AKIDO CLUB FONTAINE-LS

AÏKIDO CLUB FONTAINE-LÈS-DIJON
21121 FONTAINE-LÈS-DIJON
AUTORISATION PARENTALE POUR ENFANT MINEUR
Je soussigné M. Mme
parent de l’enfant
Autorise le responsable ou l’entraîneur à prendre toute décision médicale
concernant la santé de mon enfant lors des cours et des stages de L’AÏKIDO CLUB
pour la saison 2007 - 2008 et notamment : autorisation d’anesthésier, d’opérer, et
de le sortir d’un centre hospitalier ou d’une clinique etc.
Remarques particulières (allergies…..) :
Numéro de téléphone à prévenir :
Fait à
Signature
le