La puberté - I Flechtner

LA PUBERTE
Dr Isabelle FLECHTNER
Endocrinologie pédiatrique
Hôpital Necker-Enfants Malades
DEFINITION
– Caractérisée par :
• développement des caractères sexuels
secondaires et des organes génitaux
• accélération de la croissance staturale
• acquisition de la fonction de reproduction
– Il existe des variantes de la puberté normale à
différencier des pubertés pathologiques
DÉVELOPPEMENT DES CARACTÈRES
SEXUELS SECONDAIRES
• Dans 95 % cas
– entre 8 et 13 ans chez la fille
– entre 10 et 14 ans chez le garçon
• Puberté précoce
– avant 8 ans chez la fille
– avant 10 ans chez le garçon
• Retard pubertaire
– après 13 ans chez la fille
– après 14 ans chez le garçon
AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-GONADIQUE
Hypothalamus
Fille
Garçon
LHRH
+
Hypophyse
LH
+
FSH
Ovaires
+
LH
+
FSH
Testicules
+
Oestradiol
Testostérone
Développement des seins
Augmentation
de la taille des testicules
PUBERTE SURRENALIENNE: ADRENARCHE
• Augmentation de la sécrétion des androgènes
surrénaliens vers 6-7 ans jusqu’à la puberté :
SDHA puis Δ4androstènedione
• responsable en partie de la pilosité pubienne
• rôle dans déclenchement de la puberté?
CROISSANCE PUBERTAIRE
• Discret ralentissement pré-pubertaire plus marqué chez
garçon
• Puis accélération staturale: gain de 7-9 cm/an (5 cm)
- fille : dès l’apparition des seins
– garçon : 2ème partie de puberté
– âge moyen du pic de croissance: 12 ans (F) - 14 ans (M)
•
Pic de croissance pubertaire: 25.3 ± 4.1cm (F)
27.6 ± 3.6cm (M)
• Après ménarche croissance résiduelle = 4 à 13 cm
DEVELOPPEMENT DES CARACTERES
SEXUELS SECONDAIRES
chez la fille
• 1 er signe : bourgeon mammaire
– âge moyen : 10.9 ans
• Pilosité pubienne: dans les mois suivants
• Pilosité axillaire: 12 à 18 mois plus tard
• Modification des organes génitaux externes
• Premières règles:
– âge moyen : 12.5-13 ans
– 18-24 mois après apparition des seins
• Oestradiol:
– Pré-pubère <20pg/ml, puberté jusqu’à 75pg/ml
– Variable ensuite en fonction du cycle
Stades : Développement des seins (S) et pilosité pubienne (P)
selon la classification de Tanner
• Développement mammaire
• S1 - prépubère, simple saillie du mamelon
• S2 - bourgeon mammaire, élargissement de l’aréole
• S3 - élargissement de la saillie du sein et de l’aréole
s’accentue, leurs contours ne sont pas distincts
• S4- projection en avant de l’aréole et du mamelon qui
forment une saillie en avant du plan du sein
• S5- sein adulte: aréole se confond avec le contour général
du sein, seul le mamelon fait saillie
• Pilosité pubienne
• P1absence de pilosité pubienne
• P2- quelques poils longs pigmentés surtout sur les grandes
lèvres
• P3- poils plus denses, plus épais, bouclés s’étendant peu
au-dessus de la symphyse pubienne
• P4- pilosité adulte moins étendue, sans extension à la
cuisse
• P5- pilosité adulte, extension à la partie interne des
cuisses
STADE DE TANNER
Développement des seins
Développement de la pilosité
pubienne
DEVELOPPEMENT DES CARACTERES
SEXUELS SECONDAIRES
chez le garçon
• 1 er signe : augmentation du volume testiculaire
– > 30 x 20 mm (ou 3ml)
– âge moyen : 11,7 ans
• Secondairement apparition de la pilosité pubienne et
développement de la verge (âge moyen : 13 ans)
• Gynécomastie fréquente – transitoire
•
•
•
Pilosité axillaire vers P2, faciale vers P3
Spermatogenèse vers G3-4 et P2-4 (AO 13,5ans env.)
Testostérone:
– Prépubère<0.3ng/ml, accélération staturale à partir de 1ng/ml
– Adulte entre 5 et 7 ng/ml
Stades : développement des organes génitaux (G) et
pilosité pubienne (P) selon la classification de Tanner
• Organes génitaux
• G1 - testicules, scrotum, pénis de taille prépubère
• G2 - croissance des testicules, peau scrotale plus rouge,
rugueuse- pénis inchangé
• G3 - croissance du pénis en longueur, allongement du
scrotum
• G4- contour du gland devient visible, pigmentation du
scrotum
• G5- organes génitaux adultes
• Pilosité pubienne
• P1absence
• P2- quelques poils longs légèrement pigmentés à la base
du pénis
• P3- poils pubiens pigmentés, bouclés limités à une petite
zone autour de la base du pénis
• P4- pilosité type adulte peu fournie, sans extension audelà des plis inguinaux
• P5- pilosité adulte, extension sur les cuisses
STADE DE TANNER
Développement des gonades et de la pilosité pubienne
DOSAGES HORMONAUX
Test au LHRH
Avant la puberté
A la puberté
test LHRH pubertaire
30
25
20
15
10
5
0
30
U/L
U/L
test LHRH prépubertaire
0
10
20
30
60
90
120
min
20
LH
FSH
10
0
0
20
60
120
min
Pic de LH < pic de FSH
Pic de LH > pic de FSH
DOSAGES HORMONAUX
Test au LHRH: indications
• Puberté précoce ou avancée
– Origine centrale ou périphérique
– Caractère évolutif
• Retard pubertaire ou aménorrhée primaire
• Chez le nourrisson avant 1 an si atteinte des
autres axes
• PB: entre 1 an et puberté, difficile de différencier
déficit gonadotrope de réponse prépubertaire
AUTRES MOYENS D’EVALUATION
DE LA PUBERTÉ
• Age osseux:
– Radio de la main et poignet gauche
– Interprétation: Atlas de Greulich et Pyle
• Echographie pelvienne:
– Prépubère:
• utérus de 2-4cm de longueur
• Ovaires de petite taille avec possibilité de follicules<9mm
– Après les premières règles:
• Utérus de 5-8cm de longueur avec ligne de vacuité
• Ovaires de 3-10cm3, multifolliculaire (<15mm)
PUBERTE AVANCEE
• Démarrage pubertaire entre 8 et 10 ans (F)
entre 10 et 11 ans (M)
• Situation fréquente chez fille
• Antécédents familiaux
• Non pathologique le plus souvent
• Etiologie:
– idiopathique le plus souvent
– exceptionnellement secondaire à une tumeur de
la région hypophysaire
• Réduction de la taille finale (5cm)
• Traitement freinateur peu indiqué
DEVELOPPEMENT PREMATURE ISOLE DES SEINS
(Prémature thélarche)
• Age++ : 80% cas avant 2 ans
• Isolé: pas de pilosité, pas d’accélération staturale,
pas d’oestrogénisation
• Oestradiol bas <20pg/ml
• Origine??
• Régression spontanée dans 70%cas
• Aucun traitement mais SURVEILLANCE clinique
PILOSITE PUBIENNE PRECOCE
(Prémature pubarche)
• Isolée ou associée (signes d’androgénisation)
• Fille > garçon (surpoids, troubles neuro chroniques)
• Augmentation modérée de SDHA, Δ4
• Révélateur de déficit enzymatique surrénalien à
révélation tardive:
– 21-hydroxylase, 11ß hydroxylase, 3ß-ol-déshydrogénase
– Diagnostic: dosage 17-OHP, test au Synacthène
VARIATIONS DES PREMIERES MENSTRUATIONS
• Prépubertaires isolées:
• Rares
• Recherche de cause locale
• Syndrome de McCune-Albright
• > 4ans après début de puberté:
Cause locale, nutritionnelle, psycho, hormonale
• Irrégularités menstruelles:
• fréquentes dans les 2 premières années
• méno-métrorragies: traitement progestatif
PUBERTES PRECOCES
• Apparition des caractères sexuels secondaires avant :
8 ans fille
10 ans garçon
• On distingue :
– Pubertés précoces vraies ou centrales (LHRH
dépendantes)
– Pseudo-pubertés précoces secondaires à une
sécrétion anormale d’hormones sexuelles par
gonades ou surrénales (LHRH indépendantes)
• Questions:
– origine : centrale ou périphérique?
– étiologie?
– indication à un traitement freinateur?
ETIOLOGIES DES PUBERTES PRECOCES
CENTRALES
• Idiopathiques : 70% des filles
• Tumorales 70% des garçons
⇒ Imagerie cérébrale systématique
• Etiologies les plus fréquentes :
– gliome des voies optiques (dans 50% NF avec
tâches café-au-lait)
– hamartome hypothalamique
– hydrocéphalie
– kyste arachnoïdien
– irradiation cérébrale
– traumatisme crânien
– hypothyroïdie
TRAITEMENT DES PUBERTES PRECOCES
CENTRALES
• Analogues du LHRH (Decapeptyl®, Enantone®)
–
–
–
–
Supprime sécrétion pulsatile de LH - FSH
Normalise taux des stéroïdes sexuels
Vitesse de croissance redevient prépubère
Ralentissement de la progression de l ’AO
• A l’arrêt du traitement
– progression rapide des signes pubertaires, de
l’âge osseux
– croissance pubertaire limitée à 5 - 10 cm entre
l’arrêt du traitement et taille finale
• Indications
– PP évolutives avec risque de déficit statural
ETIOLOGIES DES PSEUDO-PUBERTES
CHEZ LA FILLE
• PseudoP isosexuelles
– tumeur de l’ovaire (granulosa)
– kyste de l’ovaire (>15-20mm)
– syndrome de McCune-Albright
– tumeur surrénalienne (rares)
• PseudoP hétérosexuelles (virilisation)
– hyperplasie congénitale des surrénales à
révélation tardive
– tumeur surrénalienne (rares)
SYNDROME DE McCUNE ALBRIGHT
• Triade diagnostique:
– Puberté précoce périphérique (poussées)
– Dysplasie osseuse fibreuse
– Tache chamois effrangées (hémicorps)
• Révélation avant 8 ans par puberté précoce
• Autres anomalies endocriniennes associées
• Mutation post-zygotique de la sous-unité α
activatrice de la protéine Gs
• Traitement: progestatif, testolactone
ETIOLOGIES DES PSEUDO-PUBERTES
CHEZ LE GARCON
• PseudoP isosexuelles
– hyperplasie congénitale des surrénales à
révélation tardive
– tumeur surrénalienne
– tumeur testiculaire (rare)
– testotoxicose
Retards pubertaires: définitions
Définition: absence de développement
des caractères sexuels secondaires
au-delà de
13 ans chez la fille
14 ans chez le garçon
ÉTIOLOGIES CHEZ LE GARÇON
• Insuffisances gonadiques primitives (LH et FSH aug)
– Anorchidie
– Atrophie testiculaire bilatérale:
•
•
•
•
–
–
–
–
torsion
traumatisme
irradiation testiculaire
Post-ourlienne
Syndrome de Klinefelter
Mutation récepteur de LH
Chimiothérapie
Syndrome de l’X fragile
SYNDROME DE KLINEFELTER
ÉTIOLOGIES CHEZ LA FILLE
• Insuffisances gonadiques primitives (30% cas)
– Dysgénésies gonadiques : syndrome de Turner
– Insuffisance ovarienne primitive à caryotype
normal: 46 XX ou mutation FSH-R
- Dysgénésies gonadiques 46 XY
– Origine auto-immune
– Irradiation, chimiothérapie, galactosémie
ÉTIOLOGIES COMMUNES
• Insuffisances gonadotropes (LH et FSH N ou dim)
– Hypogonadismes fonctionnels:
– Affections chroniques: Crohn, coeliaque, asthme
– Anorexie mentale
– Hypogonadismes organiques
– Congénitaux:
» Syndrome de Kallman-De Morsier
» Mutation du récepteur de la LH-RH
» Insuffisance hypophysaire multiple
» Syndromes (Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl…)
– Acquis:
» Tumeurs++ (crâniopharyngiome, adénome à
prolactine…)
» Irradiation cérébrale
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
RETARD SIMPLE
RETARD PATHOLOGIQUE
ATCD familiaux
Absence de cause identifiable
ATCD médicaux (maladies chroniques
traitement)
Ralentissement statural progressif
(8 ans)
Retard staturo-pondéral global
AO < AC
AO < 11-12 ans F / 13-14 ans G
Ralentissement statural brutal
Aucun signe pubertaire
Volume testiculaire augmenté
Examen normal
Démarrage pubertaire sans
progression
Micropénis, ectopie testiculaire
testicule < 10 mm, hypospade
Aspect dysharmonieux
Malformation (ligne médiane)
Anosmie
Taux de FSH et LH normaux
70% des garçons
AO = AC
TRAITEMENT DU RETARD PUBERTAIRE
CHEZ LE GARÇON
• Insuffisances gonadiques
– traitement substitutif par testostérone débuté vers 13 14 ans
• Retard pubertaire simple
– mal toléré sur le plan psychologique après l’âge de 15 ans
– traitement par testostérone à petites doses pendant 6 12 mois
– Surveillance (déclenchement pubertaire)
TRAITEMENT DU RETARD PUBERTAIRE
CHEZ LA FILLE
Hypogonadisme : stéroïdes sexuels
– Début: AO = 11-12 ans
– Initialement oestrogènes seuls à petites doses (1/10èdose
adulte)
→ développement des seins
→ accélération staturale sans maturation osseuse rapide
– AO = 13 - 13.5 ans: augmentation des doses d’oestrogènes et
introduction des progestatifs
→ survenue des règles
Retard pubertaire simple
- Abstention le plus souvent
Conclusion
• Nombreuses variantes de la normale
avec composante héréditaire
• Possible mode de révélation de
tumeurs
• Période de forte croissance
SYNDROME DE TURNER
• 45,X
Caryotype sur au moins 25 mitoses
• 1/2000 filles
• Anomalies osseuses:
– Membres, métacarpiens (4ème) courts
– Cou court par hypoplasie vertébrale
– Cubitus valgus, carpe en arc de cercle
• Dysmorphie:
– Micrognathie, fentes palpébrales anti-mongoloïdes,
épicanthus, chute coins externe des yeux, palais ogival
– Dysplasie unguéale, naevi, cheveux bas implantés
– Strabisme, ptosis, nystagmus
– Oreilles basses implantées et décollées
• Obstruction lymphatique:
– Oedèmes mains, pieds
– Pterygium coli
SYNDROME DE TURNER
• RCIU sur taille (PN normal)
• Retard de croissance aggravé avec le temps
– Perte de 20cm/ taille finale cible
– Taille finale 144 cm en moyenne
• Insuffisance gonadique par dysgénésie ovarienne:
augmentation FSH +++ et LH
• Troubles relationnels, QI variable
• Autres:
–
–
–
–
–
OMA répétées, surdité de perception
Anomalies cardiovasculaires, HTA
Rein en fer à cheval, anomalie de la vascularisation
Ätteintes auto-immunes: thyroïdite, Coeliaque, Crohn
Intolérance glucidique
SYNDROME DE TURNER
• Traitement par GH:
–
–
–
–
Avant AO de 12 ans
0,7-0,9 U/kg/semaines
Jusqu’à fin de croissance si efficace
Gain moyen de 6 cm/taille projetée
• Traitement par oestrogènes
• Soutien psychologique