L`AMP - Agence Française de l`Adoption

L’AMP et l’adoption
Analogies et différences
Controverses
Agence française de l’adoption - 10 décembre 2009
L’AMP
Le cadre juridique
La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique
- mise en place de l’Agence de la biomédecine
Les décrets du 22 décembre 2006 et 19 juin 20008
relatifs à l’AMP et au don de gamètes
L’arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes
pratiques
L’accès à l’AMP
Les conditions d’accès et les indications
Un accès limité
- aux couples mariés ou 2 ans de vie commune
- en âge de procréer
- vivants et consentants préalablement
En pratique, difficultés de définir
- la notion de vie commune
- l’âge normal pour la procréation
Débats actuels dans le cadre de la révision de la
- accès aux femmes célibataires, couples homosexuels
- spermatozoïdes ou embryons posthumes
loi
L’accès à l’AMP
Les conditions d’âge
Un accès limité aux couples en âge de procréer
Femme : ménopause, 52 ans en moyenne, mais …
- baisse physiologique de la fertilité 10 ans avant (différences
individuelles ++)
- complications obstétricales après 45 ans
- risques génétiques pour le fœtus après 38 ans, FCS
- consensus professionnel + assurance maladie pour une prise en
charge avant 43ème anniversaire
Homme ??
- baisse physiologique de la fertilité et de la sexualité
- anomalies fœtales, FCS ?
Difficile de fixer un seuil entre pathologie/physiologie
Interprétations au cas par cas…. et Intérêt de l’enfant « à naître »??
L’accès à l’AMP
Le contexte de l’AMP et les indications
Activités de soins de santé
Prise en charge par l’assurance maladie
Deux types d’indication
- Infertilité pathologique
- Risque de transmission à l’enfant ou à son conjoint d’une maladie
d’une particulière gravité
Infertilité / hypofertilité / stérilité inexpliquée
- Survenue de grossesses naturelles dans un parcours d’AMP
- En moyenne, 4 à 5 années d’infertilité avant la 1ère FIV
Débats actuels : « infertilité sociale » ?
La prise en charge
Equipe pluridisciplinaire et bonnes pratiques
Le
choix des techniques
- Situation particulière à chaque couple
- Contexte pathologique souvent complexe de l’homme et de la femme
- État de santé (VIH, mucoviscidose, Turner etc.)
- Age
- Risque obstétrical
L’équipe pluridisciplinaire et la prise en charge collégiale
- Cliniciens gyn-obs, urologue, généticien, infectiologue et autres spécialités chaque
fois que nécessaire (…) + biologistes de la reproduction + psychologues …
- Balance bénéfice-risques, toujours à ré inventer
- Formation des jeunes praticiens, échanges et enrichissement par l’expérience
Les règles de bonnes pratiques
L’information et le consentement
Consultations nombreuses avec des équipes médicales
différentes
Bilan très complet de l’homme et de la femme (nombreux
examens complémentaires)
Information spécifique et complexe
Recueil du consentement (Délai de réflexion)
Des années d’infécondité préalables
Un renoncement à la grossesse naturelle
Des échecs répétés++
Des mois, voire des années de prise en charge
Le don de gamètes et d’embryons
Les grands principes
Les donneurs
Gratuité, anonymat et volontariat
Exigence de procréation antérieure
Bilan préalable au don
tests de sécurité sanitaire
pas de dépistage génétique
Que deviennent les liens
du sang?
Génétique pour moitié
Aléas génétiques
Grossesse
Secret possible
Limite fixée à 10 naissances issues d’un même donneur
Les receveurs
Consentement solennel devant un juge et un notaire
Interdiction
du double don
Résumé de l'activité et des résultats d'AMP en 2007
Technique
Tentatives*
Grossesses
Accouchements
Enfants nés
Intraconjugal
IIU
49 240
6 082
4 923
5 345
FIV
19 720
4 833
3 762
4 453
ICSI
31 055
8 032
6 383
7 514
TEC
14 461
2 568
1 858
2 032
IIU
4 307
809
661
703
IIC
1 071
135
116
122
FIV hors ICSI
491
140
111
134
ICSI
580
151
112
128
TEC
311
68
54
63
FIV hors ICSI
176
51
36
41
ICSI
312
87
61
68
TEC
208
40
26
26
124
33
25
28
Spermatozoïdes de donneur
Don d'ovocytes
Accueil d'embryons
TEC
Total
122 056
23 029
18 128
20 657
Les techniques d’AMP
Les chances de grossesse
Un couple sur deux sera en échec après un parcours AMP adapté à
chaque situation d’infertilité
Les techniques d’AMP
Les enfants
136
2.5% des enfants nés
Les embryons cryoconservés
Les stocks décembre 2007
Embryons
N
Couples
%
N
%
Projet parental en cours
96 109
62,1 %
27 172
62,8 %
Abandon du projet parental
23 282
15,0 %
6 484
15,0 %
Proposés à la recherche
11 124
3 028
Proposés à l'accueil
12 158
3 456
Arrêt de conservation à court terme
16 260
4 588
Défaut de réponse ou désaccord du couple
35 431
plus de 5 ans ou arrêt à court terme
19 171
5 038
154 822
43 282
Total des embryons en cours de conservation
22,9 %
9 626
22,2 %
L’embryon humain in vitro
Quel statut?
L’embryon à 4-8 cellules « totipotentes »
Un
- Biopsie d’un blastomère et capacité à se développer
- Retour à la totipotence possible des cellules somatiques
potentiel de développement limité (10%)
- 40% des embryons sont génétiquement « anormaux »
- Dépendant de sa « qualité intrinsèque »
- Réduction du potentiel après congélation
- Conçu in vitro pour un couple qui présente une pathologie
Existe par le projet du couple qui l’a conçu et/ou qui l’accueille?
L’accueil (le don) d’embryons
vu par ….
Le législateur de 94
Vider les cuves
Assimiler l’adoption prénatale à l’adoption
(TGI, enquête sociale)
Les couples donneurs
Projet d’enfants atteint
Sentiment d’abandonner
- Fréquence des non réponses
- Don vs destruction = moindre mal ?
Les professionnels
AMP à part entière
Vraie indication de double stérilité
Les couples demandeurs
Parcours antérieur d’échecs répétés en AMP, avec ou sans don de gamètes
Procédure lourde et complexe
Pas de lien génétique mais des liens de sang (?) par la maternité
L’activité d’accueil d’embryons
Une activité qui reste confidentielle
1ère naissance en 2004
L’accueil d’embryons et l’adoption
Différences et similitudes
L’objectif
donner un enfant à une famille
vider les cuves ?
donner une famille à un enfant
La procédure
Décision judiciaire d’autorisation
Agrément du Conseil général
Les personnes concernées
Couples hétérosexuels
Double infertilité pathologique
Echecs d’AMP antérieures désespoir et ruptures
Couple marié ou personne
célibataire
Liens affectifs et éducationnels
Choix par défaut ?
L’accueil d’embryons vs l’adoption
Les éléments de choix
Les chances de réussite et les délais d’attente
– La « disponibilité » des embryons et des enfants
La capacité au renoncement aux liens génétiques
– Qui est capable de faire le deuil de l’enfant biologique ?
• Retour à l’ICSI intraconjugale après AMP avec don de spermatozoïdes
• Recours au don à l’étranger et vente d’embryons
• Souffrance des couples et renoncement exceptionnel
La maternité et l’événement naissance
– adoption prénatale, pas de renoncement aux liens de la
maternité
– le maintien du secret possible vis-à-vis du mode de conception
– La conformité avec le « naturel »
Quand les couples après échec de l’AMP
se dirigent vers l’adoption
Choix de la « méthode » par défaut
Constituer une famille avec le désir d’un enfant à la
maison très fort
L’objectif est constamment le même : donner de
l’affection et des soins éducatifs à un enfant et
le « couple AMP » fait preuve d’une détermination
inconditionnelle indéniable
Les techniques d’AMP
Description rapide
Les techniques d’AMP
L’insémination
- Stimulation ovarienne
- Monitorage
- Préparation du sperme au laboratoire
- Insémination intra utérine
- Sperme conjoint
- à partir de sperme auto conservé
- avec tiers donneur de sperme
les gamètes de l’homme sont
« extériorisées »
il s’agit d’une fécondation « in vivo »
Les techniques d’AMP
La fécondation in vitro
- Stimulation pluri folliculaire avec monitorage
- Recueil et préparation du sperme au laboratoire
- Ponction d’ovocytes
- Mise en fécondation : FIV classique ou avec ICSI
- Culture des embryons
- Transfert et congélation des embryons
les gamètes de l’homme et de la femme sont
« extériorisées »
il s’agit d’une fécondation « in vitro »