section des assurances sociales du conseil national de l`ordre des

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SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS
180, boulevard Haussmann - 75008 PARIS
Téléphone : 01.53.89.32.00 - Télécopie : 01.53.89.32.38
Dossiers n°s 4203 - 4207
M. Thierry D,
Masseur-kinésithérapeute
Séance du 22 janvier 2009
Lecture du 18 février 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE
DES MEDECINS,
Vu, 1°), enregistrée au secrétariat de la section d es assurances sociales du
conseil national de l'Ordre des médecins le 17 mai 2006, sous le numéro 4203, la lettre
par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie de l’Aude, dont le siège est 2, allée de
Bezons, 11017 CARCASSONNE CEDEX 9, saisit la section des assurances sociales du
Conseil national de l’Ordre des médecins de la plainte qu’elle a formée le 4 avril 2005,
devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du
Languedoc-Roussillon, à l’encontre de M. Thierry D, masseur-kinésithérapeute,
par les motifs que cette juridiction ne s’étant pas prononcée, la caisse primaire
d'assurance maladie a la possibilité, en application de l’article R 145-23 du code de la
sécurité sociale, de saisir la section des assurances sociales du Conseil national de
l’Ordre des médecins ;
Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du
conseil régional de l'Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon le 4 avril 2005, et au
secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 7 août 2006, la plainte de la
caisse primaire d'assurance maladie de l’Aude, tendant à ce que la section des
assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins prononce à l’encontre
de M. D l’une des sanctions prévues par l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale,
par les motifs qu’un contrôle réalisé sur l’activité de ce masseurkinésithérapeute fait apparaître plusieurs anomalies ; qu’il a ainsi, ce qui constitue un
premier grief, pendant la période étudiée, et parfois depuis de nombreux mois, facturé
systématiquement des AMS 12, ne respectant ni la nomenclature générale des actes
professionnels, ni l’article 5 de la convention nationale des kinésithérapeutes ; que, pour
les treize patients dont les dossiers sont analysés, les surcotations ont conduit
l’assurance maladie à prendre en charge 4 695 coefficients de plus que ce que prévoit la
nomenclature, ce qui constitue une pratique systématique et frauduleuse ; que, deuxième
grief, il n’a pratiqué aucun bilan diagnostic thérapeutique, et n’a pas consacré à chacun
de ses patients le temps de trente minutes prévu par la nomenclature générale des actes
professionnels, ce qui a nui à la qualité des soins prodigués ; que, troisième grief, dans
cinq dossiers des prescriptions médicales ont été surchargées, dans le sens d’une
augmentation du nombre des séances ; que le fait de surcharger la prescription du
médecin constitue une fraude ;
Vu, enregistré au secrétariat de la section des assurances sociales du conseil
régional de l'Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon le 9 juin 2005, le mémoire
présenté par le Dr D ; il entend répondre que, ayant envoyé des demandes d’entente
préalable, et sans réponse dans un délai de dix jours, il a considéré que les cotations
étaient acceptées ; que la qualité des soins qu’il donne ne peut être mise en cause, dès
lors qu’il consacre 12 à 13 heures par jour à ses activités professionnelles ; qu’à son
cabinet, il passe 20 à 30 minutes de thérapie manuelle sur chaque patient, avec des
durées plus longues selon les pathologies présentées ; qu’au domicile, il s’adapte à la
pathologie et au patient à traiter, notamment selon son âge ; qu’il ne s’agit que de treize
2
dossiers sur lesquels porte la plainte ;
conseil national de l'Ordre des médecins le 19 janvier 2009, la correspondance par
laquelle M. D se réfère à ses précédentes écritures et soutient qu’aucune fraude ne peut
lui être reprochée ;
2°) Vu, enregistrée au secrétariat de la section de s assurances sociales du
conseil national de l'Ordre des médecins le 18 mai 2006, sous le numéro 4207, la lettre
par laquelle le médecin-conseil chef de service de l'échelon local de Carcassonne, dont
l’adresse postale est 2, allée de Bezons, 11017 CARCASSONNE CEDEX 9, saisit la
section des assurances sociales du conseil national de l’Ordre des médecins de la plainte
qu’il a formée le 8 mars 2005, devant la section des assurances sociales du conseil
régional de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon, à l’encontre de M. Thierry D,
masseur-kinésithérapeute, exerçant 17, boulevard 1848, 11100 NARBONNE,
par les motifs que cette juridiction ne s’étant pas prononcée, le médecinconseil a la possibilité, en application de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale,
de saisir la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ;
conseil régional de l'Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon le 8 mars 2005, et au
secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 7 août 2006, la plainte du
médecin-conseil chef de service de l'échelon local de Carcassonne, tendant à ce que la
section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins prononce à
l’encontre de M. D l’une des sanctions prévues par l’article L 145-2 du code de la sécurité
sociale,
par les motifs qu’à l’occasion d’un contrôle de l’activité de M. D ont été
relevées diverses anomalies ; que pour treize patients, dont neuf ont été examinés, le cas
de quatre autres étant jugé sur pièces, il a appliqué la cotation AMS 12, laquelle selon la
nomenclature générale des actes professionnels, a un caractère forfaitaire et correspond
à la prise en charge du patient dans le cadre de soins palliatifs, quel que soit le nombre
quotidien de passages du professionnel ; qu’aucun des treize patients ne se trouvait dans
ce cas, et que M. D a facturé pour eux systématiquement des AMS 12, parfois pendant
plusieurs mois ; que ces surcotations, qui ont abouti à ce que l’assurance maladie prenne
en charge 4 695 coefficients de plus, ont un caractère frauduleux ; que M. D, n’a pratiqué,
sur les patients, aucun bilan diagnostic thérapeutique, et a effectué des séances d’une
durée inférieure, pour chacune d’elles, aux 30 minutes fixées par la nomenclature
générale des actes professionnels, avec, pour les patients n°s 1 à 5, une durée variable
entre 5 et 15 minutes ; que de tels manquements nuisent à la qualité des soins
prodigués ; qu’enfin, pour cinq des patients en cause (n°s 4, 5, 6, 9 et 10), il est constaté
que des prescriptions médicales ont été surchargées, toujours dans le sens d’une
augmentation du nombre de séances prescrites ; que M. D n’apporte aucune explication à
de telles surcharges qui ont un caractère frauduleux ;
régional de l'Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon le 9 juin 2005, le mémoire
présenté par M. D ; il entend répondre que, ayant envoyé des demandes d’entente
préalable, et sans réponse dans un délai de dix jours, il a considéré que les cotations
étaient acceptées ; que la qualité des soins qu’il donne ne peut être mise en cause, dès
lors qu’il consacre 12 à 13 heures par jour à ses activités professionnelles ; qu’à son
cabinet, il passe 20 à 30 minutes de thérapie manuelle sur chaque patient, avec des
-3-
durées plus longues selon les pathologies présentées ; qu’au domicile, il s’adapte à la
pathologie et au patient à traiter, notamment selon son âge ; qu’il ne s’agit que de treize
dossiers sur lesquels porte la plainte ; qu’il joint un descriptif de l’état de santé de ses
patients, et fournit des bilans diagnostics complétés ;
régional de l'Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon le 4 août 2005, le mémoire
présenté par le médecin-conseil chef de service de l'échelon local de Carcassonne ; il
tend aux mêmes fins que la requête ; il entend répliquer que, sur le fond, le mémoire en
défense de M. D n’apporte aucune explication sur les surcotations systématiques
relevées ; que les compléments relatifs aux bilans diagnostics, d’ailleurs non datés,
n’avaient pas été envoyés au service médical qui aurait pu apprécier la pertinence des
cotations proposées ; que la suractivité de M. D est incompatible avec un exercice de
qualité ;
Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et
R 145-4 à R 145-29 ;
Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement
des conseils de l'Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de
la section disciplinaire du Conseil national de l'Ordre des médecins maintenu en vigueur
par les dispositions de l’article 9 du décret n° 20 07-434 du 25 mars 2007 ;
Vu le décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif au x actes professionnels et à
l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute ;
Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des
chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l'arrêté du
27 mars 1972 modifié ;
Après avoir entendu en séance publique :
- M. VLEMINCKX’, masseur-kinésithérapeute, en la lecture de son rapport ;
- Melle BOUSQUET, en ses observations pour la caisse primaire d'assurance
maladie de l’Aude ;
M. Thierry D, masseur-kinésithérapeute, dûment convoqué, ne s’étant ni
présenté, ni fait représenter ;
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant que les plaintes de la caisse primaire d'assurance maladie de
l’Aude et du médecin-conseil chef de service de l'échelon local de Carcassonne sont
fondées sur les mêmes faits ; qu’il y a lieu de les joindre pour y statuer par une seule
décision ;
Sur la saisine de la section des assurances sociales du Conseil national
de l’Ordre des médecins :
Considérant qu’aux termes de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale
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« si la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins… ne
s’est pas prononcée dans un délai d’un an à compter de la réception de la plainte, la
section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins… peut, à
l’expiration de ce délai, être saisie par les requérants. La juridiction de première instance
est alors dessaisie à la date d’enregistrement de la requête du Conseil national de l’Ordre
des médecins… » ;
Considérant que le médecin-conseil chef de service de l'échelon local de
Carcassonne et la caisse primaire d'assurance maladie de l’Aude ont saisi respectivement
le 8 mars 2005 et le 4 avril 2005, la section des assurances sociales du conseil régional
de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon d’une plainte dirigée contre M. D ; que
cette juridiction ne s’étant pas prononcée, le médecin-conseil et la caisse primaire
d'assurance maladie ont saisi la section des assurances sociales du Conseil national de
l’Ordre des médecins respectivement le 18 mai 2006 et le 17 mai 2006, soit à l’expiration
du délai d’un an prévu à l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale précité ;
Sur les griefs :
Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité de M. D pendant la
période du 1er octobre 2003 au 30 avril 2004, des anomalies relevées dans sa pratique
ont motivé une double plainte à son encontre ;
Considérant, en premier lieu, que selon l’article 11 du chapitre II du titre XIV
de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, est
appliquée pour une « prise en charge, dans le cadre de soins palliatifs comportant les
actes nécessaires en fonction des situations cliniques (mobilisation, massage, drainage
bronchique…) » la cotation AMS 12 « journalière forfaitaire quel que soit le nombre
d’interventions » ; qu’il résulte des pièces du dossier que, pour treize patients (n°s 1 à 13),
M. D a facturé avec une cotation AMS 12 des actes qu’il a effectués pour des pathologies
ne relevant pas de cette cotation ; que, selon le décompte présenté dans la plainte, les
surfacturations pratiquées, qui, dans le cas d’un des patients se sont ainsi produites
quarante-huit fois, ont représenté un total de 2433,48 euros indûment pris en charge par
l’assurance maladie ;
Considérant, en deuxième lieu que, alors que, selon les dispositions liminaires
du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels, la durée des séances
de rééducation et de réadaptation fonctionnelle est « de l’ordre de trente minutes », elle
n’a été, pour neuf patients (n°s 1 à 9), et selon l eurs témoignages, que d’une durée de
cinq à quinze minutes, compromettant ainsi la qualité des soins que M. D était tenu de
leur assurer ;
Considérant, en troisième lieu que, alors que la section 2 du chapitre II de la
nomenclature générale des actes professionnels prévoit l’obligation pour le masseurkinésithérapeute d’établir un bilan diagnostic thérapeutique qui permet d’assurer la liaison
avec le médecin-prescripteur, M. D ne s’est pas, pour les dossiers retenus dans les
plaintes, conformé à cette obligation, dont l’objet est d’assurer un suivi satisfaisant du
patient et de permettre la qualité des soins qui lui sont dispensés ;
Considérant, enfin que, pour cinq patients (n°s 4, 5, 6, 9 et 10), M. D a
frauduleusement surchargé lui-même les prescriptions médicales, dans le but
d’augmenter le nombre des séances ordonné par le médecin-prescripteur, ou de modifier
la nature des actes à effectuer ;
-5-
Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre de M. D constituent
des fautes susceptibles de lui valoir une sanction, en application des dispositions des
articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que, compte tenu de leur
gravité, il y a lieu d’infliger à M. D la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins
aux assurés sociaux pendant une période de trois mois, dont un mois, avec le bénéfice
du sursis, et publication pendant trois mois, et de le condamner à rembourser à la caisse
primaire d'assurance maladie de l’Aude la somme de 2433,48 euros ;
Sur les frais de l’instance :
Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application
de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la
charge de M. Thierry D ;
PAR CES MOTIFS,
DECIDE:
Article 1er : Il est infligé à M. Thierry D la sanction de l’interdiction du droit de donner des
soins aux assurés sociaux pendant trois mois. Il sera sursis pour une durée de un mois à
l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la
sécurité sociale.
Article 2 : L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prononcée
à l’encontre de M. Thierry D prendra effet le 1er mai 2009 à 0 h et cessera de porter effet
le 30 juin 2009 à minuit.
Article 3 : M. Thierry D devra reverser à la caisse primaire d'assurance maladie de l’Aude
la somme de 2433,48 euros.
Article 4 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse
primaire d'assurance maladie de l’Aude, par affichage, dans ses locaux administratifs
ouverts au public pendant une période de trois mois, à compter du 1er mai 2009.
Article 5 : Les frais de la présente instance s'élevant à 165 euros seront supportés par
M. Thierry D et devront être versés dans le délai d'un mois à compter de la notification de
la présente décision.
Article 6 : La présente décision sera notifiée à M. Thierry D, à la caisse primaire
d'assurance maladie de l’Aude, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de
Carcassonne, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l'Ordre
des médecins du Languedoc-Roussillon, au directeur régional des affaires sanitaires et
sociales du Languedoc-Roussillon, au chef du service régional de l'inspection du travail,
de l'emploi et de la politique sociale agricoles du Languedoc-Roussillon, au ministre
chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l'agriculture.
Délibéré dans la même composition qu'à l’audience du 22 janvier 2009, où
siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d'Etat honoraire, président ; M. VLEMINCKX’ masseurkinésithérapeute, membre titulaire, nommé par le ministre chargé de la sécurité sociale ;
M. le Dr COLSON, membre titulaire, nommé par le Conseil national de l'Ordre des
médecins ; M. le Dr ANSART et M. le Dr LEROY, membres suppléants, nommés par le
ministre chargé de la sécurité sociale.
Lu en séance publique le 18 février 2009.
6
LE CONSEILLER D'ETAT HONORAIRE
PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU
CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS
P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
M-A. PEIFFER

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