La consultation préconceptionnelle Pierre Delvoye Conseiller

La consultation préconceptionnelle
Pierre Delvoye
Conseiller Médical Gynécologue à l’ONE
Chargé de cours à l’ULB
Chef du Département Interdisciplinaire de Médecine Préventive Sociale et Educative,
RHMS (Réseau Hospitalier de Médecine Sociale)
30, rue de la Cense au Bois
7800 Ath Belgique
Tel : E+ 32 68 84 28 18
Fax : E+ 32 68 84 21 92
e-mail : [email protected]
La consultation préconceptionnelle
Mots-clés : préconceptionnel, prévention, dépistage, grossesse, eugénisme
Résumé
En Belgique, il n’existe pas de consultation préconceptionnelle organisée. Les
« soins » préconceptionnels sont uniquement des soins d’ « opportunité », à
l’occasion d’une visite chez le médecin généraliste ou chez le gynécologue ou lors
des consultations de planning familial par exemple. Si la consultation prénatale a
déjà permis le dépistage de nombreuses maladies affectant le jeune enfant,
plusieurs affections pourraient bénéficier d’une prévention primaire (avant l’apparition
de la maladie) si les soins adéquats ou les conseils utiles étaient dispensés AVANT
le début d’une grossesse. Il importe donc de sensibiliser tant la population en âge de
reproduction que les prestataires de santé, en particulier ceux impliqués dans la
santé maternelle et infantile, sur l’importance d’une consultation préconceptionnelle
et de donner aux différents acteurs de santé toutes les informations utiles pour gérer
de la manière la plus efficiente ce type de consultation.
1. Introduction
Malgré les connaissances scientifiques accumulées depuis trois décennies,
concernant l’impact de certaines mesures de prévention prises avant le début d’une
grossesse, on est surpris de voir combien peu ces attitudes préventives ont été
introduites dans la pratique journalière. Ainsi, certaines malformations du système
nerveux, celles appelées communément « les défauts de fermeture du tube neural »,
dont la spina bifida est la plus connue, pourraient bénéficier d’une prévention
primaire par la simple prise systématique d’acide folique dès qu’un couple envisage
une grossesse (1). Malheureusement, alors que beaucoup de femmes enceintes
prennent des compléments vitaminiques, trop peu ont eu l’occasion de commencer
cette supplémentation AVANT la grossesse. Or c’est à ce moment que l’efficacité
d’un tel traitement est optimale. Ainsi en est-il de même du diabète : beaucoup de
praticiens et aussi beaucoup de futures mères connaissent les effets délétères d’un
diabète mal équilibré : mais ce sont surtout les effets sur le fœtus déjà formé (risque
de macrosomie : bébé trop gros) et les complications de l’accouchement (dystocie
des épaules) qui sont retenus ; on oublie trop souvent les risques de malformations
chez les enfants de mères dont le diabète est mal équilibré au moment de la
conception. La première consultation prénatale se situe le plus souvent entre la 6ème
et la 10ème semaine de grossesse (2) , c’est à dire à un moment où l’embryogenèse
des premières ébauches du système nerveux est déjà terminée (3). C’est dans ces
premières semaines que le système nerveux sera le plus sensibles à des déficits
nutritionnels (acide folique) , à des agressions virales (rubéole, varicelle), ou toxiques
(alcool, drogues). Il convient donc d’agir le plus tôt possible et d’initier une nouvelle
culture de prévention en matière de protection maternelle et infantile qui pourrait se
résumer par le slogan « la consultation prénatale commence AVANT la grossesse ».
2. Définitions
2.1. Consultation préconceptionnelle : consultation spécifique s’adressant à toute
personne ou tout couple qui programme une grossesse dans un avenir
rapproché.
2.2. Prise en charge préconceptionnelle (« preconception care »): toute prise en
charge préconceptionnelle à l’intérieur de consultations courantes :
consultations de médecine générale, consultations gynécologiques,
consultations de planning familial, consultations de fertilité ; ce sont en fait
des « consultations préconceptionnelles d’opportunité ». C’est actuellement le
mode de prise en charge préconceptionnelle dans notre pays, mais de façon
non structurée, sans guidelines bien définis. Elle vise tant l’information
préconceptionnelle que la réalisation ou la prescription de certains actes.
2.3. Consultation interconceptionnelle : il s’agit d’un cas particulier de la
consultation préconceptionnelle, après un accouchement, en prévision d’une
prochaine grossesse.
2.4. Prise en charge interconceptionnelle : il s’agit d’un cas particulier de la prise
en charge préconceptionnelle, à l’occasion d’une visite postnatale. Elle
permet d’analyser les événements ou les incidents particuliers de la
grossesse ou de l’accouchement pour en tirer des conclusions afin de
programmer dans les meilleures conditions une nouvelle grossesse.
2.5. Prévention primaire : toute action qui tend à diminuer l’incidence de la
maladie ; elle se situe en « amont » de la maladie. Cette action peut porter
soit sur l’environnement (éviter de rentrer en contact avec des agents
toxiques : tabac, alcool, viande non cuite pour les personnes non immunisées
vis à vis de la toxoplasmose) soit sur le patient lui-même (vaccins,
suppléments d’acide folique, etc.) (4)
2.6. Prévention secondaire : toute action qui tend à diminuer la prévalence de la
maladie ; elle n’empêche pas l’apparition de la maladie, mais en la dépistant
à un stade asymptomatique, et en agissant très tôt dans l’histoire naturelle de
l’affection, elle permet d’en diminuer l’importance ou la gravité. Rentrent
dans le cadre de la prévention secondaire, toutes les actions de dépistage
(4).
En simplifiant, on peut dire que prévention primaire et secondaire
correspondent grosso modo à des moments particuliers de l’histoire d’une
grossesse : la consultation préconceptionnelle recouvre plus des actions de
prévention primaire, et la consultation prénatale, des actions de dépistage ou
de prévention secondaire. (voir Figure 1)
3. Populations cibles
Tous les personnes en âge de reproduction sont susceptibles de recevoir une
information préconceptionnelle et certaines actions sont systématiques, telle la
prescription d’acide folique ou le dépistage de l’immunité vis à vis de la
toxoplasmose.
Il existe des sous groupes particuliers qui bénéficieront d’examens ou de
traitements particuliers :
3.1. les patients ou les patientes qui ont des antécédents médicaux ou
obstétricaux particuliers ou qui présentent une affection particulière
• Fausses-couches à répétition
• Diabète
• Epilepsie
• Troubles thyroïdiens
3.2. les patients ou les patientes qui ont des antécédents familiaux particuliers
• Malformations (Trisomie)
• Retard mental
• Mucoviscidose
• Maladies génétiques connues
3.3. les patients ou les patientes issus de groupes ethniques particuliers
• Populations originaires du bassin méditerranéen (Italie, Maghreb,) pour
la recherche de la Thalassémie
• Populations d’Afrique subsaharienne pour la recherche de la
Drépanocytose (Sickle Cell Anemia)
4. Organisation de la consultation préconceptionnelle
Où doit s’effectuer une consultation préconceptionnelle ? La démarche préventive
spontanée concernant le bien-être d’un enfant imaginaire, non-encore conçu,
n’est pas une démarche évidente et l’offre de service par la création de
consultations spécialisées n’est pas garantie de succès immédiat.
Avec d’autres (5, 10), dans une optique de prise en charge globale, nous
pensons qu’il sera plus efficace et plus efficient d’intégrer la consulation
préconceptionnelle dans les soins de santé de première ligne (primary care), c’est
à dire dans la consultation de médecine générale, dans la consultation de
gynécologie générale, dans les centres de planification familiale ou encore dans
les consultation pré et postnatales de l’ONE qui deviendraient des « consultations
préconceptionnelles, prénatales et postnatales ». Les consultations postnatales
de l’ONE pourraient intégrer la prise en charge interconceptionnelle et élargir
ainsi leur champ d’action qui se limite actuellement au dépistage du cancer du col
et à la prescription contraceptive, sur le plan médical ; au soutien à l’allaitement et
à la parentalité, sur le plan psycho-social.
Il importe donc de former les prestataires à cette démarche : c’est le rôles des
écoles de médecine dans le cadre de la formation initiale ; c’est le rôle des
universités mais aussi d’organismes comme l’ONE dans le cadre de la formation
continue. En plus de l’information utile, il importe de sensibiliser non seulement la
population-cible mais encore l’ensemble des prestataires, par le biais de
campagnes de sensibilisation médiatiques, sur l’importance de la visite
préconceptionelle (voir encadré).
L’information préconceptionnelle « stricto sensu » doit déborder le cadre de la
consultation médicale proprement dite et des acteurs de terrain peuvent relayer
l’information : les PSE (Centre de Promotion de la Santé à L’Ecole ) ont un rôle
indéniable à jouer en sensibilisant une population jeune chez qui il s’avère plus
difficile d’initier une démarche préventive (voir figure 2 ) ; les CLPS (Centres
Locaux de Promotion de la Santé) constituent aussi des organes relais importants
5. Contenu d’une consultation préconceptionnelle (Tableaux 1, 2, 3, 4)
5.1. Nous proposons 2 visites pour la prise en charge préconceptionnelle (6) :
• la première visite comprend l’anamnèse, la prescription des examens et la
prescription d’acide folique et d’Iode.
• la 2ème visite consiste en une analyse des résultats, une information
personnalisée sur la base de ces résultas et une orientation éventuelle
vers certains spécialistes (psychologue, diététicienne, généticien, …),
enfin, l’exécution de vaccins, si nécessaire.
5.2. Parmi les examens demandés, nous distinguerons les examens pratiqués
systématiquement et les examens pratiqués sélectivement en fonction des
antécédents ou du profil particulier du ou de la patiente :
• Les Actions systématiques comprennent : (i) des Informations sur le
Tabac, l’Alcool, les Drogues et les produits toxiques (pesticides, solvants) ;
(ii) un examen de sang pour l’étude du Groupe sanguin et du Rhésus, de la
glycémie à jeun, de l’immunité vis-à-vis de la rubéole, la toxoplasmose, le
CMV et la varicelle, ainsi que la recherche de la mucoviscidose ;(iii) la
prescription d’acide folique et d’Iode.
• Parmi les actions sélectives, on retiendra : (i) la sérologie HIV et Hépatites
B et C ; (ii) un bilan thyroïdien et (iii) la recherche de maladies génétiques
spécifiques dont la drépanocytose, la Béta Thalassémie et le X fragile.
5.3. Enfin, pour la clarté des guidelines (6), nous avons distingué, d’une part, les
actions de type informations ou dialogue et les actes techniques, et, d’autre
part, les actions pouvant être réalisées par les travailleurs médico-sociaux de
l’ONE et les actions plus spécifiques (médecin, psychologue, généticien, …)
6. Considérations éthiques
Depuis le livre de Darwin sur « L’ Evolution des espèces au moyen de la
sélection naturelle » jusqu’aux ouvrages de Jean Rostand, en passant par la
philosophie de Galton, un proche parent de Darwin, la question de
l’eugénisme dans la pratique médicale a été une question récurrente.
Avec la découverte des crimes contre l’humanité, perpétrés par des médecins
nazis pendant la 2ème guerre mondiale, au nom d’une certaine conception de
l’eugénisme, le mot d’eugénisme devint tabou et fut couvert d’une opprobre
généralisée.
Avec les progrès techniques de la médecine et l’émergence de la médecine
prédictive, le concept de « nouvel eugénisme » est apparu. La question qui se
posait était de savoir s’il existait une continuité historique entre l’ancien et le
nouvel eugénisme, s’il y avait une communauté de nature, si les critères
éthiques d’évaluation de l’ancien et du nouvel eugénisme étaient les mêmes.
Le développement d’une conscience bioéthique inspirée par la philosophie
des droits de l’homme, d’une part, la charte des droits du patients et le
concept d’autonomie d’autre part, devaient mettre en exergue la rupture
fondamentale entre l’ancien eugénisme qu’on qualifiera d’eugénisme d’état et
le nouvel eugénisme qu’on appellera eugénisme privé (7), dont relèvent
plusieurs types de consultations médicales, dont la visite préconceptionnelle,
héritière de l’ancienne consultation prénuptiale (Tableau 5). Comme l’exprime
Jean Gayon : « Des individus viennent, qui se soucient de leur propre capacité
de faire face aux enfants qu’ils auront et à les élever dignement. L’appareil
médical offre des tests, des informations, des traitements possibles ou
l’avortement. Ce n’est pas ici l’appareil médical – mandaté par l’autorité
publique- qui prend le contrôle de la société; c’est au contraire la société des
hommes qui va vers l’hôpital, et vient chercher réponse à des souffrances
réelles ou anticipées. » (8).
Dans ce cadre, le comité consultatif de Bioéthique de Belgique a édicté
certaines recommandations, concernant l’usage des tests génétiques, en
référence aux quatre principes de base de Bioéthique : (i) le respect de
l’autonomie ; (ii) la bienfaisance ; (3) «non-malfaisance » (ne pas nuire) ; (iv)
le principe de justice
• les tests génétiques doivent être faits sur une base volontaire, au nom
du principe d’autonomie
• avant de pratiquer un test génétique, une information complète portera
sur les buts de l’examen, les résultats éventuels, et les options
thérapeutiques en cas de positivité, au nom des principes d’autonomie
et de non-malfaisance
• des tests génétiques en vue d’études épidémiologiques peuvent être
réalisés à condition qu’ils soient anonymes et que l’information
pertinente ait été donnée, au nom du principe d’autonomie.
• La confidentialité des données doit être garantie au nom des principes
d’autonomie et de non-malfaisance
• Si la divulgation des résultats présente un intérêt majeur soit pour le
patient, soit pour la communauté, le praticien doit aider le parient à
prendre la décision, au nom des principes de bienfaisance, nonmalfaisance et de justice
•
•
•
Les résultats d’un test génétique doivent être suivis d’un conseil
génétique, au nom du principe d’autonomie et de bienfaisance
Si des actions préventives sont disponibles, elles doivent être
proposées sans délai, au nom des principes de bienfaisance et de nonmalfaisance.
Les tests de dépistage chez les nouveaux-nés doivent être gratuits et
obligatoires si des traitements sont disponibles, au nom des principes
de bienfaisance et de justice.
Le rôle du conseiller généticien a aussi été défini en insistant sur son devoir
de neutralité. Il doit informer, s’abstenir de tout jugement ou recommandation,
respecter les opinions des parents. Le conseiller est au service des patients,
non de la société. La reproduction est une affaire privée.
7. Conclusions
La consultation préconceptionnelle, compte tenu de l’état actuel des connaissances,
est une nécessité et un devoir pour tous ceux impliqués dans la promotion et la
protection de la santé maternelle et infantile.
C’est aussi un défi car elle implique une démarche préventive volontaire. Afin de
respecter le principe d’autonomie des patients, mais en vue d’assurer la couverture
la plus large possible, nous proposons d’intégrer cette consultation dans les soins de
1ère ligne, en subordonnant cette démarche à une campagne de sensibilisation et
d’information, non seulement des futurs parents mais aussi de tous les prestataires
impliqués dans la santé des mères et des enfants.
Lorsqu’il existe un projet d’enfant, donc en période préconceptionnelle, les parents
sont plus réceptifs à des messages d’éducation à la santé ; la visite
préconceptionnelle constitue donc un moment idéal pour que certains parents
adoptent des changements de comportement : alimentaire (alcool), tabagique ou
autre.
Les futurs parents se trouvent au centre d’un vaste réseau où les acteurs sont
multiples (médecins, travailleurs médico-sociaux de l’ONE, sages-femmes,
gynécologues, pédiatres, généticiens), où les organisations impliquées peu ou prou
dans cette problématique ne sont pas moins nombreuses (ONE, Hôpitaux, Centres
de Génétique, Centres de PF, PSE, Centre d’Education du patient, CLPS, ..). Il
importe de rassembler toutes les compétences et de coordonner toutes les actions
de ce vaste réseau afin de promouvoir une réelle politique de santé
préconceptionnelle.
Tableaux
1ère consultation préconceptionnelle
(pour la nulligeste)
Dialogue + éducation
Systématique
Administratif
•
•
Accueil
Ouverture du dossier
fiche préconceptionnelle
• Identification
• Statut familial
• Statut soc. et Couverture sociale
Sélectif
Informations sur les issues
possibles de certains examens
Obtenir le consentement
éclairé
Médical : Anamnèse
•
•
•
•
•
•
•
Antécédents familiaux
Antécédents personnels
- Méd- Chir – Gyn- Obst
Assuétudes
Antécédents du père
Histoire actuelle
• Etat général
• Type de contraception
Notion de fécondabilité
Fertilité post contraception
Social
•
•
conditions de vie
conditions de travail
participants
Psychologique
•
•
Etat psychologique présent
Relations familiales & conjugales
Promotionnel
•
But de la CPN
•
Services offerts par l’ONE
•
Hygiène de vie
Références
Exposer les risques des
assuétudes pendant la
grossesse : tabac, alcool,
drogues,
Exposer les risques des
médicaments, des
radiographies
Exposer les risques de certains
produits toxiques et de la vie
professionnelle
Soutien psychologique dans les
cas à risque
Recommandations particulières
en fonction de l’age et des
antécédents.
Tableau 1. Guidelines 1ère consultation préconceptionnelle : informations
1ère consultation préconceptionnelle
(pour la nulligeste)
Examens + Actes
Systématique
Administratif
•
Prise de RV pour la prochaine visite
Sélectif
Informations sur les issues
possibles de certains examens
Obtenir le consentement
éclairé
Médical
Examen
•
Clinique
• poids ; taille ; TA ; urines (S ;A; N) • RCC si pas récent
• Spéculum
•
Biologie
• TV
• HIV Hépatite Syphilis
•
Biologique
• Maladies génétiques
• sérologie rubéole toxo CMV
¾ Drépanocytose
herpès zoster
¾
Thalassémie
- glycémie
¾ X fragile
• groupe rhésus
¾ autres
• mucoviscidose
Prescription : vitamines iode Acide
folique
Social
Accompagnement de
difficultés sociales
Psychologique
Accompagnement de
difficultés psychologiques
(assuétudes)
Droits sociaux de la femme enceinte
Promotionnel
Remise de documents de promotion de la
santé et en particulier le folder
«conseils avant d’envisager une
grossesse »
Références
Médecin spécialiste si
pathologie (ex : généticien)
Psychologue
Tableau 2. Guidelines 1ère consultation préconceptionnelle : actes techniques
2ère consultation préconceptionnelle (pour la nulligeste)
Dialogue + éducation
Systématique
Administratif
•
•
Sélectif
Accueil
Mise à jour du dossier
• Résultats des examens
Médical :
•
•
•
Discussion des résultats
Conseils d’hygiène générale
Timing de la 1ère visite prénatale
Conseils d’hygiène
générale et alimentaire si
Toxo et CMV négatifs
Exposer les risques de certains
produits toxiques et de la vie
professionnelle
Social
•
Psychologique
•
exposer le sentiment d’Ambivalence
en début de grossesse
Promotionnel (rappel)
•
•
•
But de la CPN
Services offerts par l’ONE
Recommandations particulières
en fonction de l’age et des
antécédents
Séances de préparation à la
naissance
Parentalité
Attachement
•
•
•
Vie familiale
Références
Tableau 3. Guidelines 2ème consultation préconceptionnelle : informations
2ère consultation préconceptionnelle (pour la nulligeste)
Examens + Actes
Systématique
Administratif
Médical :
Sélectif
Examen
•
vaccin antirubéole si
nécessaire
Prescription : vitamines iode Acide
folique
•
Contrôle sérologie si
nécessaire
Social
Psychologique
Accompagnement de
difficultés sociales
Accompagnement de
difficultés psychologiques
Promotionnel (rappel)
Références
Médecin spécialiste si
Pathologie
Psychologue
Tableau 4. Guidelines 2ème consultation préconceptionnelle : Actes techniques
Les formes actuelles de l’eugénisme démocratique :
•
•
•
•
•
La consultation préconceptionnelle
La consultation prénatale
Le conseil génétique
Le diagnostic anténatal
La médecine fœtale
• La thérapie génique
Tableau 5 : les différentes expressions de l’eugénisme privé
Encadré
L’ONE a conçu, via ses services d’Education à la Santé
et de Communication, et avec l’aide des conseillers
gynécologues et des coordinatrices, une vaste
campagne de sensibilisation et d’information sur la
consultation préconceptionnelle.
Des affiches, des spots TV , des brochures
d’information et des folders seront prochainement
diffusés ou distribués aux prestataires et aux
organisations-relais.
Figures
génétique
Environnement
physique
Individu Sain
Environnement
socio-culturel
Consultation
préconceptionnelle
Prévention 1aire
Maladie
asymptomatique
Dépistage prénatal
Prévention secondaire
Maladie
Symptomatique
Médecine curative
séquelles
guérison
décès
Figure 1. Histoire naturelle de la maladie, les différentes formes de prévention et les
points d’impact en consultation prénatale et preconceptionnelle.
Figure 2. le moment de la 1ère visite prénatale en fonction de l’âge des futures
mères) : les jeunes patientes (moins de 18 ans) ont tendance à consulter plus
tardivement. (Source ONE, BDMS)
Bibliographie
1. R. Douglas Wilson, The Use of Folic Acid for the Prevention of Neural Tube
Defects and Other Congenital Anomalies, SOGC Clinical Practice guidelines, 138,
2003
2. ONE, Banque de Données Médico-sociales, Rapport 2004
3. Tuchmann-Duplessis, Embryologie, 1, Masson et Cie Editeurs, Paris
4. Pierre Delvoye, Le concept de Prévention, in La Santé de la Reproduction, Gaston
Legrain, Pierre Delvoye et Justin Ranjalahy, FNUAP Eds, 2001
5. National Summit on preconception care, Proceedings, Atlanta, Juin 2005
6. Collège des conseillers médicaux de l’ONE : Consultation prénatale : lignes de
conduites à l’intention des TMS, 2003
7. Jean-Noël Missa et Charles Susanne (Eds), De l’eugénisme d’Etat à l’Eugénisme
privé, De Boeck Université, 1999
8. Jean Gayon, Eugénisme, in Dictionnaire de la Pensée médicale, sous la direction
de Dominique Lecourt, PUF, 2004
9. Comité consultatif de Bioéthique de Belgique, Avis n° 20 relatif aux tests
génétiques prédictifs et test HIV dans le cadre du travail, Novembre 2002.
Webliographie
10. National Summit on preconception care, Atlanta, Juin 2005.
www.marchofdimes.com/preconception05.,