le dossier d`adhésion adulte

ASPAG
Club de canoë, kayak et pirogue de l'île de Cayenne
Affiliée à la Fédération Française de Canoë-Kayak
et à la Fédération Française Handisport
Adhésion, mode d'emploi
Vous allez adhérer à l'ASPAG. L'association n'existe que par ses adhérents, c'est à dire VOUS.
Participez à la vie de l'ASPAG, sur l'eau mais aussi en dehors : mayouris, réunions de
programmation, organisation d'événements, barbecue « esquimautage » font la vie de l'association !
Inscrivez-vous pour participer aux discussions sur les réseaux mis en place :
✔ le site web, http://www.aspag.fr/ auquel chaque adhérent peut contribuer. De multiples points
de vues sur le club et ses activités sont enrichissants !
✔ La liste de discussion [email protected] (inscription depuis le site web), pour recevoir par
courriel les dernières actus ;
✔ Devenez « amis » d'ASPAG, et aidez-nous à alimenter le compte facebook associé.
Pour adhérer, vous devez :
Procédure « papier »
1. Imprimer la
d'inscription ;
page
2
Procédure « en ligne »
de
ce
dossier
1. Avoir certificat médical et justificatifs au
format PDF accessible par internet
2. Pendant l'impression, lire le reste du dossier
pour savoir remplir le bulletin ;
2. suivre les instructions de la page :
3. Remplir le bulletin, le retourner
accompagné d'un certificat médical et du
chèque correspondant.
3. le paiement se fait en ligne par carte bancaire
http://www.aspag.fr/adherer/
Foire Aux Questions :
Ma licence est valable jusqu'en décembre, quand dois-je retourner mon inscription ?
Vite ! Dès septembre !cela facilitera le travail administratif supporté par des bénévoles comme vous, et le renouvellement se fera sans
délai. La réduction de tarif « renouvellement » tient compte du décalage par rapport à la licence.
Septembre est un mois dur financièrement, je ne peux pas attendre un peu ?
C'est inutile d'attendre : indiquez au verso du chèque une date d'encaissement. Le trésorier déposera le chèque après cette date.
Pour les familles, il est ainsi possible d'échelonner le paiement en 2 ou 3 fois, sans frais.
Mon certificat médical arrive bientôt, je peux m'inscrire ?
Non. Gérer des dossiers incomplets est impossible. Le premier contrôle est crucial : on ne dépose, après contrôle par un encadrant du
club, que des dossiers complets dans le casier « adhésions »
IAsport + ????
C'est une assurance complémentaire, avec la licence normale seule, les plafonds de remboursements sont plus bas. Il faut ajouter le
montant IAsport + au montant de la cotisation, pour chaque année civile de souscription. Les nouveaux adhérents peuvent choisir d'y
souscrire pour 2014 et 2015, mais ils doivent alors payer pour les 2 années, soit 2 x10,65€=21,30€... Ils peuvent aussi choisir d'y souscrire
juste pour une des deux années, ou pour aucune, d'où la multiplications des cases... Ceux qui renouvellent leur adhésion ne choisissent
que pour 2015.
Siège social et locaux : Base Nautique 2543 Route des plages 97 354 Rémire-Montjoly. tél. 05 94 30 74 24
Association de Sports de Plein Air en Guyane RCS : 399 230 457 000 26
CCP : 142 03 T Cayenne
ASPAG
BULLETIN D’ADHÉSION ADULTE
( plus de 16 ans )
2016
Correspondants « adhésions » pour répondre à vos questions ; [email protected]
NOM : ..............Prénom : .................Né(e) le : ...........
Adresse complète : ...............................................
............................. Code postal : ........Ville : ..........
Courriel : ......................................................
Tél (PRO) : ......................
Portable : .................
N°Carte Canoë Plus (renouvellement) : .............
Profession/activité
Type d'adhésion (entourer le tarif correspondant)
Nouvel adhérent : Adulte, cotisation normale, licences 2015 et 2016
Renouvellement : Adulte, cotisation normale, licence 2016
Un nouvel adhérent ayant payé un titre journalier pour une sortie le mois précédent son adhésion peut
bénéficier de ce tarif. Indiquer date et organisateur de la sortie !
Cotisation réduite adulte (RSA, chômeur, étudiant, scolaire : fournir la copie d'un
215 €
190 €
130 €
justificatif)
Les adhésions permettent la pratique du 1er septembre de l’année 2015 au 31 décembre 2016. Une modification du règlement
intérieur est possible en cours d’année et ne peut donner droit à remboursement de l’adhésion.
Je, soussigné, responsable légal de l'adhérent susnommé, atteste avoir pris connaissance des conditions et des garanties
d’assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire I.A. Sport+. En conséquence :



Nouveau licencié, je souhaite souscrire la garantie I.A. Sport+ pour la fin de la saison sportive 2015. J’ajoute la
cotisation complémentaire d'un montant de 10,65€ au règlement de ma cotisation club. J’ai bien noté que la
garantie I.A. Sport+ serait acquise à compter de la date de souscription jusqu'au 31/12/2015
Je souhaite souscrire la garantie I.A. Sport+ pour la saison sportive 2016. J’ajoute la cotisation complémentaire
d'un montant de 10,65€ au règlement de ma cotisation club. J’ai bien noté que la garantie I.A. Sport+ serait acquise à
compter au plus tôt à partir du 1er Janvier 2016 et jusqu’au 31 décembre 2016
Je ne souhaite pas souscrire cette garantie.
J'ai remis à .................,en main propre, mon bulletin et les pièces à joindre suivantes :
⬠ un chèque d’un montant de .... € ; n° ............... ; Banque : ............
⬠ un certificat médical de non contre-indication à la pratique du CANOE-KAYAK ET DE SES DISCIPLINES ASSOCIÉES,
datant de moins de 3 mois
Si je suis compétiteur, le certificat médical doit attester de l'absence de signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du
CANOE-KAYAK ET DE SES DISCIPLINES ASSOCIÉES EN COMPÉTITION, et dater de moins de 3 mois
J'atteste que le futur licencié sait nager 50 m, approuve le règlement de l’ASPAG et sa charte nature (affichés dans le club, et
accessible depuis www.aspag.fr).
Fait à ............., le ..............
(signature du responsable légal )
Siège social et locaux : Base Nautique 2543 Route des plages 97 354 Rémire-Montjoly. tél. 05 94 30 74 24
Association de Sports de Plein Air en Guyane RCS : 399 230 457 000 26
CCP : 142 03 T Cayenne
Règlement intérieur de
l'ASPAG
ARTICLE 1 – ADHÉSION
ARTICLE 5 – RÉSERVATION DU MATÉRIEL
Chaque adhérent doit savoir nager 50 mètres, règle une adhésion
comprenant une licence FFCK et une cotisation, approuve par
signature le règlement et la charte nature, suit une initiation visant la
pagaie jaune eau calme.
Les adhésions démarrent le 1er septembre de l’année N-1 et s’arrêtent,
au plus tard, au 1er septembre de l’année N même pour les adhésions
en cours d’année.
L’ordre de priorité est le suivant :
1) activités régulières du club : séances auprès des collèges,
association, jeunes, compétitions, opérations de promotion de
l'activité…
2) sorties club programmées
3) sorties personnelles d’adhérents
Pour emprunter le matériel, l’adhérent doit donc tenir compte des
sorties programmées et s'assurer auprès des organisateurs prioritaires
de la disponibilité du matériel. Il est obligatoire d’inscrire sur le
cahier d’emprunt les noms de tous les participants, le lieu de la sortie,
la date de départ et de retour.
Tout règlement à l’ASPAG est fait avant le départ.
Le matériel en mauvais état doit être signalé au retour sur le cahier
emprunt. En cas de détérioration du matériel due à une négligence
manifeste, l’organisateur de la sortie est responsable vis-à-vis du club.
ARTICLE 2 – CHARTE NATURE
La charte nature s’applique par respect de la nature, de notre image
sportive et par sécurité. Toute arme à feu ou à flèches est strictement
interdite, la pêche est autorisée pour l’alimentation sur place, toutes
les ordures non biodégradables doivent être rapportées.
ARTICLE 3 – SÉCURITE ET ENCADREMENT
Le code du sport affiché au club s’applique. Il porte sur l’information
du pratiquant, son équipement, les conditions d’encadrement.
Un non adhérent ne peut pratiquer qu’en présence d’un cadre diplômé
ou dont la compétence est reconnue (liste établie et votée par le bureau
selon des critères de formation, de niveau technique, de criques
parcourues, de sorties déjà organisées, de connaissance du milieu…)
Il est impératif d’être équipé de façon complète et notamment de
disposer d’une trousse de secours si les conditions d’isolement
l’exigent.
Une cotation des sorties les plus courantes est affichée au club.
ARTICLE 4 – SORTIES ET ANIMATION
Les sorties club sont programmées tous les trimestres. Elles sont
ouvertes à tous. Le niveau technique demandé est à l’appréciation de
l’organisateur suivant le lieu et le niveau d’eau. La présence d’un
accompagnateur reconnu par le club est obligatoire.
Toute sortie non inscrite sur le programme est considérée comme
sortie personnelle. Elle est autorisée pour les adhérents ayant déjà
participé à plusieurs sorties club, ayant une connaissance minimum du
milieu et étant reconnu par les cadres du club comme autonome. En
aucun cas, le club ne peut être tenu responsable des sorties
personnelles, au niveau des compétences techniques demandées
comme au niveau du choix du matériel effectué, de son adaptabilité et
de sa conformité. Les séances effectuées par des jeunes mineurs sans
encadrement sont considérées comme des sorties personnelles et donc
de la responsabilité des parents.
Des personnes non adhérentes peuvent participer aux sorties à
condition :
•
de savoir nager 50 mètres
•
d’être accompagnées d’au moins une personne reconnue
autonome par le bureau du club
•
de régler le forfait journalier, voté par le CA en début de
saison, forfait qui donne la délivrance d’un titre journalier,
incluant l’assurance du club.
Pour favoriser l’échange entre les clubs affiliés FFCK, les sorties
organisées sont gratuites pour les non adhérents à l’ASPAG mais
licenciés en Guyane et à moitié prix pour les licenciés hors Guyane
(sur présentation de la licence en cours de validité). L’emprunt du
matériel à titre individuel est impossible.
ARTICLE 6 – ENTRETIEN DU MATERIEL
Après chaque sortie, le matériel (y compris les jupes, gilets et pagaie)
doit être nettoyé au local et rangé sur son support.
Une séance de rangement-réparation courantes a lieu une fois par mois
et un mayouri réparation-construction une fois par trimestre.
Les dates de ses séances figurent sur le programme trimestriel des
sorties.
ARTICLE 7 – SOUTIEN AU BÉNÉVOLAT
L’ ASPAG tient à remercier ses bénévoles :
•
prise en charge de 30 à 100% du coût total des formations
des responsables de club (stage de perfectionnement
technique…)
•
prise en charge de 30% à 100% du coût total des formations
fédérales, prise en charge partielle des frais de transports
régionaux des compétiteurs sélectionnés.
•
réductions sur des sorties pour des non adhérents accordées
aux bénévoles présents régulièrement aux mayouris et
impliqués dans le fonctionnement du club.
ARTICLE 8 – BASE NAUTIQUE
Une convention a été signée avec l’APCAT. Les relations avec le club de
voile doivent être courtoises et son règlement intérieur respecté
(circulation sur la base, couloir de navigation, etc…).
Aucun produit inflammable ne doit être entreposé dans le local. Un
extincteur est accroché dans l’entrée à chaque étage.
Le kayak personnel peut être entreposé au club, sous la responsabilité
de son propriétaire. Il est vivement conseillé de le marquer très
lisiblement.
ARTICLE 9 – EXCLUSION
Dans le cas de manquements répétés au règlement, l’adhérent pourra
perdre ses avantages temporairement ou définitivement sur décision
du bureau.
ARTICLE 10 – ESPRIT CLUB
Notre association est composée essentiellement de bénévoles. Il est
important que chacun apporte sa contribution et se responsabilise en
tant qu’adhérent. Respect du matériel, des autres, de
l’environnement…
CHARTE NATURE DE L’ECO-KAYAKISTE
ASPAG / LIGUE Canoë-Kayak de Guyane
Cette charte de bonne conduite du Kayakiste en milieu tropical guyanais à pour fondement la
"charte pour un écotourisme respectueux de la nature en Guyane", élaboré par les " réceptifs "
du département signataire de la charte. Pour information, on entend par " écotourisme ", un
tourisme planifié et réalisé de façon à soutenir un développement économique régional durable
dans le respect de la faune, de la flore et des cultures traditionnelles. Ce tourisme représente
un support pour la conservation des écosystèmes visités et de l'authenticité des traditions
locales. Ce tourisme intègre la notion de patrimoine naturel et culturel. Il s'inscrit dans la gestion
durable et la valorisation de ce patrimoine.
_________________________________
1 - Toutes les ordures non biodégradables accumulées au cours de votre séjour en forêt seront
rapportées en agglomération. On évitera de même de les déposer aux débarcadères ou dans
des lieux ou leur collecte reste aléatoire.
2 - Toute pollution aquatique ou terrestre sera proscrite, en l'occurrence le rejet de carburants,
d'huile moteur ou de piles, batteries etc. On peut même suggérer à nos adhérents de ramener
piles et batteries, à forte toxicité, déposées par autrui et découvertes au fil de vos ballades.
3 - La pêche en mer et en rivière est autorisée pour l'alimentation des kayakistes au cours de
leur séjour.
4 - Aucune forme de chasse (sauf photographique) ne sera entreprise dans un but sportif ou de
collection. Tout apport d'armes à feu ou à flèches demeure strictement interdits et susceptibles
d'engendrer l'exclusion de l'adhérent organisateur. Cette disposition s'explique pour des raisons
de pure sécurité mais aussi et surtout pour rester en conformité avec l'image sportive de la
randonnée nature que nous nous faisons, qui implique la moindre perturbation possible sur
l'écosystème.
8 - S'il arrive parfois qu'un piroguier soit sollicité pour amener kayakistes et matériels pour
suivre le groupe, on veillera à ne pas lui demander de chasser pour le groupe ou d'influencer
son prélèvement sur la faune.
5 - Le dérangement des animaux rencontrés ou recherchés devra être évité afin de ne pas les
éloigner de leur territoire ou de mettre en danger leur reproduction. La flore sera laissée sur
place et aucune cueillette d'espèces sensibles ne sera effectuée. Il sera cependant possible
d'abattre exceptionnellement quelques arbustes pour la construction d'un carbet temporaire.
6 - Les sites archéologiques seront respectés. Aucun objet appartenant au patrimoine
historique guyanais ne sera collecté et emporté par les touristes.
7 - Lors de " l'ouverture " de certaines criques peu utilisées, on veillera à ne pas couper
inconsidérément les lianes lorsque cela n'est pas indispensable. (couper une liane au sol peut
détruire jusqu'à 170 m de végétaux).
_________________________________
ASPAG
Club de canoë, kayak et pirogue de l'île de Cayenne
Affiliée à la Fédération Française de Canoë-Kayak
École Française de Canoë-Kayak
Tarifs saison 2016
Grille des tarifs en vigueur à partir du 1er septembre 2015
Adhésions pour la saison 2016
Jeunes
(- 16 ans)
Nouvel Adhérent
er
Adhésion après le 1 septembre
Renouvellement
Ou adhésion après le 1er janvier
Cotisation réduite
Ou adhésion après le 1er juin
Adultes
(16 ans et plus)
150 €
215 €
130 €
195 €
87 €
130 €
Adhésion journalière
Pour toute personne non titulaire d'un titre permanent en cours de validité
Tarif 1ère journée : 25 €
Tarif ½ journée, ou journée supplémentaire : 15 €
Ces tarifs sont applicable à toute activité dans le cadre de l'ASPAG, sauf exceptions :
•
La première participation à l'école de pagaie est offerte, pour les suivantes, il convient d'avoir
finaliser son inscription ou de payer 5 €/séance en attendant;
•
la participation à des journées portes ouvertes et autres manifestations organisées par le
club fait l'objet d'une tarification spécifique ;
• pour les groupes, contacter les salariés ou le président ([email protected])
•
pour bénéficier de l'article 7 du règlement intérieur, contacter le président pour chaque sortie.
Siège social et locaux : Base Nautique 2543 Route des plages 97 354 Rémire-Montjoly. tél. 05 94 30 74 24
Association de Sports de Plein Air en Guyane RCS : 399 230 457 000 26
CCP : 142 03 T Cayenne
Notice individuelle dommages corporels
à l’attention des adhérents titulaires
d’une licence permanente
(licence annuelle FFCK) - saison 2015
La Fédération française de Canoë-kayak attire l’attention de ses licenciés sur l’intérêt que présente la souscription d’un
contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut les exposer.
Les dommages corporels dont vous pouvez être victime à l’occasion des activités mises en place par la FFCK, ses comités et ses clubs
affiliés sont pris en charge dans le cadre du contrat souscrit auprès de la MAIF par la fédération (n° de sociétaire 2 225 346 N).
Garantie Indemnisation des dommages corporels1
Votre couverture intègre l’assurance indemnisation des dommages corporels de base facultative2.
CHAMP D’APPLICATION
• Toutes les activités de randonnée, de compétition et d’eau vive ressortant de la pratique du canoë, du kayak, de la pirogue, du raft, du dragon
boat, de la nage en eau vive.
• Les activités préparatoires ou complémentaires aux pratiques sportives garanties.
• Les stages, réunions, colloques et activités promotionnelles (fêtes, bals, sorties, journées portes ouvertes…).
• La pratique individuelle du canoë-kayak.
• Les trajets aller et retour pour se rendre au lieu de l’activité et en revenir.
TERRITORIALITÉ
Les garanties sont acquises dans le monde entier.
PRINCIPALES EXCLUSIONS
Sont exclus des garanties :
• Les dommages résultant de la faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré, ou de sa participation active à un acte illicite constituant un crime ou un délit intentionnel.
• Les conséquences pouvant résulter de soins reçus, traitements suivis ou d’interventions chirurgicales non consécutifs à un
accident corporel garanti.
• Les affections ou lésions de toute nature qui ne sont pas la conséquence de l’événement accidentel déclaré ou qui sont
imputables à une maladie connue ou inconnue du bénéficiaire des garanties.
Sont notamment réputées relever d’une maladie, les lésions internes suivantes :
– les affections musculaires, articulaires, tendineuses et discales, telles que pathologies vertébrales, ruptures musculaires
et tendineuses,
– les affections cardio-vasculaires et vasculaires cérébrales,
– les affections virales, microbiennes et parasitaires.
Lorsqu’ils ne sont pas consécutifs à un état antérieur connu ou inconnu du bénéficiaire des garanties, demeurent toutefois couverts les
ruptures tendineuses survenues à l’occasion des activités sportives, ainsi que les malaises cardiaques ou vasculaires cérébraux survenus
au cours de cette activité ou pendant la phase de récupération.
Option I. A. Sport+1
Si vous le souhaitez, vous pouvez souscrire une option complémentaire, I. A. Sport+, qui se substituera à la garantie de base
de la licence et vous permettra de bénéficier de capitaux plus élevés et de prestations supplémentaires.
Si l’option complémentaire I. A. Sport+ offre des niveaux de garanties supérieurs aux garanties de base, elle ne permet pas,
dans tous les cas, d’obtenir réparation intégrale du préjudice. Le licencié est invité à se rapprocher de son conseil en assurances
qui pourra lui proposer des garanties adaptées à sa situation personnelle.
1 - Le contenu des garanties figure au verso du présent document.
2 - Cette garantie est facultative et le licencié peut y renoncer (voir encadré au verso du présent document).
MAIF
Société d’assurance mutuelle
à cotisations variables
Entreprise régie par le Code des assurances
CS 90000 - 79038 Niort cedex 9
Fédération française de Canoë-kayak
87 quai de la Marne
94344 Joinville-le-Pont
Que vous souscriviez ou non la garantie I. A. Sport+, vous devez remettre le bordereau
détachable complété à votre responsable de club lors de la prise de la licence fédérale.
SI VOUS SOUHAITEZ SOUSCRIRE I. A. SPORT+
La cotisation complémentaire d’assurance, qui devra être intégrée au règlement global de votre cotisation club, s’élève à 10,65 e
pour la saison 2015 (quelle que soit la date de souscription).
Notice FFCK
10/2014
Garantie indemnisation des dommages corporels
Contenu
• Prise en charge de l’accès à des services d’aide à la personne (assistance
à domicile : aide ménagère, garde d’enfants, conduite à l’école, déplacement
d’un proche au chevet, garde des animaux) après une journée d’hospitalisation
ou 5 jours d’immobilisation........................................................................................................... • Remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et de transport, restés à charge
après intervention des organismes sociaux..............................................................................
– dont frais de lunetterie................................................................................................................
– dont frais de rattrapage scolaire exposés après 15 jours consécutifs d’interruption
de la scolarité................................................................................................................................
Plafonds IDC de base
Plafonds option I. A. Sport+
700 € dans la limite de 3 semaines 1 500 € dans la limite d’un mois
1 400 € 80 € 3 000 €
230 €
16 €/jour dans la limite de 310 €
h/jour d’absence scolaire
2
dans la limite de 7 500 € + orientation
10 €/jour dans la limite de 365 jours
•P
rise en charge du forfait de location de télévision à partir de 2 jours d’hospitalisation.... Non couvert
• Remboursement des pertes justifiées de revenus des personnes actives
pour la période d’incapacité de travail résultant de l'accident............................................. 16 €/jour dans la limite de 3 100 €
•V
ersement d’un capital proportionnel au taux d’atteinte permanente à l’intégrité
physique et psychique subsistant après consolidation :
– jusqu’à 9 % .................................................................................................................................. 6 100 € x taux
– de 10 à 19 %................................................................................................................................ 7 700 € x taux
– de 20 à 34 %............................................................................................................................... 13 000 € x taux
– de 35 à 49 %............................................................................................................................... 16 000 € x taux
– de 50 à 100 % : - sans tierce personne :.............................................................................. 23 000 € x taux
- avec tierce personne :.............................................................................. 46 000 € x taux
• Versement d’un capital aux ayants droit en cas de décès :
– capital de base............................................................................................................................. 3 100 €
– augmenté de : - pour le conjoint survivant............................................................................. 3 900 €
- par enfant à charge....................................................................................... 3 100 €
• Prise en charge des frais de recherche et de sauvetage des vies humainesfrais engagés dans la limite de 7 700 € par victime
30 €/jour dans la limite de 6 000 €
30 000 € x taux
60 000 € x taux
90 000 € x taux
120 000 € x taux
150 000 € x taux
300 000 € x taux
30 000 €
30 000 €
15 000 €
frais engagés dans la limite
de 7 700 € par victime
RENONCIATION À L’ASSURANCE INDEMNISATION DES DOMMAGES CORPORELS DE BASE
Le coût de l’assurance indemnisation des dommages corporels de base de la licence varie de 0,10 e à 2 e suivant les titres. Conformément à la
loi, cette garantie est facultative et le licencié peut refuser d’y souscrire.
En cas de renonciation à l’assurance, le licencié ne bénéficiera d’AUCUNE indemnité au titre des dommages corporels dont il pourrait être victime à l’occasion des activités mises en place par la FFCK, ses comités et ses clubs affiliés.
2 225 346 N
Bordereau à remettre au responsable du club
Je soussigné(e) (nom, prénom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........................................................................................................................................................
a tteste avoir pris connaissance des conditions et des garanties d’assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire
I. A. Sport+.
 Je souhaite souscrire la garantie I. A. Sport+ qui se substituera, en cas d’accident corporel, à la garantie de base de la licence. J’intègre la cotisation complémentaire de 10,65 e pour la saison 2015 au règlement de ma cotisation club. J’ai bien noté que la garantie I. A. Sport+ serait acquise
à compter de la date de souscription jusqu’à la fin de période de validité de ma licence.
 Je ne souhaite pas souscrire cette garantie.
Les données à caractère personnel recueillies par ce document sont obligatoires pour permettre à la MAIF la prise en Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . compte et le suivi de votre demande. Sauf opposition de votre part, elles pourront être utilisées pour l’envoi d’informations
Signature
les produits et services distribués par la MAIF et ses filiales, notamment en matière d’assurance et de banque, et être
sur
(pour les mineurs, signature des parents ou du représentant légal)
transmises à leurs partenaires. Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de
rectification, d’opposition et de suppression que vous pouvez exercer à tout moment auprès du Secrétariat général de la
MAIF, CS 90000 - 79038 Niort cedex 9 ou [email protected]. Vous pouvez également exercer votre droit d’opposition
en cochant les cases ci-après : je m’oppose à l’envoi d’informations sur les produits et services distribués par la MAIF et
ses filiales , je m’oppose à la transmission de mes données personnelles aux partenaires de la MAIF et de ses filiales .
Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues
de l’assuré, entraîne, selon le cas les sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.
CERTIFICAT MEDICAL (*) ANNUEL PREALABLE A LA PRATIQUE DU CANOË KAYAK ET DE SES
DISCIPLINES ASSOCIEES (**)
Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………………………..……………………………………
(en lettres capitales ou cachet)
demeurant ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………
certifie avoir examiné
M………………………………………………………………..………………………………………………………………..……………
demeurant ………………………………………………………………..……………………………………………………………….…..
appartenant à l’association sportive……………………………………………………………………………………………………………
et n’avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique : (rayer la mention inutile)
-
du canoë kayak et de ses disciplines associées (ou autre activité physique et sportive / APS) en loisirs
-
du canoë kayak et de ses disciplines associées en compétition et dans sa catégorie d’âge (préciser) : …………………
-
de l’arbitrage sportif
A …………………………. le ………………………….
Signature du médecin
N.B. – Lorsque le médecin ne reconnaîtra aucune aptitude au consultant, il ne délivrera pas de certificat.
* Ce modèle de certificat a été établi en référence au modèle officiel du contrôle médico-sportif (CMS 79-1)
** en référence à la liste des activités pour lesquelles la fédération française de canoë kayak a reçu délégation
du ministère de la jeunesse des sports et de la vie associative.