Bulletin individuel d`affiliation

GARANTIE
FRAIS DE SANTÉ
Bulletin individuel d’affiliation
Ne rien inscrire dans ces cadres
Convention collective nationale des établissements et services
pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966
Contrat collectif
❏ Demande d’affiliation - date d’effet
❏ Demande de modification d’affiliation au régime et/ou de situation - date d’effet
L’entreprise a adhéré à la « base conventionnelle + option 2 » :
RAISON SOCIALE
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ÉTABLISSEMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° SIREN
N° CONTRAT M
/
N° SIRET
-
N° G3C
-
INTERLOCUTEUR DANS L’ENTREPRISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉLÉPHONE
COURRIEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’assuré :
NOM DE FAMILLE (de naissance) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM
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NOM D’USAGE (d’époux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
ADRESSE
DATE DE NAISSANCE
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CODE POSTAL
TÉL. DOMICILE
VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOBILE
COURRIEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CATÉGORIE DE PERSONNEL (à compléter à l’aide de votre employeur si nécessaire)
❑ Personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947
❑ Personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 19477
RÉGIME DE LA SÉCURITÉ SOCIALE :
q GÉNÉRAL
q ALSACE MOSELLE
Si vous souhaitez étendre vos garanties, cocher votre choix dans les cases ci-dessous :
❑ Je souhaite l’extension de la base conventionnelle + option 2 :
❑ POUR MON CONJOINT
❑ POUR MON/MES ENFANT(S) (cotisation par enfant / gratuité dès le 3e enfant)
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris
malakoffmederic.com
Dans le cas où l’entreprise n’assure pas le précompte des cotisations :
Mode de paiement pour l’extension ayants droit :
❑ PRÉLÈVEMENT MENSUEL
❑ TITRE INTERBANCAIRE DE PAIEMENT TRIMESTRIEL (TIP)
Pièces à joindre :
●●
Un relevé IBAN pour le versement de vos prestations (NB : Il ne peut être enregistré qu’un seul IBAN par famille).
●●
Un mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé pour le règlement des cotisations facultatives par prélèvement.
Fait à …………………………………………………… le,
cachet de l’entreprise
Signature de l’employeur
Qualité du signataire
Garantie Frais de santé
Inscrivez vos ayants droit le cas échéant :
Nom
Prénom
Lien de parenté
N° Sécurité sociale
Date de naissance
Rang
de naissance
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IMPORTANT
Souhaitez-vous bénéficier du système Noémie ? ❑ OUI
❑ NON
Votre conjoint, la personne avec laquelle vous avez conclu un Pacte civil de solidarité ou votre concubin est-il déjà affilié à un contrat
frais de santé par un autre organisme assureur ?
❑ OUI
❑ NON
Dans l’affirmative, ou sans réponse de votre part, nous considérerons que votre conjoint(e) continuera à être affilié(e) à son contrat
frais de santé. Les personnes inscrites sur la carte Vitale de votre conjoint(e) ne figureront pas sur votre carte mutuelle Malakoff Médéric,
ne bénéficieront pas du système Noémie (télétransmission des décomptes), ni du tiers payant généralisé Viamedis, ils auront cependant
le droit à un remboursement complémentaire en nous adressant les justificatifs originaux.
En cas de radiation des effectifs de votre entreprise vous devez nous renvoyer sans délai votre carte de tiers payant.
Bénéficiaires et pièces à joindre
LE PARTICIPANT DÉSIGNÉ AU RECTO
PIÈCES À JOINDRE
●●
Vous-même
●●
La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la
caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)
Un relevé d’identité bancaire ou postal
LES AYANTS DROIT
PIÈCES À JOINDRE
Votre conjoint, votre concubin ou la personne avec qui vous
avez conclu un Pacte civil de solidarité qui figure sur votre
attestation carte Vitale
●●
●●
Votre conjoint ne figurant pas sur votre attestation carte Vitale
●●
Votre concubin ne figurant pas sur votre attestation carte Vitale
●●
●●
La personne avec qui vous avez conclu un Pacte civil de
solidarité ne figurant pas sur votre attestation carte Vitale
Les enfants de moins de 16 ans mentionnés sur l’attestation
carte Vitale des parents
Aucune
●●
●●
●●
Enfant de moins de 26 ans demandeurs d’emploi inscrits au
Pôle Emploi, dans la limite de 12 mois
L’attestation de vie maritale ou déclaration de vie commune
La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la
caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) justifiant son
immatriculation personnelle à la Sécurité sociale
●●
●●
Enfant infirme ou atteint d’une maladie chronique et titulaire
de la carte d’invalidité prévue à l’article L. 241-3 du Code
de l’Action sociale et des familles ou tant qu’il bénéficie de
l’allocation spécifique aux personnes handicapées (Allocation
d’Enfant Handicapé ou d’Adulte Handicapé)
La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la
caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) justifiant son
immatriculation personnelle à la Sécurité sociale
La photocopie du Pacs
Enfant de moins de 26 ans, étudiant
Enfant de moins de 26 ans, en contrat d’apprentissage ou de
professionnalisation
La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la
caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) justifiant son
immatriculation personnelle à la Sécurité sociale
●●
●●
Les enfants de plus de 16 ans et de moins de 26 ans
(célibataires et rattachés fiscalement au foyer des parents)
ne figurant pas sur votre attestation carte Vitale
Aucune
La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la
caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) justifiant son
immatriculation personnelle à la Sécurité sociale
Une copie de l’avis d’imposition prouvant le rattachement
fiscal au foyer des parents
La photocopie de l’attestation carte Vitale justifiant son
immatriculation au régime étudiant
Un certificat de scolarité de l’année en cours
La photocopie de l’attestation carte Vitale justifiant son
immatriculation au régime étudiant
●●
Un certificat de scolarité de l’année en cours
●●
La photocopie du contrat formation
●●
Ou
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Une copie du document lui accordant l’Allocation d’Enfant
Handicapé ou l’Allocation d’Adulte Handicapé
Une copie de la carte d’invalidité prévue à l’article L. 241-3
du Code de l’Action sociale et des familles
Une copie de l’inscription au Pôle Emploi
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris
malakoffmederic.com
ALOZ1503-8982
Documents à retourner à :
Malakoff Médéric Pôle Affiliations
TSA 20536
75426 Paris cedex 09
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Signature de l’assuré précédée de la mention « lu et approuvé »