DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D`AIDE entreprises, artisans

PREFECTURE DE LA
CHARENTE-MARITIME
AIDE EXCEPTIONNELLE TEMPETE XYNTHIA
28 FEVRIER 2010
FONDS D’URGENCE TEMPETE 2010 REGION / DEPARTEMENT
FONDS D’INTERVENTION POUR LA SAUVEGARDE DE L’ARTISANAT ET DU COMMERCE
(FISAC)
DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D’AIDE
entreprises, artisans, commerçants
CE DOSSIER EST A RENVOYER
DUMENT COMPLETE AVANT LE 15 MAI 2010 AU
« DISPOSITIF TEMPETE REGION/DEPARTEMENT»
85, BD DE LA REPUBLIQUE
17 076 LA ROCHELLE CEDEX 9
Vous pouvez solliciter l’appui de votre organisme professionnel (coordonnées en fin de
document) pour remplir ce dossier.
Je soussigné,
, agissant en qualité de
,
sollicite une aide exceptionnelle, à la suite de la catastrophe du 28 février 2010, et je déclare sur l’honneur
l’exactitude des renseignements ci-dessous.
Signature :
I – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE ENTREPRISE :
NOM et prénom du dirigeant ou des dirigeants :
Dénomination de l’entreprise :
Activité :
Statut juridique de l’entreprise (y compris auto-entrepreneur) :
Montant et répartition du capital :
N° SIREN ou N°SIRET :
Code APE :
Nombre de salariés sur le site sinistré / au total :
Nombre d’UTH :
Nombre d’apprentis :
L’entreprise fait-elle l’objet d’un chômage partiel ?
Si oui, nombre de personnes concernées :
Nombre d’heures demandées :
Montant du dernier chiffre d’affaires annuel (année) :
Adresse du site sinistré :
N° téléphone :
N° télécopie :
Adresse mel : ………………………….…………@………………………………
Page 2 sur 5
Adresse du siège si différent :
Compagnie(s) d’assurances :
Biens immobiliers
Pertes d’exploitation
Autres (préciser)
Nom et adresse de vos banques :
II – BILAN ET COMPTE D’EXPLOITATION (à remplir avec votre expert comptable)
ACTIF
Immobilisations
nettes
Stocks et
encours
2007
2008
Créances
d’exploitation
Disponible
Autres
éléments
d’actif
TOTAL
PASSIF
Fonds
propres
Subventions
et reports à
nouveau
Dettes à long
et moyen
terme
Dettes
d’exploitation
Autres
éléments
2007
2008
TOTAL
Dettes fiscales et sociales à la date de dépôt du dossier :
Nature
Montant
Observations
TOTAL
Comptes de résultat résumés
Postes
2007
Chiffres d’affaires
Production
Achats consommés
MARGE BRUTE
Valeur ajoutée
E.B.E.
Dotation Amort.Provis
Résultat Net
Capacité
d’autofinancement
2008
Estimation 2009
III – MONTANT DES DÉPENSES D’INVESTISSEMENT LIÉES A LA RESTAURATION DES LOCAUX ET DE L’OUTIL DE TRAVAIL ET PERTES
D’EXPLOITATION POUR LESQUELLES L’AIDE EST SOLLICITÉE
Nature des dégâts
professionnels
LOCAUX
Locaux professionnels
propriété de l’entreprise
Locaux professionnels
loués par l’entreprise
INSTALLATIONS ET
AMENAGEMENTS
Equipements, matériel
et outillage
Equipement
informatique
Véhicules de
l’entreprise
Matériel en crédit-bail
TOTAL
IMMOBILISATIONS
STOCK
PERTES
D’EXPLOITATION
TOTAL GENERAL
Montant des dégâts Montant des dégâts
Montant des
et des pertes
et des pertes
dépenses engagées
estimés par
estimés par les
pour la poursuite de
l’activité
l’entreprise
assurances
H.T.
H.T.
H.T.
Montant
de l’indemnisation
de l’assurance
H.T.
Autres
interventions
financières :
organisme auprès
duquel a été déposé
une demande
Autres
interventions
financières :
montant de la
demande
Commentaires particuliers complémentaires que le demandeur juge nécessaire de
porter à la connaissance des financeurs :
Ma demande concernant l’utilisation de fonds publics, j’autorise mes banques et mes
assurances à fournir toutes les informations nécessaires à l’instruction de ma demande
d’aide au Département, à la Région et à l’Etat.
Je joins à ma demande l’ensemble des pièces précisées en annexe.
Je m’engage à poursuivre mon activité ?
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des mentions de ce dossier.
Fait à :
Le :
Signature :
IV – Liste des pièces à fournir
Pour les entreprises assurées :
-
Attestation sur l’honneur de l’entreprise d’être en situation régulière et à jour dans le dépôt de ses
déclarations et le paiement de ses cotisations fiscales et sociales. A défaut, engagement sur
l’honneur de régulariser sa situation fiscale rapidement : au plus tard avant le 30 novembre 2010
pour les déclarations et en sollicitant dans le même délai un moratoire pour les paiements,
-
Copie de la déclaration et de la liasse fiscale (compte de résultat et bilan simplifiés) 2008 et
prévisions 2009,
-
Déclaration du dirigeant de l’entreprise précisant s’il est propriétaire ou locataire du ou des locaux
sinistrés,
-
Copie de la déclaration de sinistre faite à la compagnie d’assurance,
-
Copie de la réponse de la compagnie d’assurance indiquant le montant retenu comme base
éligible et le montant du remboursement effectif,
-
Copie de la déclaration de perte d’exploitation à la compagnie d’assurance,
-
Copie de la réponse de la compagnie d’assurance sur la prise en charge ou non du
remboursement de la perte d’exploitation de l’entreprise. Si prise en charge du remboursement,
décision sur le montant,
Page 5 sur 5
-
Copie des pièces justificatives de dépenses liées au sinistre et à la reprise ou continuité de
l’activité (les factures éligibles prises en compte iront de la période du 28 février au 15 novembre
2010),
-
Relevé d’identité bancaire de l’entreprise sinistrée.
Pour les entreprises non assurées depuis moins de 2 ans (entreprises de moins de
1M€ de chiffre d’affaires, éligibles uniquement au FISAC) :
-
Attestation sur l’honneur de l’entreprise d’être en situation régulière et à jour dans le dépôt de ses
déclarations et le paiement de ses cotisations fiscales et sociales. A défaut, engagement sur
l’honneur de régulariser sa situation fiscale rapidement : au plus tard avant le 30 novembre 2010
pour les déclarations et en sollicitant dans le même délai un moratoire pour les paiements,
-
Copie de la déclaration et de la liasse fiscale (compte de résultat et bilan simplifiés) 2008 et
prévisions 2009,
-
Déclaration du dirigeant de l’entreprise précisant s’il est propriétaire ou locataire de son local
commercial,
-
Déclaration de la date de création de l’entreprise,
-
Copie des factures de réparation ou d’achat de matériels à l’identique (les factures éligibles prises
en compte iront de la période du 28 février au 15 novembre 2010)
-
Déclaration du montant de la perte d’exploitation de l’entreprise,
-
Numéro SIRET ou SIREN de l’entreprise sinistrée,
-
Relevé d’identité bancaire de l’entreprise sinistrée.
POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLÉMENTAIRE, CONTACTER :
•
Chambre de Commerce et d’Industrie de La Rochelle
N°VERT : 0 800 817 815
•
Chambre de Commerce et d’Industrie de Rochefort et de Saintonge
Tél : 05 46 84 29 70 [email protected]
N°VERT : 0 800 817 815
•
Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la Charente-Maritime
Madame KARIDIAKLIS : [email protected]
Tél : 05 46 50 00 01
•
Conseil Général de la Charente-Maritime
Direction de l’Emploi, de l’Economie et du Tourisme
05 46 317 109 / 05 46 317 108 / 05 46 317 100
[email protected]
•
Conseil Régional Poitou-Charentes
Direction de l’Economie
05 49 55 68 91 / 05 49 38 47 61
[email protected]
•
Délégation régionale au commerce et à l'artisanat
Madame Cécile PAILLAT : [email protected]
N° téléphone : 05.49.37.05.88 ou 89
•
Préfecture de la Charente-Maritime
N° de téléphone : 05.46.27.43.00