Fiche d`inscription thermale

Thermes Saint-Roch
Société Thermale
de La Roche-Posay
Tél. 05 49 19 49 49
Thermes du Connétable
Ser vice Réser vation
Tél 05 49 19 48 49
Renseignements téléphoniques
du lundi au vendredi de 14h à 17h
4, cours Pasteur
86270 La Roche Posay
[email protected]
www.thermes-larocheposay.fr
Fiche d’inscription thermale
1 Faire une demande de prise en charge
(voir p. 4 du guide).
2
Réserver son hébergement.
3 Renvoyer cette fiche d’inscription par courrier ou la
remplir en ligne sur www.thermes-larocheposay.fr
4 Vous recevrez quelques jours avant votre arrivée
votre convocation thermale pour le 1er jour.
Les dates de cure dépendent uniquement de votre réservation d’hébergement.
Les thermes adaptent leur amplitude d’ouverture en fonction de la fréquentation.
□ Cure 3 semaines prise en charge par la Sécurite Sociale □ Cure courte médicalisée
Cures antérieures à la Roche Posay : Nbre de cures effectuées |___ı___| Année de la dernière cure |___ı___|
Identité du curiste
M. / Mme/ Mlle Nom ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom ..................................................................................................................................................................... Date de naissance |___ı___|___ı___|___ı___|
Adresse. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... CP |___ı___ı___ı___ı___| Ville............................................................................. Pays.....................................................................................................................................
Tél. |___ı___|___ı___|___ı___|___ı___|___ı___|E-mail......................................................................................................................................................................................
Comment avez-vous connu La Roche Posay ? (une seule réponse souhaitée)
Médecin
Présentoir salle d’attente
Hôpital : .....................................................................................................................................................................
Pharmacien
Internet
Bouche à oreille
Autre..................................................................................................................................................................................................
Affection justifiant votre cure :
Eczéma
Psoriasis
Séquelles de brûlures
Suites cutanées de cancer Autres.......................................................
DATES de la cure Premier jour de soins |___ı___|___ı___|___ı___| établissement de soins
Dernier jour de soins
|___ı___|___ı___|___ı___|
Thermes St Roch
du 12.01 au 12.12.15
Thermes du Connétable
du 16.03 au 7.11.15
Mode d’hébergement pendant la cure
Exonération des taxes de séjours pour les handicapés et les curistes CMU
Hôtel Saint Roch Camping
Domicile
Meublé Les Loges du Parc Autre hôtel : ........................................................................................................
La Résidence des Thermes
Autre résidence: ...............................................................................................
Numéro Sécurité Sociale
|___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___| |___ı___|
Nom de l’assuré............................................................................................................................ Prénom de l’assuré. ............................................................................................................
Médecin prescripteur
Numéro de prescripteur |___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___|
mentionné sur votre ordonnance ou sur votre prise en charge (en bas à gauche)
TOIRE
OBLIGA
Nom............................................................................................................................................................ Prénom. ............................................................................................................................................
Adresse.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal |___ı___ı___ı___ı___| Ville......................................................................................................... Pays .....................................................................................................................
Spécialité : Dermatologue
Médecin généraliste
Allergologue
Gynécologue
Cancérologue
Chirurgien
Pédiatre
Médecin rééducateur
Médecin autre spécialité..........................................................................................................................................................................................................................
OIRE
Nom du médecin thermal (voir liste p. 8)...........................................................................................................................................................................................................
BLIGAT
O
Options
Pack Curiste Adulte (voir p. 6)
Joindre un chèque de 39 € à l’ordre de la STRP
Pack Bulle Enfant (voir p. 17)
Joindre un chèque de 27 € à l’ordre de la STRP
Duo parent/enfant et Cocoon Spa
à réserver directement au Spa 05 49 19 48 00
Garderie «Mini Gouttes»
Nom et prénom de l’enfant :
..........................................................................................................................................................................
Date de naissance |___ı___|___ı___|___ı___|
Date de garderie : ..............................................................................................................................................
Joindre un chèque de 12 € / enfant / semaine à l’ordre de la STRP
Photocopier cette fiche s’il y a plus d’un curiste