Dossier de demande - Pyrénées Atlantiques

Dossier de demande de subvention 2015 (Clubs)
Pour la mise en œuvre d’un projet associatif
A retourner impérativement pour le 9 mars 2015
(Délai de rigueur)
AQUITAINE
ATTENTION : Toute demande inférieure à 1 500€ est irrecevable. Ce seuil est abaissé à 1 000€ pour les
structures dont le siège social se situe en Zone de Revitalisation Rurale (ZRR).
Identification de l’association
Nom de l’association :
……………………………………………....
Adresse de son siège social : ............................................................................................................................
Code postal : ...................................................... Commune : .........................................................................
Territoire Politique Ville :
Téléphone :
Territoire ZRR :
Consultez la liste des communes Politique de la ville et ZRR sur le site internet DRJSCS.
Télécopie :
Courriel : ...........................................................................................................................................................
Numéro Siret : __‫׀__׀__׀__׀__׀ ׀__׀__׀_׀ ׀___׀__׀__׀ ׀׀__׀__׀‬
Code APE/NAF : ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Identification du responsable de l’association (président(e) ou autre personne désignée par les statuts)
Nom : ................................................................... Prénom : ............................................................................
Fonction : ..........................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : ............................................................................
Agrément « Jeunesse et Sports »
N° d’agrément :
Délivré en date du :
Discipline sportive pour laquelle la
subvention est demandée :
Fédération d’affiliation
Votre association bénéficie t-elle d’un label?
Si oui, merci de communiquer les noms :
Du label : .............................................................
De l’organisme qui l’a délivré : ............................
Oui
Non
Moyens humains de l’association
Nombre total de salariés (nombre entier):
Nombre total de salariés en équivalent temps
1
plein travaillé / ETPT :
Dont en
CDD
Dont en
CDI
Dont
bénéficiant d’1
emploi CNDS
Dont en
CDD
Dont en
CDI
Dont
bénéficiant d’1
emploi CNDS
Type de missions exercées par le personnel salarié en équivalent
temps plein travaillé / ETPT1:
Femmes
Dont emplois
aidés
(CUI, CA, EA…)
Dont emplois
aidés
(CUI, CA, EA…)
Hommes
TOTAL
Missions administratives
Missions techniques et/ou pédagogiques
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : ............................................................ Euros.
Bénévoles : personnes contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.
Membres bénévoles
Femmes
Hommes
TOTAL
Nombre de membres élus au comité directeur
Nombre de bénévoles (autres)
Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l’association est liée :
........................................................................................................................................................................
Renseignements complémentaires (obligatoires)
Féminins
- 18
ans
Répartition des licenciés
+ 18
ans
Total
Masculins
dt +60
ans
- 18
ans
+ 18
ans
Total
dt +60
ans
TOTAL
général
Le nombre total de licenciés*
Rappel du nombre de licenciés de la
période annuelle précédente
* Dernière période annuelle connue (précisez de……………..…20………….à …………….……20………..)
Accueil des personnes en situation de handicap
Oui
Non 
Si oui, nombre de personnes en situation de handicap accueillies :_____________
Si oui, s’agit-il d’handicaps:
Mental et psychique

Physique

Sensoriel

Votre club dispose t’il du label « Handi-Valide pour une pratique sportive partagée » ? Oui
Non 
Existence d’un plan de développement fédéral
Non Régional : Oui Non Départemental : Oui Non 
Le projet de l’association s’inscrit-il dans ces plans de développement ? Oui Non 
National : Oui
1
Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d’exemple, un agent titulaire dont la
quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12,
soit 0,2 ETPT.
Déclaration sur l’honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le
montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de
joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), (nom et prénom) .............................................................................................................
représentant(e) légal(e) de l’association, ..................................................................................................
Certifie :
 Que l’association est régulièrement déclarée ;
 Que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des
cotisations et paiements correspondants ;
 Exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des
demandes de subventions introduites déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation
du budget par les instances statutaires;
M’engage :
 A faire figurer les logos du Ministère en charge des Sports et du CNDS sur tous les supports de
communication dans le cadre des actions subventionnées ;
 ............................................................... Demander
Développement du Sport,
une subvention de :
actions.
……….€
auprès
du
Centre
National
au titre de l’exercice 2015, répartie sur
pour
le
……….
Précise :
 Que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (joindre un RIB ou RIP original), au compte
bancaire ou postal de l’association :
N°IBAN : ………………………………………. N°BIC :………………………………….
Nom du titulaire du compte : ..................................................................................................................
Libellé banque : .........................................................................................................................................
Domiciliation : ............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ATTENTION: Pour les clubs omnisports, toute subvention ne peut être versée que sur le compte de «l’association
mère».
AGRAFER le RIB
Fait, le ..................................... à .......................................................................
Nom et Signature du (de la) Président(e) du Club (ou du Club
Omnisports)
(à défaut joindre un pouvoir signé du (de la) Président(e))
sur cette feuille
ATTENTION
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 4441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce
auprès de service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
Les objectifs 2015 du CNDS
1- Réduire les inégalités d’accès à la pratique sportive
2- Promouvoir le « sport-santé » pour contribuer à la politique de santé publique et au
développement des pratiques
3- Soutenir la professionnalisation du mouvement sportif
4- Accompagner dans le cadre des 3 priorités précédentes, les actions locales, inscrites
dans la durée, organisées en marge des grands événements sportifs internationaux.
L’ensemble des directives sont à retrouver sur le site de la DRJSCS
(www.aquitaine.drjscs.gouv.fr)
Pièces à joindre à votre dossier de demande de subvention
(Attention : tout dossier incomplet sera systématiquement rejeté)
Le plus récent rapport d’activités approuvé;
Le projet associatif de votre association ainsi qu’une synthèse de 3 pages maximum;
Le compte de résultat
de la saison écoulée en respectant la nomenclature du plan comptable associatif  modèle
téléchargeable sur www.aquitaine.drjscs.gouv.fr;
Le budget prévisionnel
de la saison en cours en respectant la nomenclature du plan comptable associatif (équilibré en
recettes et dépenses)  modèle téléchargeable sur www.aquitaine.drjscs.gouv.fr ;
Le descriptif détaillé de chaque action 2015 en indiquant : l’objectif, le contenu, le public visé, le nombre de bénéficiaires,
la date de mise en œuvre et la méthode d’évaluation accompagnée de son plan de financement équilibré (cf. fiche Action
Prévue ci-joint + budget prévisionnel de l’action prévue
 modèle téléchargeable sur www.aquitaine.drjscs.gouv.fr) NB :
faire autant de fiches que d’actions sollicitant une subvention CNDS 2015;
Les statuts de l’association, en un seul exemplaire (seulement s’ils ont été modifiés);
La liste des personnes chargées de l’administration de l’association (composition du conseil, du bureau…) (seulement
si elle a été modifiée depuis l’an passé);
Un relevé d’identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n°SIRET.
Le compte-rendu financier de la subvention CNDS 2014 :
Un document spécifique justifiant l’utilisation que vous avez faite de la subvention CNDS 2014 (à quoi a-t-elle servi ?,
quel a été le résultat par rapport à l’objectif initial ? (cf. fiche Action Retour ci-joint + compte rendu financier de l’action réalisée
 modèle téléchargeable sur www.aquitaine.drjscs.gouv.fr) NB : faire autant de fiches que d’actions financées.
NB : Veillez à inscrire chaque action dans les priorités identifiées dans les directives nationales du CNDS 2015
et à prioriser les actions pour lesquelles vous sollicitez une subvention.
NB : Renouvellement de l’appel à projets spécifique pour la réalisation de programmes «Sport-Santé-Bien-être».
Consultez le cahier des charges sur notre site internet dès le mois de Mars 2015.
RAPPEL
Toute demande de subvention inférieure à 1 500 € est irrecevable. Dérogation à 1 000 € en ZRR.
Pour les clubs omnisports, ce dossier doit être renseigné dans son intégralité et doit y être joint autant de
dossiers annexes « section de club omnisports » que de sections sollicitant une aide du CNDS.
De plus, l’ensemble des demandes du CNDS formulées par les sections doivent être intégrées dans le
budget prévisionnel du club omnisports.
Dépôt des dossiers
Pour le 9
mars 2015 (délai de rigueur)
L’ensemble des documents sont à remplir et à retourner sous format papier
en 2 exemplaires :
 1 exemplaire papier au service de l’Etat chargé des Sports (DDCS/DDCSPP)
 1 exemplaire papier au CDOS de votre département
Adresse des Services de l’Etat chargé des Sports
DDCSPP 24- Subventions CNDS
Service de l’Etat - Cité administrative Bât H
24024 PERIGUEUX CEDEX
Vincent CHAUBET : 05 53 03 65 00
[email protected]
DDCS 33- Subventions CNDS
Espace Rodesse, 103 bis rue Belleville CS 61693
33062 BORDEAUX CEDEX
Cédric MARTINEZ (référent départemental CNDS)
Nathalie TROUGNAC (secrétariat administratif): 05 57 01 91 81
DDCSPP 40- Subventions CNDS
1, place Saint-Louis
BP 371 – 40012 Mont-de-Marsan Cedex
Paul NAVARRO – Pierre Luc DUMONT : 05 58 05 76 35
DDCSPP 47- Subventions CNDS
935 avenue du Docteur Jean Bru
47916 AGEN CEDEX 9
Eric FOURNIE - Annette ARNAUDET : 05 53 98 66 43
DDCS 64- Subventions CNDS
Cité administrative Boulevard Tourasse
CS 57570 - 64075 PAU CEDEX
Chrystelle HAÏSSAGUERRE : 05 47 41 33 49
Céline EYGUN : 05 47 41 33 47
Départements
Adresse des C.D.O.S
Dordogne
CDOS 24
46 rue Kléber
24000 PERIGUEUX
Gironde
CDOS 33
Maison Départementale des Sports
153 rue David Johnston
33000 BORDEAUX
Landes
CDOS 40
187 avenue du Maréchal Juin
40000 MONT DE MARSAN
Lot et Garonne
CDOS 47
997 A avenue Docteur Jean Bru
47000 AGEN
Pyrénées
Atlantiques
CDOS 64
C.D.N.P
12 rue Garrigou Lagrange
64000 PAU
Echéancier
Après l’instruction des dossiers, la Commission Territoriale Aquitaine émettra un avis au Préfet de Région début
juillet 2015.
Nota : l’ensemble du texte des directives du CNDS 2015,
ainsi que les documents financiers (format excel) et le lien E-subvention sont sur le site :
www.aquitaine.drjscs.gouv.fr
Nom de l’association :
FICHE - AR
Bilan qualitatif de l’action réalisée n°…. sur
….
(faire autant de fiches que d’actions subventionnées en 2014)
N’oubliez pas de joindre le compte de résultat de l’action réalisée en 2014
Intitulé de l’action :
Description précise de l’action réalisée: ......................................................................................................
Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics) ?
Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre action ?
Les objectifs de l’action ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés ?
Informations complémentaires éventuelles :
ANNEXE
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou
pourcentage des salaires, etc.) :
Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de l’action et le budget
final exécuté :
2
Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée ?
Observations à formuler sur le compte rendu financier de l’opération subventionnée :
Je soussigné(e), (nom et prénom) :
représentant(e) légal(e) de l’association:
certifie exactes les informations du présent compte rendu :
Fait, le
Signature
2
à
Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens
meublés (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une
information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.
Nom de l’association :
FICHE - AP
Descriptif de l’action prévue n°…. sur ….
(faire autant de fiches que d’actions sollicitant une subvention en 2015)
N’oubliez pas de joindre le budget prévisionnel de l’action prévue en 2015
Nouvelle action
ou
Renouvellement d’une action
Intitulé de l’action :
Objectifs de l’action :

A quel(s) besoin(s) cela répond-il ?

Qui a identifié ce besoin (l’association, les usagers, etc.) ?
Description de l’action :
Public bénéficiaire (publics visés, etc.) ?
Nombre de bénéficiaires concernés ?
Moyens mis en œuvre :
Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune, canton, département,
quartier politique de la ville, zone de revitalisation rurale, etc.) :
Date de mise en œuvre prévue (début) :
Durée prévue (précisez le nombre de mois ou d’années) :
Méthode d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus :
Informations complémentaires éventuelles :
ANNEXE
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée (exemple : quote-part ou
pourcentage des salaires, etc.) :
3
Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation de l’action subventionnée ?
Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :
3
Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens
meublés (matériel, véhicules, etc.) ou immeuble. Leur inscription en comptabilité n’est possible que si l’association dispose d’une
information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d’enregistrement fiables.