Projets MAIA dans les Hauts-de-Seine

Rôle du réseau de santé et difficultés dans
les prises en charge psycho gériatrique
Dr Arielle ATTAL, Gériatre – Médecin coordinateur
4 juin 2015
Avec le soutien de
« Réseau de santé »: missions
Article L6321-1 du Code de la santé publique:

« ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des
prises en charge sanitaires (…). Ils assurent une prise en
charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le
plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du
diagnostic que des soins.
2
Une équipe pluridisciplinaire
2 Médecins coordinateurs (1 ETP) + 1 interne (0,2 ETP)
2 Ergothérapeutes de coordination (1,5 ETP)
2 Psychologues de coordination (1,5 ETP)
1 IDE de coordination (1 ETP)
1 Assistante sociale de coordination (1 ETP)
1 Directrice et une assistante administrative






3
Territoire d’intervention:
11 communes du Nord des Hauts-de-Seine
4
Qui peut solliciter le réseau?
5

Les patients eux-mêmes

Les familles

Les professionnels de santé

Les travailleurs sociaux

Les services d’aide à domicile

Autres: gardiens d’immeuble, police municipale
Pour quelles situations *?
Après accord du Médecin traitant
et recherche du consentement du patient
① Situation critique du maintien à domicile ou retour à
domicile fragile suite à une hospitalisation
+
② Pathologie chronique invalidante ou poly-pathologies ;
situation de dépendance physique, psychique ou cognitive
+/③ Problématique sociale
* Conformes à la Circulaire n°DHOS/02/03/UNCAM/2007/197, patients inclus en « situations complexes »
Pour quels troubles d’allure psychiatrique?
Le plus souvent pour:

Troubles du comportement: agressivité, désinhibition,
etc.

avec refus des aides et ruptures de soins, propos
suicidaires
Actions de l’équipe du réseau de santé (1/3)

Mise en lien avec les professionnels en charge du patient
et contact avec le CLIC ou la coordination
gérontologique (quand existe).
Evaluation(s)globale au domicile en binôme:
- De la personne malade
- Des répercussions sur l’entourage
- Conditions d’organisation du maintien au domicile

Action du réseau – Préconisations (2/3)

Dans le cadre d’un Plan Personnalisé de Santé :
-
Soutien psychologique pour le patient :
- Psychologue des CLIC, CMP, psychologue libéraux via
des rémunérations spécifiques versées par le Réseau
Soutien aux aidants: psychologues du réseau ou des
CLIC, café des aidants, formation psycho éducative
Relais vers des consultations spécialisées: psychiatre
(CMP, libéral), Consultation mémoire, Neurologue
Relais vers la gestion de cas
Hospitalisations: UCC, psychiatrie
Réflexions autour de la mise sous protection juridique
-
-
Action du réseau - Soutien aux professionnels (3/3)
-
-
Appui au MT: diagnostic, thérapeutique, aide à l’hospitalisation programmée,
en urgence / sous contrainte
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en partenariat avec les CLIC
et coordinations gérontologiques : finalisation du PPS pour les cas complexes,
rémunération des libéraux présents, lien Ville-Hôpital, échanges entre les
professionnels des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux
Soutien des professionnels du champ social par des visites à domicile en
commun:
-
-
Avec les EDAS, les CCAS, le service social spécialisé de la CRAMIF
Ainsi que d’autres acteurs: gardiens d’immeuble, police municipale, bénévoles
Formations trimestrielles :
-
« Faire face à l’agressivité des patients à domicile » en 2013,
« prise en charge des patients psychiatriques à domicile » en 2012
« La dépression du sujet âgé »
prévue le 9 juin à partir de 19H30
-
Salle de L’ELLIPSE à Asnières-sur-Seine. www.agekanonix.org
Difficultés

Le patient lui-même et/ou son entourage

Solliciter un psychiatre à domicile: offre hétérogène
des CMP selon les communes

Un manque de lisibilité parfois sur les critères
d’admission et sur la prise en charge en UCC
Perspectives

Projet de création d’une équipe mobile de
coordination en santé mentale dont psychiatrie
du sujet âgé, dans le cadre de la fusion prévue pour
2016 avec les réseaux de santé ARES 92 (Accès aux
soins, précarité, addictions) et SCOP (Cancérologie et
soins palliatifs)
Merci de votre attention !
Dr Arielle ATTAL, [email protected]
Secrétariat : 01 47 98 76 44
www.agekanonix.org
13