bulletin d`adhésion entreprise

BULLETIN D’ADHÉSION ENTREPRISE
Offre complémentaire santé « gamme ANI » au bénéfice des partenaires NAP – Offre
négociée par notre partenaire SATEC auprès de la MGD (Mutuelle Générale de la
Distribution)
A RETOURNER SIGNE ET REVETU DE VOTRE CACHET A L’ATTENTION DE :
SATEC Protection Sociale, 24 rue Cambacérès, 75413 Paris Cedex 08 .
Par email :
[email protected]
Identification de l’entreprise
Raison Sociale
Code Naf
Forme juridique
Numéro de Siret
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
E.mail
Nom du correspondant « gestion du personnel »
Contrat à adhésion obligatoire
Ensemble du personnel
Personnel relevant de l’agirc (cadre)
Personnel ne relevant pas de l’agirc (non cadre)
Personnel assuré
Effectif assuré
Date de prise d’effet des garanties
Garanties et taux de cotisations 2015 : REGIME GENERAL
(Conformément au tableau des garanties ci-dessous)
Option 1
Option 2
(par mois et par salarié)*
Surcomplémentaire
Surcomplémentaire
(par mois et par salarié)**
(par mois et par salarié)**
Salarié
18,39 €
+13,32 €
+22,19 €
Salarié et sa famille
45,65 €
+33,29 €
+55,48 €
Régime de base obligatoire ANI
* Formules de base : La loi prévoit une prise en charge de 50% minimum par l’employeur
** Options : Formule à choisir par le salarié au moment de son adhésion au contrat. Cotisation sur la base d’une prise en charge intégrale par le salarié.
Cette offre répond aux obligations de la loi de sécurisation de l’emploi et de ses décrets d’application (loi dite « ANI »). Tarifs
exprimés en euros sur la base d'un pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (A titre indicatif, ce plafond est de
3170€ en 2015). Chaque entreprise doit s’assurer qu’elle n’est pas tenue à d’autres obligations notamment de par son
appartenance à une branche professionnelle.
Je soussigné(e) _________________________ agissant en qualité de ____________________________ dûment habilité(e) à
représenter l’entreprise, déclare souscrire à la date d’effet susmentionnée un contrat collectif santé obligatoire auprès de La
Mutuelle Générale de la Distribution pour les garanties et les catégories de personnel indiquées et certifie sincères et exactes
les informations mentionnées ci-dessus.
Je m’engage à adresser au gestionnaire la liste du personnel assuré à la date de prise d’effet du contrat.
Fait à : _________________
le :________________
Signature
Cachet de l’Entreprise
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, nous vous informons que les réponses aux questions formulées dans le
présent bulletin sont obligatoires pour permettre votre souscription au contrat. Elles sont exclusivement réservées à l'Assureur, au gestionnaire du contrat d'assurance ou à leur
sous-traitant. Vous pouvez exercer votre droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent en écrivant à SATEC
MGD - Régie par le livre II du code de la Mutualité inscrite au registre national des Mutuelles sous le n°429 211 469 15 rue du Faubourg Montmartre– 75009 PARIS
Téléphone : 0826 676 720- Fax : 01.55 33 21 80
V7 -RlL
SATEC - 24, RUE CAMBACÉRÈS – 75413 PARIS CEDEX 08 – TÉL. 01 42 80 15 03 – FAX 01 42 80 59 32
SAS de Courtage d’Assurances au capital social de 25 244 877,42 € indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS PARIS 784 395 725 – Registre des
Intermédiaires d’Assurance n°07000665 - Site orias : http://www.orias.fr/Sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, ACPR, - 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09. TVA Intracommunautaire : SATEC FR 70784395725
Sauf indication particulière, les garanties sont exprimées en % de la BR (Base de Remboursement de l’Assurance Maladie) et
sont en compléments des remboursements de l’Assurance Maladie.
Garanties en complément du régime de base obligatoire
Régime de base
GARANTIES
HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE (1) (Y COMPRIS MATERNITÉ)
OPTION 1
OPTION 2
Frais hospitaliers
Honoraires médecin, chirurgien, anesthésiste signataire du CAS
Honoraires médecin, chirurgien, anesthésiste non signataire du CAS
Frais de séjour (en établissement conventionné)
Frais de séjour (en établissement non conventionné)
Autres frais hospitaliers
100% TM
100% TM
200% BR
200% BR
+ 100% BR
+ 80% BR
-
+ 200% BR
+ 100% BR
-
Chambre particulière (par nuit)
Forfait hospitalier journalier
Transport des malades (ambulance, SAMU, SMUR, etc.)
sauf maternité et cure thermale
Néant
Frais réels
25 €
-
50 €
-
100% TM
+ 100% BR
+ 200% BR
100% TM
100% TM
100% TM
100% TM
100% TM
100% TM
+ 100% BR
+ 80% BR
+ 100% BR
+ 100% BR
+ 100% BR
+ 100% BR
+ 200% BR
+ 100% BR
+ 200% BR
+ 200% BR
+ 200% BR
+ 200% BR
MÉDECINE COURANTE (Y COMPRIS MATERNITÉ)
Consultation et visite médecin (Medecin signataire du CAS)
Consultation et visite médecin (Medecin non signataire du CAS)
Auxiliaires médicaux (acte conventionné ou non conventionné)
Analyses
Imagerie - Radiologie - Echographie (acte conventionné ou non conventionné)
Actes techniques médicaux (acte conventionné ou non conventionné)
Pharmacie remboursée par l’AM
(médicaments, homéopathie, vaccins)
Soins à l'étranger
Honoraires de praticien de santé non remboursés par le RO :
ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, acupuncteur, diététicien
(4 consultations maxi par an et par bénéficiaire)
100% TM
-
-
100% TM
+ 100% BR
+ 200% BR
Néant
10 €
20 €
100% TM
Néant
100 €
200 €
55% BR
55% BR
55% BR
+ 100% BR
+ 100% BR
+ 200% BR
+ 200% BR
Pas de plafond
750 €
1 000 €
+100 % BR
+200 % BR
APPAREILLAGE ET PRESTATIONS DIVERSES
Appareillage - Orthopédie - Prothèses auditives
Allocation naissance
ART DENTAIRE
Dentaire remboursé par l'AM
Soins dentaires
Prothèses dentaires
Orthodontie
Plafond annuel (par année civile et par bénéficiaire) pour les prothèses et l'orthodontie
Dentaire non remboursé par l'AM
Prothèses dentaires
Orthodontie
Parodontologie
Implantologie
100% des FR dans
la limite
de 100 € maximum + 250 € maximum par an et + 500 € maximum par an et
par an et par
par personne sur
par personne sur
personne sur
l'ensemble des postes dans l'ensemble des postes dans
l'ensemble des
la limite de 100 % des frais la limite de 100 % des frais
postes
réels
réels
Inlay-Onlay
OPTIQUE: 1 équipement tous les deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, acquisition
( a ) Equipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et +
100 €
6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égale à +4,00 dioptries + monture
( b ) Equipement comportant un verre mentionné au (a) et un verre mentionné au ( c ) +
150 €
monture
( c ) Equipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à +6,00
200 €
dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou
progressifs + monture
( d ) Equipement comportant un verre mentionné au ( a ) et un verre mentionné au ( f )
150 €
+ monture
+ Forfait de 100 €
+ Forfait de 200 €
( e ) Equipement comportant un verre mentionné au ( c ) et un verre mentionné au ( f ) +
200 €
monture
( f ) Equipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou
200 €
progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries +
monture
100 €
Ou lentilles acceptées ou refusées par la SS (y compris jetable)
Néant
Chirurgie réfractive de l'œil
DIVERS
Cures thermales acceptées par l'AM
Vaccins (2 max./an/bénéficiaire)
Prévention non-remboursée (ostéodensitométrie, amniocentèse, mammographie,
dépistage cancer)
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale (3170 € au 1er Janvier 2015)
(1)
Hors Chirurgie esthétique
100% TM
+ Forfait annuel de 100 €
+ Forfait annuel de 200 €
10 € / vaccin
-
-
35 € / an / personne
-
-
AM: Assurance Maladie
BR: Base de remboursement de l'Assurance
Maladie