Indications thérapeutiques dans le cancer de la prostate

Indications thérapeutiques dans le cancer de
la prostate non métastatique selon les critères
pronostiquesRecommandations et choix du malade
Marine CABOURG - Pr DUBRAY
Centre Henri Becquerel - ROUEN
27 février 2015
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bilan initial et bilan d’extension
Facteurs pronostiques
Options thérapeutiques en fonction du risque
Choix du traitement
Résumé
Ouverture
Biopsies écho-guidées
- 12 biopsies minimum,
- ensemble du volume
prostatique
- INDISPENSABLE
 diagnostic histologique
- score de Gleason
- Envahissement local?
Patients non métastatiques
 Patients à risque faible
- Gleason < 7 et
- PSA < 10ng et
 Pas de bilan d’extension
- < T2b
 Tous les autres patients
- Bilan d’extension négatif
Bilan d’extension
Pas systématique, réservé aux patients à risque
intermédiaire/haut (d’Amico)
Comporte :
- TDM abdomino-pelvienne (envahissement locorégional)
- IRM pelvi-prostatique (suspicion d’effraction capsulaire)
- Scinti osseuse (>T3 ou douleurs osseuses)
Recommandations AFU, HAS 2010
Facteurs pronostiques
TNM
 T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie
- T1a < 5 % du tissu retiré
- T1b > 5 % du tissu retiré
- T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies positives
 T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
- T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins
- T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe
- T2c : Atteinte des deux lobes
 T3 : Extension au-delà de la capsule
- T3a : Extension extra-capsulaire
- T3b : Extension aux vésicules séminales
 T4 : Extension aux organes adjacents
INCa
Score de Gleason
Gleason et Pronostic
Stephenson et al. J Clin Onc 2009
PSA
Classification de d’Amico
=3+4
Freedland et al. Preoperative model for predicting prostate specific
antigen recurrence after radical prostatectomy using percent of
biopsy tissue with cancer, biopsy Gleason grade and serum prostate
specific antigen. J Urol 2004
≥4+3
Traitements
Options de traitement
Tumeurs à faible risque
3 traitements équivalents:
- RT
- PT +/- curage?
- Curiethérapie
- Surveillance active (Etude
PIVOT)
d'Amico et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy,
external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for
clinically localized prostate cancer. JAMA 1998
Options de traitement
Tumeurs à haut risque
• RT + hormonothérapie
• PT + curage étendu (+/- RT
adjuvante)
d'Amico et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy,
external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for
clinically localized prostate cancer. JAMA 1998
Options de traitement
Tumeurs à risque intermédiaire
• PT +/- curage étendu
• RT +/- hormonothérapie
d'Amico et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy,
external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for
clinically localized prostate cancer. JAMA 1998
Et après la PT?
EORTC 22 911 (Bolla, Lancet 2005)
Orienter le choix
L’espérance de vie
 Traitement à visée curative si l’espérance de vie est au
moins supérieure à 10 ans.
 http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?
 Comorbidités
 Evaluation onco-gériatrique
Contre-indications à la
chirurgie
 Age > 70 ans
 Obésité
 Anticoagulants
 ATCD de chirurgie/radiothérapie
Les effets indésirables
Radiothérapie:
- Irritation vésicale 60%
- Irritation rectale < 10% G3
- Impuissance / Anéjaculation
- Cystite radique <10%
- Rectite radique < 15%
- Pollakiurie
Prostatectomie:
- Incontinence urinaire (résolutive)
- Impuissance / Anéjaculation
- Risques opératoires
- Sténose de l’anastomose uretrovesicale
Curiethérapie:
- Irritation vésicale 40%
- Irritation rectale < 10% G1
- Dysfonction érectile 25%
Hormonothérapie
- Troubles de l’humeur
- Bouffées de chaleur/Poids
- Libido
- Pollakiurie
- Dysfonction erectile 50% à 5 ans
Choix du patient
En fonction :
 Des effets indésirables
 De la qualité de vie
 De l’activité sexuelle
Résumé
Bas risque
-
Gleason
Psa
TNM
PT
RT
Curiethérapie
Surveillance
active
Haut risque
- PT + curage
+/- RT
- RT + HT
Risque intermédiaire
Ouverture
 Stratégie thérapeutique basée sur Gleason, TNM et
PSA
 Groupe à risque intermédiaire est hétérogène.
 Stadification cTNM qui détermine le traitement.
=> Place de l’imagerie pour l’amélioration de la
stadification?