LA GÉNÉRALISATION DE LA MUTUELLE OBLIGATOIRE DANS L

Groupement des Métiers de l’Imprimerie
-------------------------------------------------------------------------------------------------------JUIN 2015
NOTE N°147
LA GÉNÉRALISATION DE LA MUTUELLE OBLIGATOIRE
DANS L’ENTREPRISE AU 1ER JANVIER 2016
(Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013, JO du 16 ;
Décrets n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, JO du 19, n° 2014-1025 du 8 septembre 2014,
JO du 10 et n° 2014-786 du 8 juillet 2014, JO du 10)
Au plus tard le 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective
(mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés n’en
disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie
de la Sécurité sociale.
Cette couverture doit respecter notamment les conditions suivantes :
- le contrat doit couvrir un panier de soins minimum ;
- le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas
limitativement énumérés par la loi.
Rappelons que dans les entreprises ayant déjà instauré un régime frais de santé pour
une catégorie de personnel (les cadres par exemple), l’extension de ce régime aux
autres catégories de personnel devait se faire avant le 1er juillet 2014.
Pour plus de renseignements, n’hésitez pas à contacter le service juridique.
I- LES MODALITÉS DE LA GÉNÉRALISATION
COMPLÉMENTAIRE FRAIS DE SANTÉ
DE
LA
COUVERTURE
A) LE CALENDRIER DE MISE EN PLACE
La loi du 14 juin 2013 a pour objectif la généralisation de la couverture collective à
adhésion obligatoire en matière de frais de santé au plus tard le 1 er janvier 2016.
Pour la mise en place de cette généralisation, la loi invite d’abord à la négociation de
branche, puis d’entreprise, pour ne prévoir finalement qu’un régime supplétif applicable à
compter du 1er janvier 2016.
Il revient donc dans un premier temps à la branche professionnelle de négocier un accord
relatif à une couverture complémentaire collective obligatoire, et ce depuis l’entrée en
vigueur de la loi.
Or, à l’heure actuelle, aucun accord de branche n’a encore été conclu sur ce sujet.
Depuis le 1er juillet 2014 et jusqu’au 31 décembre 2015 inclus, les entreprises au sein
desquelles a été désigné un délégué syndical et qui ne sont pas couvertes par un accord de
branche instaurant une complémentaire frais de santé, sont invitées à négocier un
dispositif de couverture collective à adhésion obligatoire dont les garanties et la part de
financement patronal doivent être au moins aussi favorables que la couverture minimale
applicable au 1er janvier 2016.
À défaut d’accord collectif (de branche ou d’entreprise), l’employeur peut instaurer une
couverture minimale par décision unilatérale (DUE).
B) L’INFORMATION
ET
LA
CONSULTATION
REPRÉSENTATIVES DU PERSONNEL
DES
INSTITUTIONS
L’employeur informe et consulte le comité d’entreprise préalablement à la mise en place et
à la modification des garanties collectives de prévoyance et ce, quelle que soit la procédure
de mise en place du régime.
En ce qui concerne les délégués du personnel, leur intervention n’est obligatoire en la
matière que lorsqu’ils exercent de manière supplétive les attributions du comité
d’entreprise, en cas d’absence de ce dernier à la suite d’une carence constatée aux
élections.
Dans les entreprises de moins de 50 salariés, la concertation avec les DP, même non
obligatoire, paraît tout de même opportune.
C) L’INFORMATION DES SALARIÉS
Lors de chaque embauche, l’employeur remet au salarié une notice l’informant des textes
conventionnels applicables dans l’entreprise et dans laquelle figure la mention de l’accord
collectif de prévoyance.
S’agissant des DUE, la loi impose une publicité minimale via la diffusion à chaque salarié de
l’écrit matérialisant l’existence du régime.
De plus, quel que soit le support juridique utilisé pour la mise en place de la couverture,
l’employeur doit transmettre à l’ensemble des bénéficiaires certains documents établis par
l’organisme assureur dont notamment une notice individuelle d’information comprenant le
détail des garanties.
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II- L’OBLIGATION POUR LA COUVERTURE MISE EN PLACE DE RESPECTER UN
PANIER MINIMAL DE SOINS
La couverture complémentaire santé généralisée au sein de toute entreprise au 1 er janvier
2016 comprendra au minimum :
- l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes
et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, sous réserve de
certaines exceptions ;
- le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
- les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale à
hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité « sécurité sociale » ;
- les dépenses de frais d’optique (deux verres et une monture), par période de deux ans
et dans la limite des frais exposés par l’assuré, à hauteur d’un forfait de 100 €
minimum pour les corrections simples, 150 € minimum pour une correction mixte simple
et complexe et 200 € minimum pour les corrections complexes (pour les mineurs ou en
cas d’évolution de la vue, la prise en charge dans la limite de ce forfait est, par
exception, annuelle).
L’employeur doit assurer au minimum la moitié du financement de la couverture, le reste
étant à la charge des salariés. Des modalités spécifiques de financement en cas
d’employeurs multiples et pour les salariés à temps très partiel seront déterminées par
décret.
III- LES DISPENSES D’AFFILIATION POSSIBLES
Par principe, l'ensemble des salariés doivent être couverts. Cependant la loi prévoit des cas
de dispense, qui ne remettent pas en cause le caractère obligatoire du régime, dont
certains diffèrent selon la nature de l’acte fondateur :
1) En cas de DUE, celle-ci peut prévoir que les salariés embauchés avant la mise en place
des garanties peuvent en être dispensés. Ce cas de dispense est lié à l’impossibilité
d’imposer en pareil cas un précompte salarial aux salariés présents dans l’entreprise avant
la mise en place du régime.
2) Quelle que soit la nature de l’acte fondateur, il est possible de prévoir une dispense
d’affiliation au profit :
- des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat
de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en
produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le
même type de garanties ;
- des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat
de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une
couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
- des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les
conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
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- des salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire (CMUC) ou d'une aide à
l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à
la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
- des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la
mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut
alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
- des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une
couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un
de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le
justifier chaque année.
Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des
salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été
préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
Précisions :
- la mise en œuvre de ces cas de dispense n’empêche pas l'application aux
salariés concernés qui le souhaitent, des dispositions de la loi Évin qui
prévoient que les salariés employés par l'entreprise lors de la mise en place
par voie de décision unilatérale de l'employeur d'un système de garanties
collectif ne puissent être contraints de cotiser contre leur gré à ce
système ;
- il revient à l’employeur de retenir les cas de dispense qu’il juge utiles ;
- les dispenses d'adhésion doivent être explicitement prévues par l'acte qui
régit les garanties, qu'il s'agisse de l'acte initial ou des actes modificatifs
ultérieurs, sauf lorsque cette dispense résulte de la loi Évin.
IV- LA NÉCESSITÉ DE METTRE EN PLACE UN CONTRAT RESPONSABLE
Si les contrats santé collectifs doivent prendre en charge le panier de soins minimum prévu
ci-dessus, ils ont aussi tout intérêt à respecter le cahier des charges des contrats
responsables afin de bénéficier d’un taux de taxe sur les conventions d’assurance de 7 % (au
lieu de 14 %) et des exonérations sociales et fiscales (dans une certaine limite).
Vous trouverez en annexe à la présente note un tableau relatif à ce cahier des charges, qui
s'applique depuis le 1er avril 2015. Toutefois, il a été prévu une période transitoire qui
obéit au principe suivant : pour l'application de cette période transitoire, le critère
déterminant est la date de modification de l'acte régissant le régime, le tout étant de
savoir si elle est intervenue à compter du 19 novembre 2014 ou avant cette date.
Vous trouverez également en annexe de cette note un tableau résumant le calendrier
d’entrée en vigueur des nouvelles mesures.
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ANNEXE 1 : TABLEAU RÉSUMANT LE NOUVEAU CONTENU DES CONTRATS
RESPONSABLES
Obligations de prise en
charge
Frais d'optique
(encadrement du niveau de
prise en charge lorsque le
régime couvre ces frais
au-delà du ticket
modérateur)
Encadrement des
dépassements d'honoraires
des médecins n'ayant pas
adhéré au contrat d'accès
aux soins
Interdictions de prise en
charge (sans changement)
• Ticket modérateur : intégralité du ticket modérateur à la charge
des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables
par l'assurance maladie obligatoire y compris dans le cadre de la
prévention.
Par exception, il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais
afférents aux cures thermales, aux médicaments dont le service
médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à
l'homéopathie.
• Forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée.
• Minima et maxima de prise en charge (une monture et deux
verres, ticket modérateur compris) :
- a) équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise
entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou
égal à + 4,00 dioptries : au minimum 50 € et au maximum 470 € ;
- b) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre
mentionné au c) : au minimum 125 € et au maximum 610 € ;
- c) équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de
- 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00
dioptries et à verres multifocaux ou progressifs : au minimum 200 €
et au maximum 750 € ;
- d) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre
mentionné au f) : au minimum 125 € et au maximum 660 € ;
- e) équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre
mentionné au f) : au minimum 200 € et au maximum 800 € ;
- f) équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs
sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00
dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la
sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries : au minimum 200 €
et au maximum 850 €.
• Monture : pour l'application des maxima de prise en charge, la prise
en charge de la monture au sein de l'équipement est limitée à 150 €.
• Périodicité : la prise en charge est limitée à un équipement tous les
2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où un
équipement peut être remboursé tous les ans.
Si le régime couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant
pas adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS), la prise en charge ne
peut pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes :
- 125 % du tarif de responsabilité « sécurité sociale » pour les soins
délivrés en 2015 et 2016 (puis 100 % à partir de 2017) ;
- le montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant
adhéré au CAS minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de
responsabilité.
• Non-prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas
de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec
le médecin traitant.
• Non-prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations
pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en
ville, dans un établissement ou un centre de santé.
• Non-prise en charge des franchises médicales sur les médicaments,
les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
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Information des assurés
(sans changement)
Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de
prévoyance ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de
la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme
affectés aux garanties destinées au remboursement et à
l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité
ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à
ce risque.
En matière de frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale, il n’est
imposée aucune règle particulière autre que la prise en charge du ticket modérateur. Si le
contrat d'assurance complémentaire couvre les dépenses exposées au-delà du ticket
modérateur, il n'y a pas de plafond de prise en charge en l'état des textes applicables.
Pour les frais de lunettes et dentaires, le régime des contrats responsables n'impose
aucune obligation de prise en charge au-delà du ticket modérateur. Mais si le contrat en
assure la couverture, il doit respecter le plancher et le plafond prévus.
ATTENTION : la combinaison du décret du 8 septembre 2014 relatif aux
contrats collectifs obligatoires d’assurance complémentaire santé et du décret du
18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables emporte les
conséquences suivantes pour les garanties que doivent proposer les contrats
collectifs en matière d’optique :
- les planchers sont identiques sauf :
a) pour les verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et
+ 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries :
le plancher est de 100 € pour les garanties d’assurance complémentaire santé
des salariés et de 50 € pour les contrats responsables ;
b) pour les verres « mixtes » : le plancher est de 150 € pour les garanties
d’assurance complémentaire santé des salariés et de 125 € pour les contrats
responsables ;
- les plafonds sont identiques.
En conséquence, il convient de jongler entre ces différentes exigences.
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ANNEXE 2 : TABLEAU RELATIF AUX MODALITÉS D’ENTRÉE EN VIGUEUR DU
NOUVEAU CONTENU DES CONTRATS RESPONSABLES
Régime institué avant le 19 novembre 2014
Pas de modification de
l'acte régissant le régime
du 19 novembre 2014 au
31 décembre 2017
Le régime relève de l'ancien cahier des charges des contrats responsables jusqu'au
31 décembre 2017.
Modification de l'acte
régissant le régime à
compter du 19 novembre
2014
Voir ci-dessous.
Le nouveau cahier des charges s'applique à partir du 1 er janvier 2018.
Régime modifié ou institué à partir du 19 novembre 2014
Contrat ou bulletin
Le régime relève de l'ancien cahier des charges des contrats responsables jusqu'au
d'adhésion déjà en cours au renouvellement du contrat ou du bulletin d'adhésion ou jusqu'à sa prochaine
1er avril 2015
échéance (et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017).
Contrat ou bulletin
d'adhésion modifié ou
conclu à partir du 1er avril
2015
Application immédiate du nouveau cahier des charges des contrats responsables.
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