DDDD-DDD-DDD DDDD DD DD Sexe : DD DDD DDD

Ne séparez pas les 3 exemplaires du formulaire. Retournez les 3 exemplaires à l'infirmière de la santé publique de l’école de votre enfant. Vous recevrez un exemplaire de ce formulaire une fois que votre enfant aura reçu la vaccination.
Formulaire de consentement du programme scolaire de vaccination
Garçons et filles : Vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche acellulaire (DCaT), vaccin contre le méningocoque groupe C (vaccin conjugué) et vaccin
contre l’hépatite B
Filles seulement : Vaccin contre le virus du papillome humain (VPH)
Remplissez les sections 1 et 2. Écrivez en lettres moulées en appuyant FERMEMENT avec un stylo à bille pour bien imprimer les trois copies!
Section 1 : Renseignements personnels de l’élève
Nom complet :
Adresse :
Année scolaire :
Nom du parent ou tuteur :
Tél. (domicile) :
Nom de l’école :
Code postal :
Tél. (bureau ou autre) :
Nom du médecin :
Nom de l’enseignant et numéro de la salle :
NUMÉRO DE LA CARTE SANTÉ :
- - Date de naissance :
Mois
Jour
Année
Sexe :
M F
Est-ce que votre enfant a déjà eu une réaction allergique grave suite à une vaccination?
Si oui, veuillez expliquer :
Non Oui
Section 2 : Consentement du parent ou du tuteur
• J’ai lu l’information fournie sur les QUATRE vaccins. Je comprends les bienfaits, les risques et les réactions possibles suite à la vaccination avec
chacun des vaccins.
• Le présent consentement est valable pour la période nécessaire à l’administration complète de toutes les doses de vaccins, sauf s’il fait l’objet
d’une demande d’annulation par écrit.
• En signant ci-dessous, je consens aux vaccinations suivantes : (veuillez cocher la case « Oui » ou « Non » pour chacun des 4 vaccins pour filles
OU 3 vaccins pour garçons).
GARÇONS ET FILLES : Vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche acellulaire (DCaT) (1 dose)
OUI, JE CONSENS
NON, JE NE CONSENS PAS Si votre enfant a reçu ce vaccin récemment, veuillez indiquer la date :
GARÇONS ET FILLES : Vaccin contre le méningocoque groupe C (vaccin conjugué) (1 dose)
OUI, JE CONSENS
NON, JE NE CONSENS PAS Si votre enfant a déjà reçu ce vaccin, veuillez indiquer la date :
GARÇONS ET FILLES : Vaccin contre l’hépatite B (2 doses)
OUI, JE CONSENS NON, JE NE CONSENS PAS
Si votre enfant a reçu ce vaccin ou le vaccin Twinrix, veuillez indiquer les dates : Dose 1 :
Dose 2 :
Dose 3 :
FILLES SEULEMENT : Vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) (3 doses)
OUI, JE CONSENS NON, JE NE CONSENS PAS
Si votre enfant a déjà reçu ce vaccin, veuillez indiquer les dates : Dose 1 :
Dose 2 :
Dose 3 :
SIGNATURE REQUISE
Signature :
Date :
(Parent ou tuteur)
SECTION RÉSERVÉE À L’INFIRMIÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche acellulaire (DCaT)
1 dose :
Site : bras droit bras gauche Voie : IM Heure:
Date :
Signature :
Marque du vaccin :
No de lot :
Vaccin contre le méningocoque groupe C (vaccin conjugué)
1 dose :
Site : bras droit bras gauche Heure:
Date :
Signature :
Voie : IM Marque du vaccin :
No de lot :
Voie : IM Marque du vaccin :
No de lot :
Voie : IM No de lot :
Voie : IM Marque du vaccin :
No de lot :
Voie : IM No de lot :
Voie : IM No de lot :
Vaccin contre l’hépatite B
1re dose :
Site : bras droit Heure:
Date :
2e dose :
Site : bras droit Heure:
Date :
bras gauche Signature :
bras gauche Signature :
Vaccin contre le virus du papillome humain
1re dose :
Site : bras droit Heure:
Date :
2e dose :
Site : bras droit Heure:
Date :
3e dose :
Site : bras droit Heure:
Date :
(VPH)
bras gauche Signature :
bras gauche Signature :
bras gauche Signature :
Répartition des exemplaires : BLANC– Services de la santé publique; JAUNE – médecin de famille; ROSE – parent ou tuteur ou élève.
Also available in English
www.gov.ns.ca/dhw/services-de-sante