INSCRIPTION NATATION SWIMMING REGISTRATION

INSCRIPTION NATATION
SWIMMING REGISTRATION
Nom de famille / Family Name: _________________________________________________________Prénom / First name: ______________________________________________________
Adresse / Address: _______________________________________________________Ville / City: _____________________________Code Postale / Postal Code: _____________________
Télé. Rés./ Tel. Home.: __________________________________________________ Courriel / Email: _____________________________________________________________________________
Mère Nom / Mother Name : _____________________________________________________________ Père Nom / Father First Name : ____________________________________
Télé. Mobile / Tel. Cell.: __________________________________________________________________ Télé. Mobile / Tel. Cell.: _________________________________________________
Télé. Bur./ Tel. Work.: _____________________________________________________________________ Télé. Bur./ Tel. Work.: ____________________________________________________
Autre personne à contacter en cas d’urgence / Other person to contact in case of emergency
Nom / Name : ___________________________________________________________ Lien avec enfant(s) / Relation to child(ren) : ______________________________________________
Télé. Rés. / Tel. Home.: _______________________________ Télé. Mobile / Tel. Cell.: _______________________________Télé. Bur. / Tel. Work.: ______________________________
Participant(s)
Nom de l’enfant / Child’s name: ________________________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth:____________________/_______________________/_______________________
Sexe / Sex
M
F Âge / Age: _______________________________________________________
No d’ass.maladie/Medicare Nº:______________-_______________-_______________ Expiration: ___________
Condition Médicale / Medical condition:
oui/yes
non/no
Nom de l’enfant / Child’s name: ________________________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth:____________________/_______________________/_______________________
Sexe / Sex
M
F Âge / Age: _______________________________________________________
No d’ass.maladie/Medicare Nº:______________-_______________-_______________ Expiration: ___________
Condition Médicale / Medical condition:
oui/yes
non/no
Nom de l’enfant / Child’s name: ________________________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth:____________________/_______________________/_______________________
Sexe / Sex
M
F Âge / Age: _______________________________________________________
No d’ass.maladie/Medicare Nº:______________-_______________-_______________ Expiration: ___________
Condition Médicale / Medical condition:
oui/yes
non/no
COURS de Natation / swimming lessons
Niveau Croix Rouge / Level Red Cross :__________ Session:
1
2
Médaille de bronze / Bronze medallion Session:
1
2
Croix de bronze / Bronze Cross Session:
1
2
ACTIVITÉS / ACTIVITieS
Équipe de natation / Swim Team
Aquaforme / Aqua Fit
COURS de Natation / swimming lessons
Niveau Croix Rouge / Level Red Cross :__________ Session:
1
2
Médaille de bronze / Bronze medallion Session:
1
2
Croix de bronze / Bronze Cross Session:
1
2
ACTIVITÉS / ACTIVITieS
Équipe de natation / Swim Team
Aquaforme / Aqua Fit
COURS de Natation / swimming lessons
Niveau Croix Rouge / Level Red Cross :__________ Session:
1
2
Médaille de bronze / Bronze medallion Session:
1
2
Croix de bronze / Bronze Cross Session:
1
2
ACTIVITÉS / ACTIVITieS
Équipe de natation / Swim Team
Aquaforme / Aqua Fit