Téléchargez la fiche d`inscription 2016-2017

ECOLE D'ORIENTATION
Orient’ Express 42
Fiche d'inscription 2016.17
NOM : ..........................
Prénom :
...................................
Né (e) le ..../...../........
Adresse : ..................................................................................................
tél : ..../....../...../...../.....
Portable : …. / …./ …./ …../ …..
e-mail :
Autorisation parentale
Je soussigné(e), père, mère,..................................................
autorise mon fils, ma fille..................................................
à participer aux activités de l'Ecole d'Orientation du club Orient Express 42.
J'autorise l'encadrement à prendre toute mesure jugée nécessaire en cas d'urgence.
Numéros de téléphone à prévenir :..................…………………..
Pélussin, le ….../….../………...
Signature :
Montant de l'inscription:
14 ans et moins 72 € dont 37 € de licence.
15 ans et plus 78 € dont 43 € de licence.
NB: Un certificat médical de non-contre-indication de la pratique de la Course
d'orientation en compétition est à fournir avant le 1/10/2016, ainsi qu’une photo
d’identité.
Les informations concernant l'école d 'orientation seront régulièrement envoyées par
e-mail . Vous pouvez, aussi, consulter le site : oe42.fr
Il est impératif de prévenir avant la séance, en cas de l'absence de l'enfant.
06 85 90 69 72