Fiche d`inscription vacances d`hiver 2017

Direction Jeunesse
Tél. 04 94 36 86 02
Fax. 04 94 36 36 01
[email protected]
FICHE INDIVIDUELLE DE DEMANDE D’INSCRIPTION EN ACCUEIL DE LOISIRS POUR LES
VACANCES D’HIVER 2017
Période d’inscription :
Les inscriptions débuteront le lundi 12 décembre 2016. Elles se déroulent uniquement par correspondance : envoi postal ou dépot
dans la boite aux lettres du bureau des inscriptions de la direction Jeunesse (20, rue R. Schuman, 83 000 Toulon) ou par courriel
(sauf pour une première inscription, si votre enfant n’a pas fréquenté de centre de loisirs durant l’année scolaire en cours)
à [email protected]. Les fax ne seront pas pris en compte.
Renseignements relatifs à l’enfant :
Nom :
Prénom :
L’enfant est-il porteur de handicap
Oui
Non
Si oui, perçoit-il l’AEH
Date de naissance :
Oui
Non
Renseignements relatifs au demandeur :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Nombre d’enfant(s) à charge :
Courriel (@) :
Tél. dominicile :
Tél. portable :
J’opte pour le :
Prélèvement mensuel *
* Pour toute nouvelle demande de prélèvement, il est obligatoire de se présenter au bureau des inscriptions avec un RIB afin de signer une autorisation de prélèvement.
Projet d’accueil individualisé :
Oui
Non Si oui, à renouveler chaque année auprès de la Direction Jeunesse. Document à télécharger sur le site internet de la ville de Toulon.
Dates sélectionnées :
1ère semaine :
2ème semaine :
du 20 au 24 février 2017 (5 jours)
du 13 au 17 février 2017 (5 jours)
Accueil de loisirs choisi : 1er choix :
2è choix :
Modalités d’annulation et de déduction d’absence :
L’inscription peut être annulée à condition de faire parvenir au bureau des inscriptions, une demande par courriel ou
par courrier 1 mois avant la date de fréquentation prévue au centre de votre enfant. Une déduction pour maladie sera
effectuée sur votre facture sous réserve d’adresser au bureau des inscriptions, le certificat médical justifiant l’absence
de l’enfant dans les 15 jours qui suivent le premier jour d’absence.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur des centres de loisirs de la ville de Toulon. Celui-ci est
disponible au bureau des inscriptions ou sur le site internet de la ville de Toulon : toulon.fr/demarches.
Fait à
le
Ville de Toulon > www.toulon.fr
Signature du demandeur
obligatoire :