Ballonnements et flatulences - im@il

Ballonnements et flatulences
n° 16 / 31.8.2014
Définition1
Le météorisme ou ballonnements (eng.: bloating) décrit le ressenti purement subjectif d’un abdomen gonflé. On le confond souvent par erreur avec la flatulence,
l‘émission de vents et la formation de gaz dans le tractus gastro-intestinal. Chaque personne développe des
gaz, la plupart sont inodores. L’odeur est due aux bactéries présentes dans l’intestin qui libèrent des petites
quantités de gaz contenant e.a. du soufre. L’aérophagie
doit être définie à part, elle désigne l‘ingestion d’air.
Les gaz déglutis et ceux produits dans l’intestin sont éliminés sans symptômes à raison de 200-2000 ml/jour, la
plupart par expiration lors de l’échange gazeux ou évacués par l’anus sous forme de flatulence.
Introduction
Des études menées auprès de la population permettent
d’estimer la prévalence des ballonnements à 16-30%.2
Lors d’un sondage réalisé en 2006 auprès d‘un échantillon représentatif de 2‘050 personnes en Allemagne,
13% d‘entre elles ont reconnu avoir eu des ballonnements durant les 7 derniers jours.3 Les ballonnements
excessifs sont un problème très fréquent ayant des répercussions cliniques, sociales et économiques pour
les personnes concernées. Dans le groupe de patients
souffrant de pathologies gastro-intestinales fonctionnelles (comme le syndrome de l‘intestin irritable, SII), les
ballonnements sont le symptôme le plus fréquent et le
plus dérangeant.2 Chez les personnes saines, l’intestin
à jeun est capable de transporter d’importantes quantités de gaz qui seront évacuées sous forme de flatuosité (terme latin pour vent ou pet en langage familier)4
en moyenne 10x par jour.1 La formation de ballonnements est souvent multifactorielle et est déterminée par
l‘accumulation de gaz intestinaux en plus des éléments
liquides et solides de l’intestin.
Causes des ballonnements
Tonus de l‘abdomen
Le tonus de l’abdomen joue un rôle important dans la
sensation d‘être ballonné/e. Une tension de la paroi
abdominale trop faible avec des muscles abdominaux
relâchés ne retient pas le gonflement de l’abdomen
et contrinue à une sensation subjective de ballonnements.1 Une prise de poids rapide avec accumulation
de graisses au niveau et à l’intérieur de l’abdomen peut
également renforcer la sensation de ballonnements.1
Augmentation du volume intestinal
La cause des ballonnements la mieux documentée
dans la littérature est une augmentation du volume du
contenu de l‘abdomen,1,2 soit au niveau extra-intestinal
(p.ex. lors d‘ascite dans la cavité abdominale) soit au
niveau intra-intestinal (en raison de substances solides,
liquides ou gazeuses). Jusqu’à 80% des patients souffrant de constipation se plaignent de ballonnements abdominaux.1 L‘augmentation du volume de l‘intestin par
des matières solides (fécales) ou gazéiformes chez les
patients souffrant d’un transit ralenti („slow transit constipation“) peut être une explication. Parmi le groupe
bien plus grand de patients ayant des ballonnements
fonctionnels et un SII, on observe souvent un volume
de gaz intestinaux normal malgré la présence de symptômes marqués. Un ralentissement isolé du transit des
gaz dans l’intestin grêle avec une faible rétention de gaz
est ici le facteur incriminé.5 Toutefois, ces troubles de la
motilité gastro-intestinale ne sont pas encore définis de
manière spécifique.
Dyspepsie
Les ballonnements sont un symptôme majeur de la
dyspepsie (cf. article imail-Offizin n° 12/30.6.2011) et sont
souvent difficiles à localiser dans l’abdomen supérieur.
Les ballonnements postprandiaux chez les patients
souffrant de dyspepsie proviennent de l’estomac et ne
dépendent pas du gaz intestinal produit.1 Chez ces patients, on suppose un déficit du réflex adaptant le fond
de l’estomac au volume de nourriture, de sorte que le
déplacement distal du contenu gastrique vers l‘antre est
perçu comme un ballonnement. Ces patients parlent de
„ballonnements“ pour décrire au mieux ce qu‘ils ressentent, alors que les termes «tension», «satiété» ou «pression» seraient plus précis.1
Sensibilité anormale1
Un sentiment de ballonnement subjectif survient souvent
également sans raison apparente et sans qu’aucun organe ne soit impliqué, surtout chez les patients souffrant
de dyspepsie ou de SII. L’hypersensibilité viscérale est
ici un facteur déclenchant essentiel. L‘hypersensibilité
de la paroi abdominale est beaucoup plus rare, elle survient p.ex. suite à un traumatisme abdominal ou à des
cicatrices dues à une opération.
Formation de gaz1
Le gaz présent dans le tractus gastro-intestinal est essentiellement dû à la déglutition d‘air (env. 2500 ml/
jour) et à la production intestinale. Il est essentiellement
constitué d‘azote (N2), de moins de 2% d’oxygène (O2)
et de proportions variables de gaz carbonique (CO2),
d’hydrogène (H2) et de méthane (CH4). La composition varie tout au long du tractus gastro-intestinal. La
formation de gaz dépend de la quantité de substances
aptes à la fermentation ayant échappé à l‘absorbsion
dans l’intestin grêle, et de la composition de la flore intestinale. Une malabsorption notamment des glucides
présents en trop grande quantité dans le côlon et qui y
fermentent est la raison principale d’une production de
gaz accrue.
Maldigestion et malbsorption
L‘intolérance au lactose (due à un déficit en lactase),
l’absorption incomplète du fructose (une limitation bénigne de la résorption transépithéliale de la molécule dans l’intestin grêle) et la consommation excessive
d’édulcorants présents dans les chewing-gums et les
Editeur: Pharmaceutical Care Research Group, Universität Basel
Auteur: Dr. Isabelle Arnet, dipl. pharm.
Review: Prof. Dr. Lukas Degen, Gastroentérologie et Hépatologie, Universitätsspital Basel
Données scrupuleusement contrôlées, toutefois sans garantie
© Pharmaceutical Care Research Group www.imail-offizin.ch
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boissons (p.ex. sorbitol, xylitol) sont une cause fréquente de ballonnements. Souvent, toutes ces causes précitées s’ajoutent à des symptômes gastro-intestinaux fonctionnels si bien que divers mécanismes sont à l‘origine
des ballonnements. Il n’est donc pas étonnant que les
régimes alimentaires ne soient pas toujours efficaces.
Pire: les patients souffrant d’intolérance au lactose
peuvent souvent consommer une certaine quantité de
lactose sans conséquences notables. Dans une étude
menée en double aveugle, les personnes ayant déclaré
souffrir d‘une forte intolérance au lactose ont pu consommer jusqu’à 250ml de lait contenant du lactose sans
aucun symptôme.6
Traiter les ballonnements excessifs (Tab. 1)
Traiter les ballonnements chez les patients ne présentant
aucun autre symptôme constitue un véritable défi dans
la pratique quotidienne, car le traitement doit épouser le
tableau clinique des maladies gastro-intestinales fonctionnelles comme le syndrome d‘intestin irritable, souvent
présentes. Il est rare qu’une personne souffre de ballonnements isolés. En conséquence, les recommandations
thérapeutiques publiées s‘apppliquent également aux
maladies comprenant des ballonnements comme symptôme parmi de nombreux autres. Quasiment aucune
étude n‘a porté exclusivement sur les ballonnements.
Si une cause qui pourrait être corrigée apparaît dans
le cadre des examens effectués (p.ex. une intolérance
au lactose), un traitement ciblé sera mis en œuvre. Si
les symptômes peuvent être attribués à une dyspepsie
fonctionnelle ou à un syndrome d‘intestin irritable, les
options thérapeutiques existantes seront utilisées comme p.ex. les prokinétiques ou les spasmolytiques. On
veillera également à normaliser l’évacuation des selles.
Tableau 1: Recommandations pour le traitement des ballonnements/ tensions abdominales/ météorisme/ flatulence
(adapté selon13,19) avec indication du niveau de preuve*
Traitement
Fibres solubles (psyllum, plantago, ispaghula)
Probiotiques
Phytothérapeutiques
Agents anti-mousse
Rifamixine (non commercialisé en CH)
Recomman- Niveau de Etudes
dation*
preuve** / Réf.
B
2
[17]
B
B
C
A
2-3
2-3
1
[12]
[15]
[11]
** Niveau de preuve
1: Etudes cliniques randomisées (et méta-analyses correspondantes)
2: Etudes de cohorte
3: Etudes de cas-témoins
4: études de cohorte et de cas-témoin de moindre qualité, avis d’experts
* Recommandation B: Études de catégorie de preuve 2 ou 3
C: Études de catégorie de preuve 4
Les dérivés de silicone (siméticone, diméticone) ont un
effet anti-mousse grâce à leur propriété de surface. Ils
sont supposés empêcher localement l’accumulation de
grandes quantités de gaz dans l’intestin et sont adminstirés avant les examens du tractus gastro-intestinal.
Bien que le siméticone existe sous forme de comprimés
à mâcher souvent utilisés par les patients contre les ballonnements, son avantage par rapport au placebo n‘est
pas démontré.7 Il n’existe pas d‘étude positive sur le traitement des ballonnements / flatulences par des dérivés
de silicone en tant que traitement unique.
Le charbon activé adsorbe et rend les substances nocives inactives. Son efficacité contre la formation de gaz
intestinaux et de microéléments malodorants présents
dans les flatuosités n‘est pas démontrée. Des études
randomisées en double aveugle ont exclu tout effet.8
Les antibiotiques sont en théorie capables de modifier
les bactéries intestinales de telle sorte que l’activité de
la flore productrice de gaz diminue, réduisant ainsi la
production de gaz excessive.9 Cette approche thérapeutique a rencontré peu de succès.1 La rifaximine
[non commercialisée en Suisse; disponible en Allemagne (Xifaxan®) et aux Etats-Unis (Rifaxan®)] est un antibiotique agissant localement dans l’intestin qui a été
évalué dans différentes études randomisées, menées
en double-aveugle et contrôlées contre placebo. Dans
une méta-analyse de 5 études comptant 1‘803 patients
présentant un SII, la rifaximine a montré un effet sur les
ballonnements supérierur à celui du placebo. Le bénéfice thérapeutique s‘élevait à une amélioration des symptômes généraux d‘environ 10% (NNT de 10), il était
faible et comparable à celui d’autres traitements.10
Les probiotiques (cf. article imail-Offizin N° 19/14.12.2008, en
allemand) sont supposés réduire la flore intestinale pro-
ductrice de gaz et augmenter celle qui en consomme.9
En augmentant la masse des bactéries intestinales,
on escompte un effet, notamment lors de constipation
et par la réduction de la prolifération bactérienne dans
l’intestin grêle. L’efficacité des probiotiques lors de ballonnements et de flatulence n’a, à ce jour, pas encore
été démontrée en raison de la qualité insuffisante des
études publiées.11 Dans le traitement du syndrome de
l’intestin irritable, différentes souches de bactéries Bifidus ont été utilisées avec succès (B. infantis 35624, B.
animalis ssp. lactis DN-173010).12
Les phytopharmaceutiques utilisés pour traiter les ballonnements n‘ont été le sujet d‘aucune étude spécifique.
L’extrait alcoolique de végétaux frais Iberogast® (iberis,
chardon-Marie, cumin, chélidoine, réglisse, camomille,
mélisse, menthe; 31% d’alcool) s’est révélé efficace
et sûr dans 4 études randomisées, menées en double aveugle auprès de patients souffrant de dyspepsie
fonctionnelle et d’un syndrome d’intestin irritable.13 Une
étude contrôlée contre placebo portant sur le mélange
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d’herbes tibétaines Padma Lax® a montré une amélioration significative des ballonnements chez 61 patients souffrant d‘un SII avec une constipation prédominante.14 Les préparations végétales à base de cumin,
fenouil ou anis ont un effet carminatif (effet éliminant
les gaz). Sous forme d’infusion, elles ont démontré leur
effet spasmolytique et favorisant la digestion en cas de
ballonnements.
Les préparations enzymatiques seront utilisées lors de
météorisme uniquement en cas de maldigestion avérée. Une seule étude réalisée auprès de personnes en
bonne santé existe, pour qui les troubles dyspeptiques
étaient moins importants après un repas riche en graisses.15
Un régime riche en fibres peut améliorer la consistance
et l‘évacuation des selles et par conséquent soulager
les ballonnements. On préférera les agents gélifiants
hydrosolubles (psyllum, plantago, ispaghula)16 car ils ne
favorisent pas la production de gaz. Parce que les fibres
peuvent également provoquer des ballonnements, leur
utilité thérapeutique est secondaire. Elles seront recommandées à titre d‘essai aux personnes consommant
peu de fibres.17
Pour diminuer la quantité d‘air avalé en mangeant, il
suffit de manger plus lentement, dans le calme et de
bien mâcher les aliments. Eviter absolument les aliments produisant du gaz (Tab. 2).
Conclusion
Les ballonnements sont des troubles accompagnant diverses pathologies. Ils sont le mieux décrits
par la sensation subjective d’un abdomen gonflé.
Ils représentent un problème clinique pertinent et
touchent principalement les patients présentant
des pathologies fonctionnelles du tractus gastrointestinal (syndrome d’intestin irritable, dyspepsie
fonctionnelle) mais aussi d‘autres troubles digestifs
fonctionnels. Si l‘origine est une intolérance au lactose ou la malabsorption de fructose, le traitement
pourra être ciblé et causal. Le plus souvent toutefois, on tentera d’abord des approches thérapeutiques symptomatiques exploratoires permettant de
soulager les symptômes. La normalisation du transit est ici un élément clé. Les approches médicamenteuses (toutes avec un faible niveau de preuve
et un degré de recommandation B, C) impliquent les
probiotiques, les agents anti-mousse (siméticone)
et les phytopréparations. Un régime alimentaire visant une réduction de la production de gaz intestinaux constitue également une approche thérapeutique non médicamenteuse.
Tableau 2: Aliments ayant un effet sur le volume de gaz intestinaux par la fermentation bactérienne dans le côlon (sans
prise en compte de la tolérance individuelle)
Effet flatulo- Aliments
gène
fort
Petit-pois, haricots, lentilles, choux de Bruxelles, oignons, ail, céleri, carottes, raisins
secs, bananes, pruneaux, abricots, flocons
de blé, pain complet
modéré
Pommes de terre, aubergines, agrumes,
pommes, biscuits, gâteau et pain
faible
Viande, volaille, poisson, œufs, riz, maïs,
popcorn, noix, chocolat, laitue, tomates, brocoli, chou-fleur, asperges, cerises, raisins,
pastèque
Références
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Review: Prof. Dr. Lukas Degen, Gastroentérologie et Hépatologie, Universitätsspital Basel
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