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FORMULAIRE POUR REMBOURSEMENT DE DEPENSES DE SERVICE
Nom, prénom :
Adresse privée :
Date du déplacement :
Raison du déplacement (nom de la conférence p.ex.) ou de la dépense :
Dépenses :
Joindre justificatifs (quittance, relevé VISA, etc) à ce formulaire,
pour un voyage, joindre un résumé du voyage.
Date
CHF
Libellé
Devise
TOTAL
Nom de la banque :
Adresse de la banque :
No de compte :
ou
IBAN :
Swift/Bic code :
Par ma signature je déclare ne pas demander le remboursement auprès d’une autre institution.
Date :
Signature :
Date :
Fonds de financement :
Signature du responsable: