demande d`ouverture de code smam assurances

DEMANDE D’OUVERTURE DE CODE SMAM ASSURANCES
La réussite du partenariat que nous proposons à nos futurs
Assureurs Conseil SMAM, repose sur leur compétence,
leur expérience et leur éthique professionnelle.
L’ouverture d’un code auprès de SMAM Assurances est
la première étape pour accéder, ensuite, aux demandes
d’habilitation par branche d’activité : Santé, IARD, Prévoyance.
Nous vous remercions de renseigner ce formulaire avec
le plus grand soin, de nous préciser la ou les branches
d’activités que vous souhaitez engager avec nous et
de nous le retourner accompagné de l’ensemble des
documents à fournir.
Nom du cabinet :
Nom du responsable :
Statut :
AGA
Courtier
Mandataire d’Assurance
N° SIREN / SIRET :
Mandataire d’Intermédiaire d’Assurance
N° ORIAS :
Nombre d’agences :
nombre de commerciaux :
nombre de mandataires :
Cie(s) représentée(s) :
Autres collaborations :
Spécialités :
Prévoyance et Santé
IARD
Vie
ancienneté dans la profession :
Code postal :
Tél :
Ville :
Fax
Portable :
Je vous demande de bien vouloir me faire parvenir votre demande d’habilitation pour la ou les
branches suivantes :
SANTÉ
IARD
PRÉVOYANCE / VIE
DOCUMENTS À FOURNIR
avec cette demande d’ouverture de code dûment complétée
• Extrait kbis de moins de 3 mois ( courtiers uniquement )
• Attestation ORIAS
• RIB professionnel
• RC professionnelle
Fait à
Le
Signature :
DOSSIER À RETOURNER à
SMAM ASSURANCES
7, rue Saint Jacques - BP 841
86 108 Châtellerault Cedex
Tel. 05 49 02 18 45 Fax. 05 49 02 84 51
E-mail : [email protected]
VOTRE CACHET
SMAM Assurances - 7 rue Saint-Jacques - BP 841 - 86 108 Châtellerault Cedex
Tél. 05 49 02 18 45 • [email protected] • www.smamassurances.com
SIÈGE SOCIAL : 45/49 AVENUE JEAN MOULIN - 17034 LA ROCHELLE. SAS AU CAPITAL DE 10 000 000 €. 490 625 662 RCS LA ROCHELLE. ORIAS N° 09 051 617
Adresse :