FORMULAIRE DE DEMANDE DE PERMISSION DE VOIRIE

Services Techniques
Téléphone: 04 42 10 61 91
e-mail: [email protected]
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PERMISSION DE VOIRIE
(OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC)
I. Renseignements concernant le demandeur
Nom-prénom : ...............................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
Tél -Fax : ...........................................................................................................................
II . Renseignements concernant la propriété
Adresse : ......................................................................................................................................
et appartenant à ...........................................................................................................................
Entreprise chargée des travaux ....................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
Tél - Fax :.....................................................................................................................................
Nature des Travaux :....................................................................................................................
□Toiture
□ Façade
□ Autres
Numéro de permis de construire ou de déclaration de travaux : ..................................................
....................................................................................................................................................
III – Astreinte
En dehors des horaires de fonctionnement du chantier, il est nécessaire de fournir les coordonnées
d'une personne joignable en cas d'urgence :
Nom - Prénom :...................................................................................................................................
Tél. :.....................................................................................................................................................
t.s.v.p.→
IV – Objet de la demande :
□Stationnement de benne à gravats
➔ précisez le volume :................................................................................................................
□dépôt de matériaux et matériel, barriérage
➔ précisez les dimensions de la surface occupée.......................................................................
□stationnement d'échafaudages
➔ précisez les dimensions à l'échafaudage................................................................................
□dépôt d'engins et machines de chantiers (dont grues, compresseurs, bétonnières)
➔ précisez les dimensions de la surface occupée.........................................................................
□autres demandes
➔ précisez...................................................................................................................................
Localisation de l'installation
□sur chaussée
□sur une place de stationnement existante
□autre, à préciser
□sur trottoir, préciser où se fera la circulation des piétons (strictement interdit sur la chaussée)
Période
date début d'installation : ................................. date de fin d'installation :..........................................
V – Engagement
M........................................................ s'engage à avertir les Services Techniques Municipaux de toute
modification de dates ou d'aménagement de l'installation. Le non-respect de cet engagement induira la
verbalisation du pétitionnaire au titre de l'absence d'autorisation d'occupation du domaine public.
VI – Avertissement
Dans certains cas, outre l'obtention de l'autorisation d'occupation du domaine public, l'entreprise
chargée des travaux devra déposer une déclaration d'intention de commencement de travaux (DICT)
comme prévoit le décret n°2011-1241 du 5 octbore 2011.
L'obtention de l'autorisation d'occupation du domaine public ne dispense pas d'autres autorisations qui
seraient éventuellement nécessaires au titre du Code de l'Urbanisme (par exemple : permis de
construire, permis de démolir, déclaration de travaux pour une modification de clôture ou pour un
ravalement de façade....).
Fait à
□Le Propriétaire / □
le
L'entrepreneur
Cette demande et toutes les pièces annexes sont à adresser à la Direction des Services Techniques – Hôtel de
Ville – BP 28 - 13758 Les Pennes Mirabeau Cédex Tél. : 04.42.10.61.91.- Fax : 04.42.02.18.91 – courriel : [email protected]
Les Services Techniques disposent d'un délai minimum de 20 jours calendaires pour instruire la demande et
apporter une réponse au pétitionnaire.