bulletin de reservation bareges

Rue Ramond
65120 BAREGES
05 62 92 68 02
FICHE DE RESERVATION
Reçue le :
Saison thermale du 5 mai au 1er novembre 2014
Enregistrée le :
1 bulletin par curiste
Cadre réservé aux Thermes
Renseignements
Nom, Prénom et Adresse
Madame
N° sécurité sociale :
Mademoiselle
de la personne effectuant la cure
Monsieur
Nom : …………………………………………………………………………….
Nom de jeune fille : …………………………………………………………
Date de naissance : ……… /………../…………
Prénom : ………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………..
Tel. Fixe : …………………………..…………………………………………….
Portable : …………………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………. Ville : ………………………………………….
E-mail :……………………………………………………………………….……
Profession : ……………………………………………..… Retraité
Conformément aux articles 38-40 de la loi informatique et libertés n°78.17 du 6
janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données
personnelles vous concernant, dont nous sommes les seuls destinataires, sur
simple demande écrite.
J’autorise les Thermes de Barèges à m’envoyer des informations par e-mail.
Votre Cure Thermale
Orientation Thérapeutique
Rhumatologie / Séquelles de traumatismes ostéo-articulaires (RH)
Fibromyalgie
Algodystrophie
Double orientation : Rhumatologie / Voies Respiratoires (RH/VR)
RH : Barèges / VR : Luz-St-Sauveur
Non pris en charge par l’assurance maladie
Algo’therm
Curiste ++
Détail des forfaits sur www.thermes-bareges.com ou sur simple demande.
Dates de cure thermale
Début des soins le : ….… /.….... / 2014
N.B. : cure de 18 jours, du lundi au samedi (y compris les jours fériés).
Attention, les mois de septembre et octobre sont les plus demandés.
Horaires souhaités de début de soins
La réhabilitation de l’établissement thermal
dévasté par la crue du 18 juin 2013 demande des
délais complémentaires d’expertises, de
financement et de réalisation d’ouvrage.
Pour ces raisons, nous ne pouvons pas vous
proposer la cure voies respiratoires / ORL pour la
saison 2014.
Forfait complémentaire optionnel
Fibro’therm
Thermes de Barzun - Voies Respiratoires / ORL
er
1 choix
Cependant, vous avez la possibilité de suivre
une cure double orientation Rhumatologie /
Voies Respiratoires (RH/VR) en collaboration
avec les Thermes de Luz-St-Sauveur : nous
contacter impérativement pour ces démarches.
e
2 choix
Début des soins souhaité entre 7h00 et 8h30
Début des soins souhaité entre 8h30 et 10h00
Début des soins souhaité à partir de 10h00
Début des soins souhaité entre 15h00 et 16h30
Début des soins souhaité à partir de 16h30
N.B. : Les horaires de soins provisoires seront attribués en fonction des disponibilités au moment du traitement de votre réservation. Votre planning
de soins définitif vous sera remis uniquement le jour de votre arrivée en fonction de l’ordonnance de votre médecin thermal consulté auparavant.
Remarques éventuelles :
Handicap, mobilité réduite
Repos souhaité entre les soins :
environ 30 min
environ 1h
Autres …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
A retourner dès que possible à : Thermes de Barèges – Rue Ramond – 65120 BAREGES
Tel: 05 62 92 68 02 – Fax: 05 62 92 66 81 – www.thermes-bareges.com
Votre Médecin Prescripteur
Votre Médecin Thermal
Nom : …………………………………………………………………………….
Docteur ………………………………………….………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………..
Date du 1er rendez-vous (facultatif) :
Adresse : ………………………………………………………………………..
Date ………/…………/……..
Code postal …………… Ville : …………………………………………..
Pensez à prendre rendez-vous avec le médecin thermal avant votre
début de cure (voir liste complète dans la brochure ou sur le site
www.thermes-bareges.com).
En aucun cas nous ne pourrons vous conseiller un médecin en
particulier, vous devez effectuer votre choix vous-même.
Généraliste
Spécialiste ……………………………………….
Téléphone : …………………………………………….……………………..
Heure ……………………………….
Votre hébergement à Barèges ou dans la vallée
Lieu de l’hébergement
Barèges
Autre (préciser) : ……………………………………………………
Type de logement
Hôtel
Domicile
Location meublé par agence
Chambres d’hôtes
Location meublé par particulier
Résidence secondaire
Camping
Famille
Camping-car
Autre (préciser) :…………..………………………………….…………….
Personne à contacter en cas d’urgence si vous logez seul(e) à Barèges :
Nom et Prénom : …………………………………………………………………………... N° de tél (portable si possible) :…………………………….…….
Comment avez-vous connu les Thermes de Barèges ?
Médecin
Presse
Famille, amis
Internet
Salons
Autre (préciser) : …………………….………………………………….
Conditions de réservation
RESERVATION DEFINITIVE
Vous pouvez réserver dès maintenant et sans attendre l’accord de prise en charge de la Sécurité Sociale.
Votre réservation sera effective après réception de la présente fiche de réservation dûment complétée, accompagnée d’un
chèque d’arrhes de 30 € par personne libellé à l’ordre du Trésor Public. Cette somme sera entièrement déduite de votre facture de
soins finale. Un courrier indiquant l’heure du premier soin vous sera envoyé dès que votre réservation aura été traitée.
MODIFICATION DES DATES DE CURE
Chaque modification de dates de cure intervenant après l’envoi de la confirmation écrite de réservation sera facturée 5 euros.
DISPENSE DES ARRHES
Un accord de prise en charge à 100% ou Art. 115 par votre caisse vous dispense du versement des arrhes. Dans ce cas, veuillez
nous adresser obligatoirement la photocopie du volet n°2 de votre prise en charge ou une attestation de carte vitale délivrée par la
Sécurité Sociale.
ANNULATION
En cas d’annulation de votre réservation de cure (raison médicale ou autre), les arrhes de réservation seront remboursées
déduction faite de frais d’annulation de 15 euros.
DOCUMENTS DE PRISE EN CHARGE
La prise en charge est à fournir le premier jour des soins avec l'ordonnance du médecin thermal. Tout assuré se rendant sur le
lieu de cure sans prise en charge, ne pourra bénéficier du tiers payant et devra avancer la totalité des frais.
Date et signature :
A retourner dès que possible à : Thermes de Barèges – Rue Ramond – 65120 BAREGES
Tel: 05 62 92 68 02 – Fax: 05 62 92 66 81 – www.thermes-bareges.com