Bulletin individuel d`affiliation assuré seul/duo

J
R
Convention collective
R nationale
des industries chimiques
Y
J
GARANTIE
R
FRAIS DE SANTÉ
Y
Bulletin individuel
Contrat collectif obligatoire - ensemble du personnel
J
H
Assuré seul/duo/famille - régime de base
NE RIEN INSCRIRE DANS CESJCADRES
 Demande d’affiliation - date d’effet |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
H
 Demande de modification d’affiliation au régime et/ou de situation - date d’effet |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
J
L’entreprise
H
RAISON SOCIALE .................................................................................................................................................................................................................................
J
ÉTABLISSEMENT .....................................................................................................................................................................................................................................
J
N° SIREN |__‫|__׀__׀__|__׀__׀__|__׀__׀‬
N° SIRET |__‫|__|__׀__|__׀‬
N° G3C
|__‫|__׀__׀__|__׀__׀__|__׀__׀‬
J
N° CONTRAT M |__| / |__‫ |__׀__׀__|__׀__׀‬- |__‫ |__׀__|__׀‬- |__|
J
INTERLOCUTEUR DE L’ENTREPRISE .............................................................................................................................................................................................
J
TÉLÉPHONE |__‫ |__׀__|__׀__|__׀__|__׀__|__׀‬COURRIEL ........................................................................................................................ @ .....................................
H
L’assuré
J
NOM DE FAMILLE (de naissance) .............................................................................................. PRÉNOM............................................................
NOM D’USAGE (d’époux)………………………………………………………………………… ..................................................................................................
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE |__|__‫ |__׀__| |__׀__׀__|__׀__׀__|__׀__|__׀__|__׀‬DATE DE NAISSANCE |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
ADRESSE .....................................................................................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL |__‫ |__׀__׀__׀__׀‬VILLE ........................................................................................................................................................................................
TÉLÉPHONE DOMICILE |__‫|__׀__|__׀__|__׀__|__׀__|__׀‬
MOBILE |__‫|__׀__|__׀__|__׀__|__׀__|__׀‬
COURRIEL……………………………………………………………………………...@...................................................................................................................................
CATÉGORIE DE PERSONNEL (à compléter à l’aide de votre employeur si nécessaire)
 Personnel relevant de l’article 4 de la CCN du 14 mars 1947
 Personnel relevant de l’article 4 bis de la CCN du 14 mars 1947
 Personnel relevant de l’article 36 de l’annexe 1 à la CCN du 14 mars 1947
 Personnel ne relevant pas de la CCN du 14 mars 1947
 Autres (à préciser).........................................
REGIME DE LA SECURITE SOCIALE
 GENERAL
 ALSACE MOSELLE
Vous devez cocher les cases ci-dessous correspondant à votre choix :
Structure d’affiliation
 ASSURÉ SEUL
 DUO (ASSURÉ + 1 ENFANT OU 1 ADULTE)
 Demande d’affiliation au régime facultatif confort
C
O
C
O
N
T
 ASSURÉ ET FAMILLE
R
A
T
 ASSURÉ SEUL : + 12,40 € (régime général ou Alsace Moselle)
 DUO : + 28,70 € (régime général) ou + 26,50 € (régime Alsace Moselle)
 FAMILLE + 40,50 € (régime général) ou + 37,30 € (régime Alsace Moselle)
C
La structure de cotisation de la garantie confort est strictement identique à celle du régime
de base (les
O
personnes affiliées au régime confort sont les mêmes que celles bénéficiant du régime de base).
Mode de paiement pour l’extension ayants droit et le régime confort
 PRÉLÈVEMENT MENSUEL
 TITRE INTERBANCAIRE DE PAIEMENT TRIMESTRIEL (TIP)
Pièces à joindre
 Un relevé d’identité bancaire (RIB) pour le versement de vos prestations (NB. Il ne peut être enregistré qu’un seul RIB
par famille).
 Un mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé pour le règlement des cotisations facultatives par
prélèvement.
Fait à …………………………………………………… le, |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
cachet de l’entreprise
Signature de l’employeur
C
O
Qualité du signataire
Document à retourner Malakoff Médéric Pôle Affiliations TSA 20536 - 75426 Paris cedex 09
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris – Tel. 01 56 03 34 56 – Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric – Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris
www.malakoffmederic.com
Le contrat est coassuré par Malakoff Médéric Prévoyance, Mutex, Adréa
Apréva, Ociane, Eovi mcd mutuelle, Harmonie Mutuelle, organismes présentés
dans les Conditions générales et la Notice d’information
Garantie Frais de santé
Inscrivez vos ayants droit
Nom
Prénom
Lien de
parenté
N° de Sécurité sociale
Date de
naissance
Rang de
naissance
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IMPORTANT.
Souhaitez-vous bénéficier du système Noémie ?  OUI
 NON
Votre conjoint, la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarité ou votre concubin est-il déjà affilié à un contrat frais de santé par un autre
organisme assureur ?
 OUI
 NON
Dans l'affirmative, ou sans réponse de votre part, nous considérerons que votre conjoint(e) continuera à être affilié(e) à son contrat frais de santé après
votre affiliation. Les personnes inscrites sur la carte Vitale de votre conjoint(e) ne bénéficieront pas du système Noémie (télétransmission des décomptes),
ni du tiers payant généralisé Viamedis, tout en conservant cependant le droit à un remboursement complémentaire.
En cas de radiation des effectifs de votre entreprise vous devez nous renvoyer sans délai votre carte de tiers payant.
Bénéficiaires et pièces à joindre
Le participant désigné au recto
Pièces à joindre
 La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la caisse primaire
d’assurance maladie (CPAM)
Vous-même
 Un relevé d’identité bancaire ou postal
Les ayants droit
Pièces à joindre
Votre conjoint, votre concubin ou la personne avec qui vous avez conclu un pacte
civil de solidarité qui figure sur votre attestation carte Vitale
 Aucune
Votre conjoint ne figurant pas sur votre attestation carte Vitale
La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la caisse primaire
d’assurance maladie (CPAM) justifiant son immatriculation personnelle à la
Sécurité sociale
Votre concubin ne figurant pas sur votre attestation carte Vitale
 La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la caisse primaire
d’assurance maladie (CPAM) justifiant son immatriculation personnelle à la
Sécurité sociale
L’attestation de vie maritale ou déclaration de vie commune
La personne avec qui vous avez conclu un pacte civil de solidarité célibataire,
divorcé(e), veuf(ve) ne figurant pas sur votre attestation carte Vitale
 La photocopie de l’attestation carte Vitale délivrée par la caisse primaire
d’assurance maladie (CPAM) justifiant son immatriculation personnelle à la
Sécurité sociale
 La photocopie du pacs
Les enfants de moins de 21 ans mentionnés sur l’attestation carte Vitale des parents
 Aucune
Enfant de moins de 28 ans, étudiant
 La photocopie de l’attestation carte Vitale justifiant son immatriculation au
régime étudiant
 Un certificat de scolarité de l’année en cours
Enfant de moins de 28 ans, en contrat d’apprentissage ou formation en alternance,
percevant des revenus inférieurs à 55% du SMIC
 La photocopie de l’attestation carte Vitale justifiant son immatriculation au
régime étudiant
 Un certificat de scolarité de l’année en cours
 La photocopie du contrat formation ou des justificatifs de revenus
Enfant de moins de 28 ans, atteint d’une infirmité l’empêchant de se livrer à une
activité rémunérée (selon la réglementation SS).
 Une copie du document lui accordant l’allocation d’éducation
pour enfant handicapé ou l’allocation aux adultes handicapés
Fait à ……………………………………………………le, |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
Signature de l’assuré précédée de la mention « lu et approuvé »
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris – Tel. 01 56 03 34 56 – Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric – Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris
www.malakoffmederic.com
Le contrat est coassuré par Malakoff Médéric Prévoyance, Mutex, Adréa
Apréva, Ociane, Eovi mcd mutuelle, Harmonie Mutuelle, organismes présentés
dans les Conditions générales et la Notice d’information