C:FORMS1TRANSPRTFORMS -008

Transport
Canada
Transports
Canada
File Number
5802 –
FLIGHT CREW PERMIT / LICENCE – APPLICATION FOR ENDORSEMENT OF A RATING
Licence Number
- Submit in duplicate to an authorized person or to the Regional Manager, General Aviation.
- Parts A, B and C must be completed prior to submission.
- This application must be accompanied by the fee, examination results, flight test report,
pilot training record, certified log-book, letter of recommendation as applicable.
Date of
Birth
A PERMIT / LICENCE MUST BE MEDICALLY VALID TO BE ENDORSED WITH A RATING
PART A
Last
Medical
Full Given Name
M
D
Y
M
D
Medical
Category
Surname
Aircraft Category
050
Rating(s) Applied For
(Continued)
Aeroplane
Mailing Address
Y
Telephone
060
City / Town
Province
Postal Code
070
100
080
Helicopter
Instrument
Other
Second Officer
Instructor
Declaration
Rating(s) Applied For
I hereby declare that I have completed the training and flight time prescribed in the Canadian Aviation
Regulations, and that Part B below contains a true summary of experience relative to this application.
Date (Y-M-D)
Signature of Applicant
Glider Instructor
Night
Aerobatic Instructor
Land
Balloon Instructor
Sea
Ultra Light Instructor
Multi
Airship Instructor
Type
Gyroplane Instructor
PART B - FILL IN ONLY THE BLOCK(S) FOR THE RATING(S) APPLIED FOR
Instrument
NIGHT
Dual
Cross
Country
Dual
Total
Solo
No. of Solo
Takeoffs and
Landings
Flight
Total
Total
Pilot in
SimuCommand FE / SO lator
Flight
Time
SECOND OFFICER
Total
Pilot in
Command
M
Date of Course
Y
M
Pilot
in
Command
Flight
Time
Ground
Time
If Centre
Thrust Only
Check Here
In
Category
Instrument Time
Cross
Country
Total
Instrument
Time
Flight Time
Dual
From
Instructor
Other
Ground
Time
100 NM
Cross
Country
In
Category
GLIDER
INSTRUCTOR
Flight Training
Dual
Pilot in
Command
Cross Country
Dual
Ground
School
Instrument
Instructing
Techniques
PIC
Flight
Time
No. of Flights
Two
Seat
Total
D
Ground
School
VFR OVER THE
TOP RATING
BALLOON INSTRUCTOR
AIRSHIP
TYPE RATING
Training, Last 12 Months
Total
Solo
Pilot in
Command
Dual
INSTRUCTOR RATING: CLASS
AEROBATIC
INSTRUCTOR
Dual
Total
D
Instrument
Type
Desig.
No. of Solo or Pic
Takeoffs/Landings
Solo
Pilot in Command
Date
Y
MULTI-ENGINE
Dual
INSTRUMENT RATING
Qualifying Flight in
Pilot-in-Command
Seat or PPC
TYPE RATING
Type
Desig.
LAND / SEA
Ground
Free
Instrument
No. of 30 minute flights
Total
Tthr'd
Dual
Free
Solo
Tthr'd
Free
Tthr'd
Type
Desig.
Flight
Time
No. of
Ascents
Solo
Ascents
Dual
Ground
ULTRA LIGHT
INSTRUCTOR RATING
Flight Training
Flight Time
in Previous
24 Months
Dual
Solo
Training was done in aircraft registration marks:
Flight Simulator Location and Type:
Letter of Competence or Recommendation is attached for:
If exemption is being sought for any requirement state the Canadian Aviation Regulations
reference:
Second Officer
Flight Engineer
Balloon Instructor
Type (Foreign Training, Airship)
Glider Instructor
(Proof of eligibility for exemption is required)
PART C - RECOMMENDATION (To be completed by the person who evaluated the applicant's competency or who is recommending the applicant for a flight test.)
Strike out the non-applicable statement:
OR
I have assessed the applicant's skill and consider he/she is competent to
This applicant is recommended for a flight test.
hold__________________________rating(s);
Date (Y-M-D)
Print Name
Signature
Licence No.
Organization
PART D - CERTIFICATION OF LICENCE PRIVILEGES BY AUTHORIZED PERSON
Permit / Licence Number ______________________________________ was certified for the addition of _____________________________________ rating on
Date (Y-M-D)
Print Name
Signature of Authorized Person
Licence No.
Organization
Appointment
Expiry Date (Y-M-D)
PART E - FOR DEPARTMENTAL USE ONLY
Written Examination Code
Date
Y
480
M
Results
Flight Test Code
540
480
Date
D
Y
Results
M
D
540
Fee Paid
$
450
Checked and recommend endorsement of
Official rating title
Date
(Y-M-D)
For Regional Manager, General Aviation
Coding
Coded By
26-0083 (0010-02)
Date entered for print (Y-M-D)
Version française au verso
Signature
020
Region
Receipt No.
Transports
Canada
Transport
Canada
PERMIS / LICENCE D'ÉQUIPAGE DE CONDUITE –
DEMANDE D'ANNOTATION DE QUALIFICATION
Numéro de dossier
5802 –
Numéro de licence
- Présenter en duplicata à un agent autorisé ou au Gestionnaire régional, Licences aéronautiques.
- Les parties A,B et C doivent être remplies avant que le formulaire soit présenté.
- Ce formulaire doit être accompagné des frais à payer, des résultats d'examen, du rapport de test en vol,
du dossier de formation pilote, du carnet de vol certifié et d'une lettre de recommandation selon le cas.
M
J
Catégorie
médicale
A
M
J
Date du
dernier examen
médical
Qualification demandée
Catégorie d'aéronef
(suite)
UNE PERMIS / LICENCE NE PEUT ÊTRE ANNOTÉE QUE SI L'ASPECT MÉDICAL EST VALABLE
PARTIE A
Prénoms au complet
A
Date de
naissance
Nom de famille
050
Avion
Adresse postale
N° de téléphone
060
Ville/Village
Province
Code postal
070
100
080
Hélicoptère
Vol aux instruments
Autre(s)
Second Officier
Instructeur
Déclaration
Qualification
demandée(s)
J'atteste par la présente que j'ai reçu la formation et l'expérience prescrites dans le Règlement de l'aviation
canadien et que l'expérience décrite à la partie B ci-dessous est véritable en tout point à l'égard de cette
demande.
Date (A-M-J)
Signature du demandeur
Instructeur (planeurs)
Vol de nuit
Instructeur (acrobaties
aériennes)
Avion terrestre
Instructeur (ballons)
Hydravion
Instructeur (ultra-léger)
Multimoteur
Instructeur (dirigeable)
Type
Instructeur (autogire)
PARTIE B - REMPLIR SEULEMENT LES CASES CORRESPONDANTES À LA(AUX) QUALIFICATION(S) DEMANDÉE(S)
Instrument
VOL DE NUIT
Double Sur campagne
en double
Solo
Total commande
commande
Décollages et
atterrissages
en solo
Total
ComSimumandant FE / SO lateur
Temps
de vol
Date du stage de
formation
Indicatif
de type
A
M
Double
Solo
commande
Total
Double
Commandant
commande
Total
Pilote commandant de bord
Total
commandant
M
MULTIMOTEUR
Décollages et atterrissages en solo ou
comme commandant
Temps aux instruments
Sur
Vol sur
catégorie campagne
Total
temps aux
instruments
Temps de vol
Double commande
D'un
Autre
instructeur
Instruments
Temps
de vol
INSTRUCTEUR
PLANEUR
Entraînement au pilotage
Double
Pilote
commande commande
Au sol
Temps
au sol
Vol sur
Sur
campagne
catégorie 100 N.M.
J
QUALIFICATION D'INSTRUCTEUR: CLASSE
Pilote
commandant de
bord
Si propulseur en
tandem seulement
cocher ici
VOL AUX INSTRUMENTS
Date
A
SECOND OFFICIER
AVION TERRESTRE / HYDRAVION
Au sol
Vols de qualification dans le siège
du commandant ou test de
contrôle de compétence
QUALIFICATION DE TYPES
Indicatif
de type
En vol
Sur campagne
Techniques
d'instruction
Double
Pilote
aux
instruments
commande commande
Formation
au sol
Temps
de vol
Nombre de vols
Biplace
Total
J
INSTRUCTEURS
ACROBATIES
AÉRIENNES
QUALIFICATION DE TYPE
DIRIGEABLE
Entraînement, dernier(s) 12 mois
Total
Double
Formation
Solo
au sol
commande
QUALIFICATION
DE VOL VFR OTT
INSTRUCTEUR BALLON
Total
Libre
Instruments
Nombre de vois de 30 min.
Amarre
Solo
Double commande
Libre
Amarre
Libre
Amarre
Indicatif
de type
Temps
de vol
Ascensions
Ascensions
en solo
Double
commande
Au sol
QUALIFICATION
D'INSTRUCTEUR – ULTRA-LÉGER
Entraînement au
Temps de
pilotage
vol
dans les 24
Double
derniers
Solo
commande
mois
L'entraînement a été effectué dans les aéronefs suivants (citer les marques d'immatriculation)
Type de simulateur et établissement
La lettre de compétence ou de recommandation ci-jointe vise la demande pour:
Indiquer la référence appropriée du Règlement de l'aviation canadien si une exemption est
demandée:
Second officier
Mécanicien navigant
Instructeur (ballon)
Type d'aéronef
Instructeur (planeur)
(La preuve d'admissibilité est requise)
PARTIE C - RECOMMANDATION (À être remplie par la personne qui évalue la compétence du demandeur ou qui lui recommande un test en vol.)
Rayez ce que ne s'applique pas:
OU Je recommande que ce candidat subisse un test en vol.
J'ai évalué les habiletés du candidat et considère qu'il (elle) possède la
compétence nécessaire pour détenir_____________ qualification(s);
Date (A-M-J)
Nom en lettres moulées
Signature
N° de licence
Établissement
PARTIE D - ATTESTATION D'AVANTAGES DE LICENCE PAR UNE PERSONNE DÛMENT AUTORISÉE
N° de permis / licence ___________________________________ a été enregistré pour les qualifications supplémentaires de
Date (A-M-J)
Signature de personne
dûment autorisée
Nom en lettres moulées
N° de licence
Établissement
(A-M-J)
Nomination expire le
PARTIE E - À L'USAGE EXCLUSIF DU MINISTÈRE
Code d'examen écrit:
Date
A
480
M
Résultats
Code de test de vol:
540
480
Date
J
A
Résultats
M
J
540
Frais payés
$
450
Annotation vérifiée et recommandée
Titre officiel de la qualification
Date
(A-M-J)
Pour le gestionnaire régional, Aviation générale
Codification
Codé par
26-0083 (0010-02)
Date pour l'impression (A-M-J)
English version on reverse side
Signature
020
Région
N° du reçu