CONTRAT ELTRONA

Version juin 2016
CONTRAT ELTRONA
INFORMATION CLIENT
ADRESSE CLIENT
M.
MME.
NOM
LANGUE PREFEREE LU
PRÉNOM
RUE ET NUMÉRO
CODE POSTAL
N° TÉLÉPHONE
EMAIL
DE
EN
FR
PT
MATRICULE SOCIAL
VILLE
ÉTAGE / N° APPARTEMENT
ADRESSE CONNEXION
RUE ET NUMÉRO
MASION UNIFAMILIALE
CODE POSTAL
RÉSIDENCE
ÉTAGE / N° APPARTEMENT
Case réservée à l’administration
N° CLIENT
VILLE
Date souhaitée d’activation des
services à la nouvelle adresse:
N° CONNEXION
JOUR
MOIS
ANNÉE
N° CONTRAT
PAIEMENT ET FACTURATION
PAIEMENT :
FACTURATION :
avec domiciliation (gratuit)
par e-mail (gratuit)
sans domiciliation (1,25€ suppl. / mois)
par courrier (1,25€ suppl. / mois)
Le soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des informations présentes, du mode de paiement et de facturation souhaités,
Contact commercial :
LIEU
DATE
SIGNATURE
Mail : [email protected]
Raccordement
Update - client existant et actif
Transfert service
Nouvelle connexion
Remise en service
N° Client :
€ 0,00
€ 299,00
€ 99,00
Eltrona Interdiffusion S.A. 4-8, Rue de l’Aciérie B.P.1032 L-1010 Luxembourg - Tél: +352 499466 888 Fax: +352 499466 240 - Email: [email protected] TVA: Lu 11343347 RCL: B 8485 Matr: 19742201050
Version juin 2016
Eltrona
Abonnement sur 12 mois
NOM
Produits
PRÉNOM
Prix
Qts
Abonnement TV
Bouquets standard (Inclus dans le prix de base)
Eltrona Start
Eltrona HD
Ons Gemengen
€ 21,00/mois
Bouquets individuels
(abonnement mensuel)
MTV Tune Inn
Luso Cabo
(abonnement mensuel)
AB Sat
(abonnement mensuel)
Imagin X
(abonnement mensuel)
BE TV Premium
(2 premiers mois gratuits, contrat d´abonnement sur 12 mois)
SKY
(2 premiers mois gratuits, contrat d´abonnement sur 12 mois)
SKY Welt-HD
SKY Welt-HD + FILM
SKY Welt-HD + FILM + HD
SKY Welt-HD + SPORT
SKY Welt-HD + SPORT + HD
SKY Welt-HD + Fussball Buli
SKY Welt-HD + Fussball Buli + HD
SKY Welt-HD + FILM + SPORT
SKY Welt-HD + FILM + SPORT + HD
SKY Welt-HD + FILM + Fussball Buli
SKY Welt-HD + FILM + Fussball Buli + HD
SKY Welt-HD + SPORT + Fussball Buli
SKY Welt-HD + SPORT + Fussball Buli + HD
SKY Welt-HD + FILM + SPORT + Fussball Buli
SKY Welt-HD + FILM + SPORT + Fussball Buli + HD
€ 16,99/mois
€ 35,99/mois
€ 45,99/mois
€ 35,99/mois
€ 45,99/mois
€ 35,99/mois
€ 45,99/mois
€ 48,99/mois
€ 58,99/mois
€ 48,99/mois
€ 58,99/mois
€ 48,99/mois
€ 58,99/mois
€ 58,99/mois
€ 62,99/mois
SKY "Zweitkarte"
€ 14,00/mois
N° carte à puce:
...................................................................
€ 3,50/mois
€ 10,00/mois
€ 20,00/mois
€ 10,00/mois
€ 37,70/mois
Internet
50 Mbit/s
100 Mbit/s
€ 32,00/mois
€ 39,00/mois
Téléphonie
Abonnement de base
€ 8,00/mois
Options
Flat fixe nationale
120 minutes vers les numéros fixes en Europe
€ 4,50/mois
€ 4,50/mois
Eltrona Interdiffusion S.A. 4-8, Rue de l’Aciérie B.P.1032 L-1010 Luxembourg - Tél: +352 499466 888 Fax: +352 499466 240 - Email: [email protected] TVA: Lu 11343347 RCL: B 8485 Matr: 19742201050
Version juin 2016
Eltrona
NOM
PRÉNOM
Produits
Prix
Qts
Décodeurs
Eltrona TT
HDD 500 GB (disque dur)
Eltrona TT + HDD 500 GB (disque dur) combinés
Module Cam Eltrona
€ 145,00
€ 90,00
€ 220,00
€ 70,00
*détails voir N° cartes / N° décodeurs
Modems
€ 75,00
€ 159,00
EPC 3208
FritzBox 6490
Accessoire
Devolo 500 WiFi
€ 99,00
Téléphones
€ 42,99
€ 59,99
AVM FritzFon MT-F
AVM Fritzfon M2
Eltrona
Abonnement sur 24 mois
Offre combinée
ELTRONA TELEVISION
ELTRONA INTERNET
ELTRONA PHONE
ELTRONA GO
€ 21,00/mois
€ 39,00/mois
€ 12,50/mois
€ 4,99/mois
Bouquet Eltrona & Eltrona Module Cam
100Mbit/s
Abo mensuel & appels illimités vers des numéros fixes nationaux
La télé sans fil
€ 77,49/mois
TOTAL
*€ 59,00/mois
*OFFRE COUP DE COEUR
Inclus
Module Cam Eltrona
ou un décodeur Eltrona TT
€ 0,00
€ 75,00
(au lieu de 145€)
Modem Wi-Fi Cisco
ou la FritzBox
Frais d´installation
€ 0,00
€ 24,00
€ 0,00
(au lieu de 60€)
(au lieu de 70€)
* Uniquement avec souscription 24 mois avec l´abonnement 100Mbit/s de l´offre combinée. Promotion valable jusqu’au 30.09.2016
Le soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des informations présentes, du mode de paiement et de facturation souhaités,
Contact commercial:
LIEU
DATE
SIGNATURE
Mail: [email protected]
Eltrona Interdiffusion S.A. 4-8, Rue de l’Aciérie B.P.1032 L-1010 Luxembourg - Tél: +352 499466 888 Fax: +352 499466 240 - Email: [email protected] TVA: Lu 11343347 RCL: B 8485 Matr: 19742201050
Version juin 2016
Eltrona
NOM
PRÉNOM
N° cartes / N° décodeurs
Décodeurs
Cartes
Identifications
Carte à puce N° 1 :
ID N° 1 :
Carte à puce N° 2 :
ID N° 2 :
Carte à puce N° 3 :
ID N° 3 :
Carte à puce N° 4 :
ID N° 4 :
Carte à puce N° 5 :
ID N° 5 :
Module Cam Eltrona
Cartes
Identifications
Carte à puce N° 1 :
ID N° 1 :
Carte à puce N° 2 :
ID N° 2 :
Carte à puce N° 3 :
ID N° 3 :
Carte à puce N° 4 :
ID N° 4 :
Carte à puce N° 5 :
ID N° 5 :
-
Contact commercial:
LIEU
DATE
Mail: [email protected]
Eltrona Interdiffusion S.A. 4-8, Rue de l’Aciérie B.P.1032 L-1010 Luxembourg - Tél: +352 499466 888 Fax: +352 499466 240 - Email: [email protected] TVA: Lu 11343347 RCL: B 8485 Matr: 19742201050
Version juin 2016
Eltrona
NOM
PRÉNOM
Téléphonie
Ligne téléphonique - détails
NOM DU DONNEUR D´ORDRE
PRÉNOM DU DONNEUR D´ORDRE
TITULAIRE DE LA LIGNE (SI DIFFÉRENT)
N°TÉLÉPHONE
NUMÉRO DE COMPTE AUPRÈS DE L´OPÉRATEUR ACTUEL
N° CLIENT
N° CONNEXION
N° RACCORDEMENT
Prière d’ajouter une copie complète de la dernière facture de votre opérateur actuel
Type de la ligne :
analogique
ISDN
Conservation de la ligne ISDN :
oui
non
Centrale téléphonique :
oui
non
Alarme :
oui
non
Fax :
oui
non
Nombre et type(s) de téléphone(s):
Une base DECT avec des satellites compte
comme un seul téléphone
analogique(s)
ISDN
Numéro(s) de téléphone actuel(s): (porter vers Eltrona, supprimer, garder auprès de l’opérateur actuel)
porter
supprimer
garder
porter
supprimer
garder
porter
supprimer
garder
porter
supprimer
garder
porter
supprimer
garder
porter
supprimer
garder
porter
supprimer
garder
Tarifs
Ligne analogique:
Ligne analogique suppl.:
inclus dans Eltrona Home
4,50 € (1 ligne supplémentaire possible)
Le soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des informations présentes, du mode de paiement et de facturation souhaités,
LIEU
DATE
SIGNATURE DONNEUR D´ORDRE
SIGNATURE TITULAIRE DE LA LIGNE
(SI DIFFÉRENT)
Eltrona Interdiffusion S.A. 4-8, Rue de l’Aciérie B.P.1032 L-1010 Luxembourg - Tél: +352 499466 888 Fax: +352 499466 240 - Email: [email protected] TVA: Lu 11343347 RCL: B 8485 Matr: 19742201050
Version juin 2016
ACCEPTATION DES CONDITIONS
PARTICULIERES DES SERVICES
NOM
PRÉNOM
Engagement du client :
Je déclare que les données personnelles fournies à Eltrona sont exactes à ce jour et je m’engage à informer Eltrona de
toute modification concernant ma situation, notamment en cas de changement d’adresse, de raison sociale ou de
références bancaires.
Je déclare avoir reçu et accepté l’ensemble des Conditions Générales et Particulières des Services, et que j’ai notamment
pris connaissance et accepté les articles suivants :
_ L’article 6C : Mode d’envoi des factures
_ L’article 6D : Modalités de paiement
_ L’article 9B : Résiliation par le client (notamment en ce qui concerne les délais et modalités de résiliation)
J’ai connaissance du fait que toute résiliation avant la fin de la période d’engagement donnera lieu à la facturation
immédiate des mois restants jusqu’à échéance du contrat.
J’ai connaissance du fait que dans le cas d’une annulation du présent contrat, avant activation des services, je serais
redevable de frais administratifs pour le traitement de la commande annulée, dont le montant est publié dans la liste des
prix en vigueur.
Exemplaires reçus :
Conditions Générales des Services
Conditions Particulières des Raccordements et Connexions
Conditions Particulières des Services Internet
Conditions Particulières des Services Téléphonie Fixe
Conditions Particulières des Services Téléphonie Mobile
Conditions Particulières des Services Télévision
Pièces à fournir :
Matricule CNS (obligatoire pour toute souscription et changement de tout type abonnement)
Copie de votre carte d’identité (obligatoire pour toute souscription et changement de tout type abonnement)
Copie des 3 dernières fiches de salaire (obligatoire pour toute souscription et changement de un abonnement
mobile d’Eltrona)
Je soussigné(e) ..……………….………………………………………. déclare avoir pris connaissance du présent contrat, conclu avec la société
_ mois, et accepté(e) l’ensemble des conditions y figurant.
Eltrona, pour une durée minimale de ………..
Contact commercial :
LIEU
DATE
SIGNATURE
Mail : [email protected]
Eltrona Interdiffusion S.A. 4-8, Rue de l’Aciérie B.P.1032 L-1010 Luxembourg - Tél: +352 499466 888 Fax: +352 499466 240 - Email: [email protected] TVA: Lu 11343347 RCL: B 8485 Matr: 19742201050
Version Foire
Version
agricole
juin2016
2016
MANDAT DE
DOMICILIATION SEPA
RÉFERENCE UNIQUE DU MANDAT (RÉSERVÉ À ELTRONA INTERDIFFUSION S.A.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Eltrona Interdiffusion S.A. à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte.
Vous pouvez contester un prélèvement, que vous avez autorisé, quel que soit le motif.
Vous avez un délai de 8 semaines, à compter du débit en compte, pour demander à votre banque, le remboursement du montant débité.
Tous les champs sont obligatoires.
DONNEUR D´ORDRE
NOM
PRÉNOM
RUE ET NUMÉRO
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
COMPTE BANCAIRE
N° IBAN
CODE BIC DE VOTRE BANQUE
Type de paiement: récurrent
LIEU ET DATE
SIGNATURE
Eltrona Interdiffusion S.A. > 4-8, rue de l´Aciérie > L-1112 Luxembourg > I.C.S. LU24ZZZ0000000004899001001
Eltrona Interdiffusion S.A. 4-8, Rue de l’Aciérie B.P.1032 L-1010 Luxembourg - Tél: +352 499466 888 Fax: +352 499466 240 - Email: [email protected] TVA: Lu 11343347 RCL: B 8485 Matr: 19742201050