femmes interrogées 100% Enfants 1 Pas d'enfant 2 80% ≥ 3 IVG 4 2 < 3 IVG 5 60% Pas d'IVG 3 Jamais de contraception (hors préservatif) Contraception par le passé 40% 2 Contraception actuellement 4 20% Jamais de FCV 2 2 FCV déjà réalisé 1 0% FCV Contraception IVG Maternité FCV < 1 an a. Suivi gynécologique : FCV et contraception Parmi les sept femmes interrogées cinq avaient déjà vu un gynécologue en dehors des grossesses. V., 47 ans, suivie pour le VIH, était plus impliquée dans une prise en charge gynécologique avec des consultations tous les six mois, un frottis au minimum annuel et une contraception par implant. Les Roumaines, ayant initialement migré en Espagne, avaient bénéficié de consultation spécialisée là-bas, mais pas en France. A leur retour en Roumanie, les deux avaient consulté un gynécologue mais le FCV n’avait pas été réalisé. L’une des deux avait utilisé une contraception orale pendant cinq ans alors qu’elle était en Espagne dans les suites de son accouchement. Les fausses croyances concernant la contraception orale sont très répandues, avec un effet néfaste sur son utilisation. Le thème a été abordé à diverses reprises dans le bus de l’association, avec les Roumaines notamment. Certaines déclaraient avoir pris une trentaine de kilos, mis sur le compte de la seule contraception orale. Cependant, ces femmes lorsqu’elles rentraient en Roumanie, sans contraception, admettaient avoir des rapports non protégés avec des petitsamis. Page | 130 Les deux Guinéennes n’avaient jamais eu d’examen gynécologique en dehors des grossesses et pensaient n’avoir jamais réalisé de frottis. L’une d’elles, O., 41 ans, suivie régulièrement par son médecin traitant en Espagne, n’a jamais observé ses conseils de consulter un gynécologue. De plus, une mammographie lui a été proposée, de façon systématique à partir de 40 ans, qu’elle n’a pas faite. Lorsque je lui parle de dépistage du cancer, elle rétorque : « On commence à avoir des maladies quand on arrive en Europe… tout ça n’existe pas en Afrique ». La question de l’excision chez les femmes guinéennes a été soulevée et ne semblait pas être une coutume répandue, à la différence d’autres pays comme le Nigéria, selon leurs dires, d’où proviennent nombres de femmes prostituées de Château Rouge. F., française et infirmière de formation, était suivie et disposait d’une bonne connaissance de la contraception. b. Obstétrique i. Suivi obstétrical Cinq des sept femmes vues en entretien étaient mères, deux d’entre elles avaient déjà côtoyé le milieu prostitutionnel avant ou pendant la grossesse. K., Camerounaise, avait délaissé la prostitution depuis cinq ans, grâce à l’obtention d’une situation régulière, au moment où elle tombe enceinte de son sixième enfant, le suivi s’est déroulé de façon très régulière, un relais de son traitement anti rétroviral est effectué et, bien contrôlée sur le plan du VIH, elle accouchera par voie basse. Elle reprendra la prostitution dans les suites de son congé parental. I., Roumaine, après de nombreuses IVG, alors qu’elle était avec son mari violent, le quitte enceinte, pensant qu’elle ne pourra pas être mère si elle avorte encore une fois. Elle part pour l’Espagne, où elle travaille en tant que barmaid, hôtesse et se prostitue parfois. Elle retournera en Roumanie pour accoucher avec sa famille et repartira en Espagne avec son fils qu’elle gardera à ses côtés pendant quatre ans, avant d’en laisser la garde à sa mère. Les femmes qui ont fait l’expérience de la maternité en France ou en Espagne ont été suivies, avec les trois échographies recommandées. Des femmes enceintes qui continuent de se prostituer jusqu’aux derniers instants ont été rencontrées. L’association a accompagné une jeune Roumaine dans le cadre d’un accouchement sous X, à peine une semaine après, elle était revenue dans les allées du bois de Boulogne. Page | 131 ii. IVG et contraception d’urgence Trois des femmes rencontrées avaient avorté, jusqu’à dix fois pour l’une d’elles alors qu’elle ne se prostituait pas et vivait avec son mari violent. Elle ne souhaitait pas avoir d’enfant avec lui étant donné l’insécurité dans laquelle elle se trouvait, mais ne prenait pas de contraception. Elle n’a jamais été de nouveau enceinte. Toutes celles qui avaient avorté n’utilisaient pas d’autre contraception que le préservatif. P., Guinéenne de 28 ans et mère de deux enfants confiés à l’une de ses sœurs en Afrique, avait avorté à deux reprises alors qu’elle se prostituait en Espagne. La contraception d’urgence était très peu connue des femmes. Aucune ne l’avait utilisée. K., d’origine roumaine, naturalisée française depuis deux ans, suivie par un médecin traitant et un gynécologue, ne prend pas de contraception, en dehors du préservatif, mais a décidé de se faire poser un implant prochainement. Elle avait pris temporairement une contraception orale qu’elle a arrêtée devant une prise de poids importante. Elle relate un épisode récent où le préservatif a craqué avec un client, qui a proposé de l’accompagner à une pharmacie pour lui acheter la « pilule du lendemain », geste qu’elle a immédiatement refusé, s’imaginant qu’il s’agissait de la même pilule et qu’elle allait reprendre du poids. 7. Vulnérabilité psychologique La majorité des personnes rencontrées ne présentait pas de plaintes psychologiques ou troubles du sommeil et ne ressentait pas l’envie de voir un psychologue ou psychiatre. Seulement l’une des personnes consommait des hypnotiques, et deux reconnaissaient avoir déjà pris des benzodiazépines. V., transsexuelle opérée française de 36 ans, atteinte du VIH, a été diagnostiquée bipolaire, fait plusieurs tentatives de suicides et séjours en psychiatrie. Elle a été suivie régulièrement par des psychiatres, d’abord par l’intermédiaire de l’ASE, dans le cadre de son placement à la DASS, puis plus récemment par l’intermédiaire du protocole de réassignation sexuelle pendant deux ans. Elle ne prend aucun psychotrope au moment de l’entretien, mais reconnaît que les suites de son intervention de réassignation sexuelle ont été éprouvantes émotionnellement, l’incitant à reprendre des antidépresseurs. Elle critique à présent ses tentatives de suicide, les considérant comme une manière « d’avoir [un] contrôle sur sa vie ». Elle attribue également sa contamination par le VIH et ses prises de risque à des équivalents suicidaires. Page | 132 8. Addictions Graphique 37 : Consommation de substances psychoactives des 15 personnes interrogées Consommation de substances psychoactives des 15 personnes interrogées Crack Pas de consommation Ecstazy Expérimentation Cocaïne Consommation occasionnelle Cannabis Consommation quotidienne Alcool durant la prostitution > 1 paquet/j Alcool ≤ 1 paquet/j Tabac 0 2 4 6 8 10 12 14 Pas de tabac Nombre de personnes La consommation tabagique était très importante, en nombre de personnes concernées et en quantité. Celles qui n’avaient jamais fumé étaient d’origine africaine, une transsexuelle avait arrêté huit ans auparavant. Les heures de prostitution étaient reconnues pour majorer la consommation. Celles qui considéraient fumer occasionnellement, le faisaient « pour passer le temps » sur le lieu de prostitution, ou en soirée entre amis. Bien souvent, elles avaient débuté très jeunes, comme la population générale, vers 14 - 16 ans. L’alcool avait souvent été un problème. Quatre personnes avaient reconnu une alcoolodépendance à un moment de leur vie. F., Française de 32 ans, avait sombré dans l’alcoolisme après le décès brutal de sa famille dans un accident de voiture. Elle s’en est sortie avec l’aide de ses amis et boit à présent occasionnellement, avec certains clients qu’elle rencontre au restaurant ou entre amis. Les autres, transsexuelles, ont commencé à boire par excès avec la prostitution, souvent associée à d’autres substances, comme la cocaïne. Les soirées festives quotidiennes ont été suivies d’une alcoolisation, plus ou moins massive, associée à la pratique prostitutionnelle. « Tomo un poco alla con los demas, todo el mundo tiene una botella ». Certains se retranchent derrière quelques banalités, considérant que cela leur apporte une aide. « On boit pour se réchauffer. » Page | 133 « Moi je bois… que de la vodka, sinon je manque de patience là-bas », tout en reconnaissant avoir déjà engagé des conflits parce qu’elle avait parfois trop bu. Mais ceux qui se retrouvent tous les soirs sur le trottoir finissent par s’enliser dans une consommation quotidienne. M., transsexuelle équatorienne de 40 ans, qui se considère alcoolique, concède avoir été si saoule qu’elle s’est parfois endormie au bois de Boulogne, avec une amnésie totale de la nuit passée. D’autres évitent de consommer de l’alcool lorsqu’ils se prostituent, « Moi je bois pas au bois… je préfère garder les idées claires ». Les transsexuelles ont relaté davantage de consommation de substances psychoactives multiples, très souvent initiées, à l’occasion de soirées festives entre prostituées. V., transsexuelle argentine de 39 ans, retrace ses débuts dans la prostitution à 14 ans : « J’ai tout essayé : cannabis, héroïne, crack, LSD, ecstasy, cocaïne… les clients aussi en proposaient. […] la cocaïne, ça allait avec la fête, le champagne…. Et la fête c’était tous les jours ». A 20 ans, l’un de ses clients réguliers, un psychologue, lui propose de débuter une thérapie avec l’un de ses confrères pour arrêter la cocaïne, devenue une véritable addiction, qu’elle suivra pendant six mois. Elle reprendra ses études pour essayer de décrocher mais n’arrêtera pas pour autant. C’est à son arrivée en France qu’elle y parvient, « la qualité n’étant pas à la hauteur du prix » selon elle. A cette époque elle arrête également de fumer et n’a pas repris depuis. Les Africaines et Roumaines rencontrées avaient moins souvent relaté d’autres consommations que le tabac ou l’alcool. Aucune des personnes rencontrées n’avait déclaré avoir utilisé de la drogue injectable. Page | 134 G. Violence et rapport aux forces de l’ordre 1. Violence hors prostitution Trois des personnes interrogées ont reconnu avoir subi des violences en dehors du milieu prostitutionnel. A ma première question « Comment ça a commencé ? », H., homosexuel algérien de 42 ans, relate les attouchements dont il a été victime à l’âge de cinq ans par des voisins, comme début des « relations tarifées ». Il m’explique qu’ayant été efféminé et très beau étant enfant ; les hommes étaient attirés par lui. Cette violence s’est poursuivie et il s’est « naturellement senti homo ». « J’avais rien dit… ça devait me plaire.» K., Roumaine de 39 ans, est restée mariée de 18 à 28 ans avec un homme alcoolique et violent, elle a fini par s’enfuir en Espagne, enceinte pour la dixième fois, grossesse qu’elle ne souhaitait pas faire avorter. V., transsexuelle française de 22 ans, vit en couple depuis un an et demi. « Au début, mon mec il me frappait, j’allais chez mes copines en sang […] quand il m’a frappée la première fois, je lui ai dit si tu me frappes une deuxième fois, je pars… j’ai accepté qu’il me frappe cinq, six fois [des coups de poing au visage principalement], c’était au début […] il se sentait mal de tout ça, il culpabilisait, quand il me voyait avec ces cocards […] il se sentait oppressé, on habitait dans un studio […] mais c’est passé maintenant, on est dans un appart plus grand, ça va mieux… ça fait un an, et ça c’est pas reproduit. » Une fois, elle a appelé la police qui « est venue lui passer les menottes ». Certains, rencontrés dans le bus de l’association, ont relaté, marqués de coups sur le visage, des « altercations » avec leur compagnon. C’est notamment le cas de J., homosexuel de 28 ans, que son ami avait mordu au visage, « c’est comme ça quand il boit trop… avant je faisais rien, mais maintenant je rends les coups. » Par deux fois il l’avait fait mettre en garde à vue, mais le reprenait toujours. Page | 135 2. Violence en milieu prostitutionnel Graphique 38 : Violence sur le lieu de prostitution Violence sur le lieu de prostitution 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8 5 Agressions physiques Vols/vandalisme Cinq ne relataient aucun acte de violence, en dehors de violence verbale. La violence était souvent considérée comme inhérente à la prostitution, banalisée et peu rapportée aux forces de l’ordre. K., homme homosexuel de 42 ans se prostituant en travesti, explique : « Je me suis toujours défendu, c’est des bousculades… quand je m’énerve je pose la perruque et les talons et je suis un mec comme un autre, ils partent en courant […] pourquoi porter plainte si je me suis défendu » Des agressions par les clients, sous la menace d’une arme, pour récupérer leur argent ont été rapportées. L’une se remémore l’épisode d’un couteau sous la gorge après deux heures dans une chambre d’hôtel. Elle a déposé plainte, sans suite pour l’instant. C. décrit comment, la semaine passée, un client est parti au petit matin de l’hôtel avec son sac à main. Elle a tenté de le poursuivre et il l’a frappée avec un morceau de bois alors qu’elle protégeait son visage. Elle n’a pas porté plainte, ne souhaitant pas donné son nom à la police, par peur de perdre sa carte de séjour espagnole, et n’imaginant pas que la police l’aiderait. Celles qui ne vont pas à l’hôtel risquent autant dans la voiture des clients. F. a été agressée en décembre 2011, par un client, qui une fois sur un parking, a exigé, pistolet contre la tempe, des relations sexuelles sans préservatif. Elle est parvenue à s’enfuir et n’a pas porté plainte. Certaines racontent des scènes auxquelles elles ont assisté : des femmes d’Europe de l’Est, descendant du camion de leur souteneur, le visage couvert de coups. Je rencontre F., Nigériane de 20 ans se prostituant à Château Rouge, mordue au visage par l’une de ses « mamas ». Elle ne lui avait pas transmis assez d’argent. Page | 136 L’exemple de P., transsexuelle de 22 ans au bois de Boulogne, illustre la banalisation de cette violence. « Je me suis fait étrangler pour me mettre à terre et m’immobiliser… pour me voler mon sac. Il m’a frappée au visage. » Elle a crié, d’autres sont venus et il s’est enfui. Elle a appelé la police, qui est venue, elle avait pris le numéro de la plaque d’immatriculation de la voiture. Les policiers ont pris son identité mais ne lui ont pas proposé de déposer plainte. « Ils peuvent rien faire, c’est pas leur faute […] Et quand tu leur dis que t’es au bois… » Un autre soir, on l’a menacée au couteau. Une voiture de police passait, elle s’est mise devant et ils ont immobilisé la personne. Il était en liberté conditionnelle, sorti de prison le jour même. « Ils lui ont pris son couteau et lui ont dit de filer. » Il y a une entraide entre les prostitués, qui parfois défendent d’autres en difficulté ; mais de la violence existe au sein de la communauté, qui ne se limite pas aux tentatives d’intimidation. K., transsexuelle de 22 ans, relate : « au début, on m’a tirée par les cheveux, on m’a frappée dans le bois, parce que je suis arrivée avec une personne qui n’était pas respectée. » P., jeune femme de 22 ans se prostituant depuis deux mois, est l’objet de menaces explicites, au sein même du bus de l’association, provenant de femmes plus âgées du même secteur. 3. Relations avec les forces de l’ordre Les personnes interrogées n’avaient pas été très souvent arrêtées, mais la peur d’être placées en garde à vue est réelle, surtout pour les femmes vivant avec leurs enfants. Certaines ne sont jamais arrêtées, bien qu’identifiées comme prostituées. A l’instar de F., Française de 32 ans, qui a posé la question à un groupe de policiers qu’elle croisait de temps en temps ; ils lui auraient répondu qu’elle était « mignonne » et ne posait jamais de problème. K., 22 ans d‘origine roumaine se prostituant depuis deux mois, a, quant à elle, reçu des fleurs d’un policier. Les personnes alcoolisées durant la pratique prostitutionnelle avaient plus tendance à être emmenées en garde à vue. Les femmes d’Europe de l’Est vues au bus relataient également plus souvent des arrestations. Des rumeurs circulaient quant au vol de l’argent pendant la garde à vue. Le sentiment général était que les gardes à vues représentaient une perte de temps et d’argent. Aucun ne relatait d’épisode de violence avec la police. Page | 137 H.Vision de l’avenir Certains migrants espèrent économiser suffisamment d’argent pour s’assurer une vie plus confortable à leur retour au pays. Les Roumaines avaient déjà acheté, pour elle ou leur mère, un terrain afin d’y construire une maison. K., 39 ans, mère d’un fils vivant chez sa grand-mère en Roumanie, se donne encore un an pour quitter la prostitution, après onze ans de pratique. Elle souhaiterait avoir encore un enfant. Les Africaines rencontrées avaient dans l’esprit d’ouvrir un commerce de produits exotiques. La résidente espagnole de 41 ans au chômage, se prostituant à Paris tous les deux mois, songeait à rejoindre sa famille en Guinée, jouissant d’une bonne situation, avec son fils de quinze ans. Au contraire, P. 28 ans, ne souhaite en aucun cas repartir, la vie lui « plaît plus ici », même avec la prostitution. « Là-bas on tombe plus malade, et sans argent, t’as pas accès au système de santé. » Sa sœur est décédée brutalement au pays alors qu’elle était déjà en Espagne, peu de temps après, elle commençait la prostitution. Certains sont en mesure de travailler légalement mais ne trouvent pas de travail. L’une, se prostituant depuis deux mois, maîtrisant parfaitement le français et dotée d’une formation d’assistante maternelle, est dans l’attente d’un premier contrat, pour mettre de côté la prostitution qu’elle considère comme honteuse. Un autre, 42 ans, se prostituant depuis 24 ans, a travaillé dans le gardiennage, des bars, mais toujours de façon transitoire. F. déjà infirmière diplômée a repris des études paramédicales. « C’est la prostitution qui m’a permis de reprendre mes études ». Depuis deux ans, elle se prostitue, impliquée dans le combat pour les droits et le choix des personnes prostituées. Elle s’imagine poursuivre encore quelque temps puis changer d’activité. Les transsexuelles ont plus de difficultés à se visualiser en dehors de la prostitution. La discrimination à l’embauche est réelle. A 40 ans, certaines se prostituent depuis 20 voire 25 ans. Elles s’imaginent poursuivre encore quelques années et rentrer en Amérique latine ou s’installer avec leur compagnon ici en France. V. transsexuelle péruvienne de 30 ans, n’est pas rentrée au Pérou depuis quatre ans et craint d’être agressée par sa « passeuse » qui a été libérée de prison et renvoyée au pays. P., Equatorienne transsexuelle de 36 ans, souhaite arrêter la prostitution et peut travailler légalement en France. Elle a déjà exercé dans la manutention d’entreprise, lui permettant de ne pas aller au bois pendant quelque temps. Elle poursuit ses recherches dans cette branche, mais la discrimination dont elle fait l’objet est un obstacle. Même de nationalité française avec des diplômes, il est difficile de montrer des papiers d’identité ne correspondant pas à son physique et d’obtenir un travail. Une nouvelle loi doit passer prochainement en Argentine permettant le changement de sexe sur les papiers Page | 138 d’identité sans avoir besoin d’effectuer l’intervention chirurgicale de réassignation sexuelle, ce qui n’est pas le cas en France. Ceci représente un espoir majeur pour les Argentines. Le changement de sexe est souvent projeté par les transsexuelles, avec la Thaïlande comme pays de prédilection pour sa réalisation. Le protocole français, permettant la prise en charge financière après un minimum de deux ans de suivi est une option pour celles résidant légalement en France. D’autres se projettent toujours dans la prostitution, mais avec une image plus glamour que le bois de Boulogne. K., transsexuelle française de 22 ans, a plus de réserves quant à l’arrêt total de l‘activité prostitutionnelle, qu’elle cache à tous excepté son compagnon. Elle souhaite s’inscrire au Pôle emploi et laisser la prostitution de côté, mais explique le dilemme ressenti par beaucoup : « quand tu gouttes à l’argent, c’est dur d’arrêter… je sais que j’y retournerai toujours, quand je verrai un truc… un truc qui me plait et que j’ai pas les moyens… » Page | 139 VI Discussion A.Synthèse des résultats Il est peu aisé de généraliser les parcours de vie des personnes interrogées, sans être réducteur. Bien que tous aient des parcours singuliers, un schéma se dessine cependant pour les transsexuelles sud-américaines, qui débutent souvent la prostitution dans leur pays d‘origine au moment où le désir de paraître en adéquation avec ce qui est ressenti se manifeste. Pour certaines, la prostitution s’est présentée, disent-elles « comme une évidence ». Pour quelques-uns, la violence avait orienté leur trajectoire. Des agressions sexuelles dans l’enfance avaient été considérées, par l’un, comme à l’origine de son identité sexuelle, et par extension de la prostitution. Pour une autre, la nécessité de fuir un mari violent avait précipité une situation de dénuement. En ce qui concerne les autres, plus que la violence, des moments de vie difficiles les avaient bien souvent menés vers cette voie, sans leur donner l’impression d’autres options envisageables : la migration sans possibilité de travailler légalement avec nécessité de rembourser une dette de passage, ou tout simplement survivre ; le risque de perdre sa maison sous le poids de dettes ; ou l’impossibilité de payer des factures, sans travail, avec des enfants à charge. Les conditions de vie des personnes prostituées interrogées étaient, en règle générale, précaires. Sur le plan matériel, la difficulté résidait dans l’obtention d’un logement stable, autre que des chambres d’hôtel. Sur le plan social, si seule l’une des personnes interrogées s’était totalement coupée de sa famille, peu s’étaient autorisées à révéler leur activité, dans la crainte d’être rejetées ou de décevoir leur famille. Les personnes transsexuelles dévoilaient davantage leur pratique, une fois la transformation acceptée. Peut-être, à l’instar de certaines transsexuelles, leur famille acceptait également cette vision réductrice, associant transsexualité et prostitution. Les femmes, lorsqu’elles avaient des enfants, vivaient souvent sans eux, laissant le soin à leur famille de les élever. La peur de ne pas pouvoir rentrer au domicile, en cas de garde à vue, était mise en avant comme un obstacle. Certaines avaient gardé leurs enfants alors qu’elles se prostituaient en Espagne, par exemple, sans craindre ce risque. Page | 140 Le sentiment de mener une « double vie », en dissimulant l’activité prostitutionnelle, était source de conflit interne pour quelques-uns. L’une était reconnaissante de la possibilité qui lui avait été faite, à l’occasion de ce travail, de se confier librement. Jamais auparavant, elle n’avait parlé ouvertement de la prostitution. La violence faisait partie intégrante du quotidien. Les insultes durant les heures de prostitution étaient habituelles, souvent sources de conflit. Les agressions physiques des clients, étaient banalisées et peu rapportées aux autorités. Même si les forces de l’ordre se déplaçaient aisément sur les lieux d’appel, les dépôts de plaintes étaient rares et peu encouragés, ce qui était accueilli sans étonnement par les personnes prostituées. Bien qu’une solidarité forte puisse exister au sein des différents groupes, les menaces provenant de la communauté prostitutionnelle pouvaient être suivies d’altercations brutales. Les victimes, souvent de nouvelles arrivantes, les justifiaient fréquemment par la concurrence qu’elles représentaient. Le désarroi des personnes en situation illégale était majeur dans les situations de danger, n’osant pas se présenter à la police pour un dépôt de plainte de peur d’être arrêtées. Une transsexuelle, devant les menaces de son ancienne passeuse, m’a recontactée ne sachant à qui s’adresser en soirée. Si la brutalité des souteneurs n’a pas été relatée, tous déclarant « se prostituer de façon indépendante », plusieurs avaient été témoins, ou avaient entendu parler, de scènes d’une grande violence à l’encontre de personnes que l’on imaginait victimes de réseaux, souvent d’Europe de l’Est. Le rapport aux soins différait grandement entre les personnes déjà entrées dans le système de santé pour une pathologie chronique, et les autres. Pour ces dernières, le rapport aux soignants se limitait bien souvent à une consultation semestrielle dans un CDAG. D’où l’importance de préserver ces structures anonymes et gratuites, accessibles sans conditions, notamment aux personnes sans papiers ou prise en charge médicale. Certaines, bien qu’ayant pris des hormones durant de nombreuses années sans supervision médicale, n’avaient pas consulté de médecins depuis plus de vingt ans. A l’opposé, d’autres plus jeunes, les Roumaines, entraient dans une logique de véritable check-up, comprenant des scanners « de dépistage » dans le secteur privé, à leur retour au pays. Dans la lutte contre les IST, les lieux de dépistage étaient bien connus de certains groupes, souvent par l’intermédiaire de prostitués installés en France depuis plus longtemps. Cependant, une femme africaine, se prostituant à Château Rouge depuis plusieurs années, n’avait jamais réalisé de test de dépistage, illustrant la difficulté d’atteindre certaines populations. Tandis que la grande majorité déclarait des rapports sexuels systématiquement protégés, la demande de rapports sans préservatifs était fréquente et rares étaient ceux qui avaient des Page | 141 conduites adaptées à la prise de risques, suite à la rupture d’un préservatif. Tous avaient entendu parler de la notion de traitement post-exposition, mais ne l’envisageaient pas. Les modalités de mise en place étaient peu claires pour certains. La sensibilisation au dépistage des condylomes était extrêmement faible, bien que suggéré par certains médecins traitants. La prévention contre l’hépatite B par la vaccination n’était d’actualité que chez les patients ayant un médecin traitant ; les autres ignoraient s’ils étaient immunisés. Les patients séropositifs pour le VIH bénéficiaient d’un suivi médical régulier et d’un statut vaccinal connu. La prise en charge des personnes, une fois malades, était efficace, mais l’accès à la santé, dans un mode de prévention primaire, chez les non-malades était insuffisant. Le suivi gynécologique était peu réalisé en dehors des grossesses et l’intérêt du dépistage du cancer du col de l’utérus par le FCV parfois incompris, par les migrantes africaines essentiellement. Les Roumaines attendaient d’être dans leur pays pour consulter un gynécologue ; la barrière de la langue étant mise en avant, tout comme le clivage entre le pays « où l’on travaille » et celui d’où l’on vient, ce « chez soi », où l’on se fait suivre, où la prostitution « n’existe pas ». Les femmes rencontrées ne consultaient pas au planning familial, mais d’autres s’y rendaient par l’intermédiaire d’associations, puis parfois seules. La très faible utilisation de contraceptifs est à mettre en lien avec l’utilisation du préservatif et les fausses croyances répandues quant à leurs effets secondaires. Les femmes se sentaient protégées d’une grossesse non désirée. Cependant la contraception d’urgence était peu connue, et par ailleurs elles utilisaient rarement le préservatif dans la sphère intime. Le recours à l’avortement était disparate, inenvisageable pour certaines, préférant l’accouchement sous X, aidé par les associations, et pratiqué jusqu’à dix fois pour d’autres. Les femmes rencontrées, qui avaient des enfants, étaient toutes mères par l’intermédiaire d’un ancien compagnon. Peu présentaient des troubles du sommeil ou de symptômes dépressifs, en dehors d’épisodes de stress intercurrents. L’une des transsexuelles avait été hospitalisée et suivie en psychiatrie à plusieurs reprises. Celles qui décident d’entrer dans le protocole de réassignation sexuelle entament un suivi de deux ans minimum. Hormis pour l’une des personnes interrogées, qui admettait « vivre mal la situation », aucune ne relevait l’impact de la prostitution sur leur état de santé psychique. Cependant, la consommation d‘alcool de certains durant la pratique afin de se « mettre en condition » et la reconnaissance, par beaucoup, de leur lassitude d’être « sur le trottoir durant des heures », nous autorisent à se questionner sur ce « bien-être psychique » déclaré, sans remettre en cause la parole des personnes interrogées. Le tabac se plaçait en premier dans le palmarès des addictions, les Africaines restaient épargnées. Les femmes fumaient plus que la population féminine générale et en quantité importante. L’alcool, très souvent associé à l’activité prostitutionnelle, avait entraîné de véritables dépendances, dont certains s’étaient sortis, plus aidés par leurs proches que des équipes médicales, qu’ils n’avaient pas sollicitées. Une transsexuelle alcoolique depuis de nombreuses années, profitait de l’entretien pour se renseigner sur les modalités de sevrage. Les autres substances psychoactives, expérimentées de façon anecdotique par la majorité, Page | 142 avaient été très employées par les transsexuelles sud-américaines, souvent avec d’autres prostituées transsexuelles mais en dehors de la pratique. Bien qu’aucune ne poursuive une consommation assidue, des dépendances à la cocaïne avaient été relatées. Avec une certaine logique, les Français, ou ceux vivant en France de façon stable depuis plusieurs années, étaient souvent plus intégrés dans le système de soins avec la présence d‘un médecin traitant. Les femmes avaient moins tendance à leur révéler leur activité. La peur du jugement, par la mention du sentiment de honte, avait été mise en avant. D’autres n’en voyaient simplement pas l’intérêt. Pour les transsexuelles, divulguant déjà leur transformation, le poids de cette information supplémentaire ne semblait pas impacter autant, et nombreuses étaient celles qui en parlaient systématiquement aux différents soignants. Les associations jouaient un rôle essentiel de mise en relation des prostitués avec le système de santé, ayant parfois des correspondants médicaux, permettant d’éviter de se poser la question de la révélation de la pratique. Cependant, même en dehors des associations, aucun n’avait relaté de réactions négatives de la part des soignants, à la vue de l’activité de leur patient. Les associations s’occupaient d’organiser et d’accompagner ceux qui le souhaitaient aux rendez-vous médicaux, mais de nombreuses consultations étaient manquées, et les horaires, parfois difficiles à tenir. La prise en charge sociale, bien que souvent discutée par l’association, faisait encore défaut pour nombre de migrants. Le cas des Roumaines, dont l’attribution de l’AME est sujette à des disparités en fonction des départements, mettait en avant les difficultés administratives. Page | 143 B. Forces et limites Cette enquête de terrain m’a semblé innovante et intéressante car, comme la revue de la littérature l’a montré, il n’existe pas d’études médicales françaises récentes, prenant en compte les différents aspects de la santé des personnes prostituées en France. Si la méthode qualitative des entretiens individuels semi-structurés a limité le nombre de participants - rencontrer les personnes en dehors du bus de l’association a pu s’avérer très difficile - elle a favorisé une parole plus libre et moins assujettie à la « désirabilité sociale », sans pouvoir éliminer totalement ce biais qui reste inhérent à toutes les méthodes d’enquête. La maîtrise de l’espagnol m’a autorisé l’accès à un certain nombre de Sud-américaines et, de façon assez surprenante, de Roumaines, que je n’aurais pas pu consulter sinon. Bien que la diversité de la population interrogée ait permis l’obtention de parcours de vie et de soins très différents, l’une des principales limites concerne la « non exhaustivité » de la représentativité des personnes prostituées de rue parisiennes. En effet, certains groupes n’ont pas été inclus. C’est notamment le cas des Chinoises, vues en journée par l’association, à laquelle je me joignais de nuit. La médiatrice culturelle chinoise a proposé à plusieurs femmes de me rencontrer, sans succès. Aborder personnellement les individus, pour les revoir ensuite en entretien, était essentiel, bien que non toujours suffisant. Mon engagement auprès d’une seule association a pu représenter une limite au recrutement. Intermed ne disposait pas de matériel d’échange de seringues et très peu de toxicomanes ont été abordés. Les femmes françaises, dites « traditionnelles », ont également peu de contact avec l’association. Ceux en faveur d’une reconnaissance de la prostitution en tant que profession, appartenant au STRASS par exemple, se reconnaissent peu dans les valeurs abolitionnistes du groupe. Le bus, bien qu’essentiel au recrutement, n’a pas toujours été propice aux propositions d’entretien. A certains arrêts, comme à Marcadet-Poissonnier dans le 18ème arrondissement, un nombre très important de femmes africaines sont reçues, ce qui ne m’a pas permis de présenter ma démarche. Aucune Nigériane, bien que très présente dans ce quartier, n’a participé à l’étude. Les hommes, non transgenres, font également défaut, certains ayant accepté ma proposition sans que je puisse les rencontrer par la suite. Des groupes de jeunes roumains ont parfois été abordés au bois de Boulogne, parlant mal français et non connus de l’association ; il ne m’a pas paru prudent de leur proposer de me revoir. L’accès aux personnes appartenant aux réseaux de prostitution, bien que très probablement rencontrées par l’intermédiaire du bus, n’a pas semblé possible. En effet, comme souvent dans les études qualitatives, d’autant plus celles s’intéressant à la même population (5), la difficulté première concerne le recrutement des personnes, qui ne voient pas toujours l’intérêt de prendre part à l’enquête, beaucoup avaient accepté ma Page | 144 proposition d’entretien puis ont changé d’avis, par manque de temps, difficulté d’organiser un rendez-vous et de s’y tenir. Pour cela, on peut parfaitement imaginer que je n’ai pas rencontré les personnes prostituées se trouvant dans les situations les plus difficiles et précaires. Beaucoup d’équipes étudiant cette même population, pour pallier à cette difficulté, dédommageaient financièrement les participants, ce qui n’a pas été envisagé dans le cadre de ce travail. Il n’a pas été possible de procéder à une triangulation des sources. Les premières personnes interrogées n’étaient pas favorables à l’enregistrement des entretiens, qui se déroulaient souvent dans des lieux publics. La prise de notes a été le seul support. La validation rétrospective des entretiens par les participants n’a pas été considérée comme envisageable, devant la difficulté d’organiser la première rencontre. Page | 145 C. Validité externe et perspective Peu de travaux qualitatifs ont été menés sur la santé globale des personnes prostituées. Souvent les études se sont focalisées sur les prostitués de rue toxicomanes par voie intraveineuse (28,36), population, du moins précaire, cumulant encore davantage de risques sanitaires. Les résultats obtenus ne sont donc pas comparables à la population de cette étude, dans laquelle aucun n’utilisait de drogues injectables. Cette enquête vise à l’amélioration des connaissances concernant le groupe hétérogène des personnes prostituées. Tandis que certaines bénéficient d’une prise en charge et d’un suivi régulier, d’autres restent en marge du système de soins. Les associations, sources d’aide essentielle, ne sont pas suffisantes. Certaines situations relèvent d’un caractère urgent et nécessitent une aide immédiate. Or les associations ne passent pas quotidiennement à la rencontre des mêmes personnes. L’encrage de cette population dans le système de santé classique est donc indispensable. Bien qu’aucun n’ait relaté de discrimination de la part des soignants, la peur du jugement était présentée comme un obstacle à la révélation de leur activité. Jeal et al. (36) retrouvaient cette même barrière à l’accès aux soins ; ils y ajoutaient la difficulté de se rendre aux rendez-vous fixés et l’appréhension de l’attente. Encourager nos patients à partager leurs parcours de vie et prises de risques est indispensable pour une prise en charge et une prévention ciblée au plus proche de leurs besoins. Khan et al. (81) ont montré que les médecins qui se sentaient le plus à l’aise pour parler de sexualité avec leurs patients étaient aussi les plus efficaces dans la prévention. Certains reconnaissaient avoir plus de difficultés avec des groupes spécifiques, comme les prostitués. Favoriser la liberté de parole des patients, sans tabous, passe par des médecins qui ne s’inscrivent pas dans un jugement moralisateur ou une pensée normative trop pesante, inhibant les questions que nos patients pourraient avoir. Une formation dédiée des médecins serait intéressante, d’autant plus pour les généralistes, très souvent interlocuteurs de premier choix. La délivrance d’une information médicale claire sur la contraception, classique et d’urgence, et le traitement post-exposition est nécessaire. L’information orale seule n’a pas semblé suffisante. Des brochures traduites en différentes langues, disponibles au sein des bus et locaux des associations pourraient être profitables à ces personnes, dans des situations d’urgence. Remettre une liste des lieux où se rendre, en cas de prise de risques, proches du lieu de prostitution, pourrait représenter une aide. La rencontre singulière avec un médecin, connaissant leur situation, a permis de sensibiliser, de façon individuelle, chaque personne, à la prévention et laissé émerger les questions relatives à leur état de santé. La présence de médecins ou infirmières pendant les tournées, à l’instar du Page | 146 Lotus Bus, représente une aide supplémentaire et est à encourager. Pérenniser l’existence des associations ciblant les personnes prostituées paraît indispensable. Page | 147 VII Conclusion Si la France est connue pour avoir l’un des systèmes de santé les plus égalitaires au monde, certaines populations donnent le sentiment de rester en dehors. Les personnes prostituées, population stigmatisée et socialement exclue, ont montré, au travers de cette étude, menée auprès de quinze personnes prostituées de rue, recrutées par l’intermédiaire de tournées nocturnes en bus, qu’elles bénéficiaient d’un recours au système de santé disparate. Les Français et les migrants installés depuis plusieurs années en France avaient une bonne connaissance des réseaux de soins, disposant d’une prise en charge sociale et d’un médecin généraliste, acteur indispensable de prévention. Cependant, certains, les femmes majoritairement dans l’étude, ne révélaient pas leur activité prostitutionnelle, soulignant la peur du jugement de la part de leurs médecins, inclus, de fait, dans cette société les stigmatisant. Or, pour une prise en charge adaptée, connaître son patient, son parcours de vie et ses prises de risques, est essentiel. Bien que l’utilisation systématique des préservatifs avec les clients ait été mise en avant par la majorité, la mise en œuvre des conduites à tenir après une prise de risques, moment que tous avaient connu, était très insuffisante. Le traitement post-exposition n’était pas demandé, tout comme la contraception d’urgence, chez des femmes qui n’avaient, pour la plupart, pas de contraception régulière en dehors du préservatif. Le suivi gynécologique, en dehors des grossesses, faisait parfois défaut, avec une incompréhension de l’intérêt du FCV chez quelques migrantes, bien que suivies par un médecin traitant. Le tabac était consommé massivement depuis de nombreuses années. L’alcool, souvent utilisé comme « outil de travail » dans le but de « faciliter » l’activité prostitutionnelle, avait généré une dépendance dans la vie de certaines personnes. Les autres substances psychoactives, bien qu’expérimentées largement par les transsexuelles sud-américaines de l’étude, paraissaient anecdotiques au moment de l’enquête. Les Africaines rencontrées étaient de façon générale, moins touchées par tout type de dépendance. La violence, sous toutes ses formes, déjà subie par quelques-uns avant l’entrée dans la prostitution, faisait partie intégrante du monde prostitutionnel, et était considérée comme inhérente aux « risques du métier », bien que relatée différemment par les personnes. Tandis que certaines n’avaient jamais « rencontré de problèmes » avec les clients, d’autres décrivaient des scènes de terreur, entre menaces et agressions physiques. La dénonciation des faits à la police était peu fréquente, découragée par la faible incitation au dépôt de plainte des forces de l’ordre, davantage considérées comme répressives que protectrices. Les populations les plus précaires, comme les victimes de réseaux, difficiles à rencontrer, n’ont probablement pas été atteintes dans cette étude. Bien que le monde associatif soit essentiel à l’intégration des personnes prostituées les plus vulnérables dans le système socio-médical, les Page | 148 situations d’urgence, auxquelles elles sont parfois confrontées, révèlent l’insuffisance du système, incitant à valoriser une mise en relation directe aux soignants et une meilleure connaissance du réseau de soins. La réalisation de brochures, comprenant les conduites à tenir suite à une prise de risques, comme la rupture de préservatif, ainsi que les numéros et centres d’urgence situés près de leur lieu de prostitution, peut apporter une aide. La présence de soignants au sein des antennes mobiles des associations est à encourager vivement. La pérennisation des CDAG, bien connus et utilisés par les personnes rencontrées, apparaît essentielle. Enfin, encourager les patients à parler librement de leur parcours de vie, y compris de la sexualité avec leurs médecins, offre l’opportunité d’une prise en charge et d’une prévention plus personnalisée et efficace. Page | 149 VIII Bibliographie 1. Commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République. Rapport d’information de M. Guy Geoffroy déposé en application de l’article 145 du règlement, par la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République, en conclusion des travaux d’une mission d’information sur la prostitution en France [Internet]. Assemblée nationale; 2011 avr p. 386. Report No.: 3334. Available de: http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-info/i3334.asp 2. Médecins du Monde. Lotus Bus: enquête auprès des femmes chinoises se prostituant à Paris. 2009 févr. 3. Les Amis du Bus des femmes. Rapport d’activité Les amis du bus des Femmes 2010 [Internet]. 2010. 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Le but de notre étude était d’évaluer leur rapport aux soins de façon générale, au travers de leur parcours de vie et de santé. Après une revue de la littérature prenant en compte les aspects historiques, législatifs et médicaux, des entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de 15 personnes se prostituant dans les rues de Paris. Leur recours au système de santé était disparate. Les français, et migrants installés depuis plusieurs années, avaient une bonne connaissance du réseau de soins. Les femmes révélaient moins la prostitution à leur médecin. Si l’utilisation systématique des préservatifs était la norme affichée, les conduites à tenir, suite à un risque, autant sur le plan du traitement post-exposition que de la contraception d‘urgence, n’étaient généralement pas mises en place. Pour ceux qui n’avaient pas de médecin traitant, la prévention et le dépistage se limitaient aux tests proposés par les CDAG. Alcool et prostitution s’associaient fréquemment. Les personnes étaient peu enclines à rapporter, aux forces de l’ordre, la violence subie, souvent banalisée. Nous préconisons la réalisation de brochures, à destination des personnes prostituées, comprenant les conduites à tenir post-exposition et la liste de centres d’urgence proches des lieux de prostitution, la présence de soignants dans les antennes mobiles des associations, dont l’existence est à pérenniser ; et encourageons un dialogue plus libre avec les médecins traitants permettant une prise en charge personnalisée et plus efficace. Mots-clés Prostitution Accès aux soins Habitudes sanitaires Exclusion sociale Violence Biographies Entretiens Médecine générale Page | 156
