Les garanties

CENTRE DE GESTION
DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE
DU DOUBS
Remboursements Mut'est
TABLEAU DES GARANTIES
Formule n° 1 :
garantie de base
Formule n° 2 :
garantie renforcée
Formule n° 3 :
garantie supérieure
TM + 25 % du TRSS
TM + 25 % du TRSS
TM + 25 % du TRSS
TM
TM
TM
TM + 25 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
TM + 150 % du TRSS
TM
TM + 80 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
TM + 25 % du TRSS
TM
60 €
TM + 25 % du TRSS
TM + 75 % du TRSS
TM
110 €
TM + 75 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
TM
150 €
TM + 100 % du TRSS
Praticiens C.A.S.
TM + 50 % du TRSS
TM + 150 % du TRSS
TM + 250 % du TRSS
Praticiens non C.A.S.
TM + 30 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
TM
TM + 25 % du TRSS
TM +50 % du TRSS
Praticiens C.A.S.
TM + 50 % du TRSS
TM + 150 % du TRSS
TM + 250 % du TRSS
Praticiens non C.A.S.
TM + 30 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
Frais réels
50 € par jour
50 € par jour (limité à 60 jours par an)
15 € par jour
Frais réels
75 € par jour
75 € par jour (limité à 60 jours par an)
25 € par jour
Frais réels
100 € par jour
100 € par jour (limité à 60 jours par an)
30 € par jour
SOINS MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX
Consultation - visite de généralistes
Généralistes C.A.S.
Généralistes non C.A.S.
Consultation - visite de spécialistes
Spécialistes C.A.S.
Spécialistes non C.A.S.
Auxiliaires médicaux
Pharmacie
Médicaments prescrits non remboursés (forfait annuel)
Analyses - Acte de biologie - Radio
Chirurgie ambulatoire (ADC, ACO et ADA)
HOSPITALISATION (y compris maternité et hospitalisation à domicile)
Frais de séjour
Honoraires médecins
Forfait journalier
Chambre particulière
Chambre particulière – Etablissement spécialisés
Forfait accompagnant enfant de moins de 16 ans
OPTIQUE
Adultes et enfants
+ de 18 ans
Monture
Verre classique (par verre)
Verre complexe et très complexe (par verre)
Bonus Optique : Monture, verres & lentilles de contact
(dans la limite des plafonds définis par le Contrat responsable)
Lentilles accordées par le RO (forfait annuel)
Lentilles refusées par le RO (forfait annuel)
Chirurgie réfractive
Enfants
- de 18 ans
Adultes et enfants
+ de 18 ans
Enfants
- de 18 ans
Adultes et enfants
+ de 18 ans
Enfants
- de 18 ans
50 €
30 €
50 €
35 €
85 €
85 €
40 % après 36 mois
100 % après 48 mois
TM + 50 €
100 €
Néant
70 €
40 €
80 €
50 €
110 €
90 €
40 % après 36 mois
100 % après 48 mois
TM + 100 €
150 €
Forfait maximum de 200 € par œil
100 €
60 €
90 €
70 €
140 €
95 €
40 % après 36 mois
100 % après 48 mois
TM + 150 €
200 €
Forfait maximum de 350 € par œil
TM
TM + 50 % du TRSS
TM + 50 % du TRSS
TM + 50 % du TRSS
TM + 150 % du TRSS
TM + 100 % du TRSS
TM + 150 % du TRSS
TM + 250 % du TRSS
TM + 150 % du TRSS
TM
TM
TM
Forfait de 150 € par implant
dans la limite de 2 interventions par an
Forfait de 250 € par implant
dans la limite de 2 interventions par an
Forfait de 400 € par implant
dans la limite de 2 interventions par an
Forfait annuel de 150 €
Forfait annuel de 250 €
Forfait annuel de 400 €
DENTAIRE
Soins, actes d'endodontie et de prophylaxie
Actes d'imagerie, de chirurgie et techniques
Inlay-Onlay
Implantologie et Parodontologie
Traitements remboursés par la Sécurité Sociale
Implantologie
Traitements non remboursés par la Sécurité Sociale
Parodontologie
Traitements non remboursés par la Sécurité Sociale
Pour l'ensemble des traitements prothétiques ci-dessous, la participation est limitée par année civile et par bénéficiaire à :
750 €
1 000 €
1 250 €
TM + 100 % du TRSS
TM + 200 % du TRSS
TM + 300 % du TRSS
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité Sociale
Prothèses fixes, amovibles, réparations,
provisoires et inlays-cores
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale
Prothèses inscrites à la CCAM et non remboursables
Forfait de 100 €
Forfait de 150 €
Forfait de 200 €
par an et par bénéficiaire
par an et par bénéficiaire
par an et par bénéficiaire
TM + 50 % du TRSS (2 / an)
100% du TRSS (2 / an)
TM + 100 % du TRSS (2 / an)
150 % du TRSS (2 / an)
TM + 150 % du TRSS (2 / an)
200 % du TRSS (2 / an)
TM + 50 % du TRSS
TM + 100 € / an
TM + 150 % du TRSS
TM + 200 € / an
TM + 200 % du TRSS
TM + 400 € / an
TM
TM
TM
TM
TM
TM
25 € par séance (maxi 50 € / an)
30 € par séance (maxi 100€ / an)
30 € par séance (maxi 150 € / an)
TM + forfait 60 €
TM + forfait 100 €
TM + 50 % du TRSS + forfait 150 €
oui
oui
ORTHODONTIE
Orthodontie jusqu’à 16 ans
Orthodontie plus de 16 ans
APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MÉDICAUX
Orthopédie / Gros et petit appareillage
Prothèses auditives
TRANSPORT
Transport
PRÉVENTION
Actes de prévention (pris en charge par le RO)
PRESTATIONS DIVERSES
Acupuncteur, chiropracteur, diététicien, étiopathe, ostéopathe,
psychomotricien, sophrologue
Cures thermales (acceptées par le RO)
mut'est assistance
oui
Janvier 2016 - Document non contractuel
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Ce qu’il faut savoir
Tiers Payant sur présentation de la carte d'adhérent pour : Pharmacie - Laboratoire - Optique - Hospitalisation.
TM : Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’assurance maladie et dans la limite du
tarif de convention de la Sécurité Sociale.
TRSS : Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale = tarif de référence qui sert de base de remboursement pour chaque acte médical.
C.A.S. : Contrat d’Accès aux Soins.
CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux.
OPTIQUE : Limitation à 1 paire tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas de changement de dioptrie. La période de 2 ans s’apprécie à compter de la
date d’acquisition de l’équipement d’optique. Le ticket modérateur est inclus dans le forfait.
Définition des types de verres :
- Un verre dit « classique » est un verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur
ou égal à + 4,00 dioptries.
- Un verre dit « complexe » est un verre simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur
à + 4,00 dioptries et multifocal ou progressif.
- Un verre dit « très complexe » est un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries
ou à verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.
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