Engagement équipe - Marathon des hermines

Dimanche 5 mars 2017
ENGAGEMENT EQUIPE
NOM de l'équipe : ..............................................................................................................
Nom et prénom du responsable : ......................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................
Code postal : ........................ Ville : ...................................................................................
Téléphone : ............................................ Email : ...............................................................
Inscription jusqu’au 19 février 2017 *
40 €
Inscription du 20 févier 2017 au 03 mars 2017 *
50 €
ENGAGEMENT
NAVETTE
4 € / personne
RETRAIT DES
DOSSARD
Bain de Bretagne le samedi de 14h à 18h
(cochez votre choix)
Bain de Bretagne le dimanche de 7h à 8h
Chateaubriand le dimanche de 8h à 9h
TOTAL :
* Engagement : rayez la mention non correspondante
Règlement par chèque bancaire ou postal à l'ordre du « COMITE du RELAIS du SEMNON », à
joindre à votre feuille d'engagement à faire parvenir à :
Vanessa PAUMELLE
12, les landes de la Pierre Blanche
35320 – POLIGNE
[email protected] - Tél. 02 23 31 21 23
INSCRIPTION DERNIER DELAI : 03 mars 2017
Déclare avoir pris connaissance du règlement
Date et Signature :
Dimanche 5 mars 2017
INSCRIPTIONS NOMINATIVES
ne seront effectives que lorsque le règlement et
les copies des licences (ou certificats médicaux)
seront parvenus au secrétariat du Comité d'organisation
Nom et prénom du responsable : .....................................................................................
Téléphone : ........................................... Email : ...............................................................
NOM de l’EQUIPE :
Nom
Prénom
Date de
naissance
Catégorie
N° licence*
1er
relayeur
2ème
relayeur
3ème
relayeur
4ème
relayeur
*Pour les non-licenciés joindre impérativement les certificats médicaux de moins d'un an portant la mention
« apte à la course à pied en compétition »
Remplissez et envoyez cette feuille avant le 3 mars (dernier délai), à l'adresse suivante :
Vanessa PAUMELLE
12, les landes de la Pierre Blanche
35320 – POLIGNE
[email protected] - Tél. 02 23 31 21 23
Lu, et accepté
tous les points du règlement
Date et signature