ouverture de code smam assurances

OUVERTURE DE CODE SMAM ASSURANCES
CABINET PRINCIPAL
• Nom du cabinet principal
• Dénomination commerciale
Mail pour réception du mot de passe accès Administrateur de l’EXTRANET
• Forme juridique
SARL
SAS
SA
Entreprise individuelle
Autres (à préciser)
• Adresse du siège social
N° et nom de rue / Bâtiment
Code postal
Ville
Tél.
Fax
Portable
Mail
• Dirigeant
Nom
Prénom
Tél. direct
Mail
• Adresse du cabinet principal (à remplir si différente du siège social)
Code postal
SIÈGE SOCIAL : 45/49 AVENUE JEAN MOULIN - 17034 LA ROCHELLE. SAS AU CAPITAL DE 10 000 000 €. 490 625 662 RCS LA ROCHELLE. ORIAS N° 09 051 617
N° et nom de rue / Bâtiment
Ville
Tél.
Fax
Portable
Mail
ACTIVITÉ DU CABINET
Santé
%
du CA global du cabinet • Responsable
Tél.
Mail
%
IARD
du CA global du cabinet • Responsable
Tél.
Mail
%
Vie
du CA global du cabinet • Responsable
Tél.
Mail
EFFECTIF DU CABINET
dont
• Effectif total
gestion
commercial
autre
• Composition de l’effectif commercial
Mandataire(s) d’Intermédiaire d’Assurances
Salarié(s)
VOS CLIENTS & MÉTHODES DE COMMERCIALISATION
Particuliers
TNS (artisans, commerçants, professions libérales)
%
%
Vente au cabinet
%
Vente à domicile
%
PME-PMI
%
Vente part téléphone
%
Vente WEB
%
Prescripteur
%
SMAM ASSURANCES
7 rue Saint-Jacques - BP 841 - 86108 Châtellerault Cedex
Tél. 05 49 02 18 35 - Fax 05 49 02 84 51 - [email protected] - www.smamassurances.com
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PARTENARIAT BRANCHE SANTÉ / PRÉVOYANCE
• Nombre d’affaires en portefeuille
Santé
Prévoyance
• Production annuelle (en contrats)
Santé
Prévoyance
• Production prévisionnelle avec SMAM
Santé
Prévoyance
• Fournisseurs actuels
DEMANDE D’HABILITATION IARD / PRÉVOYANCE (TNS/COLLECTIFS)
La diffusion des produits IARD et PRÉVOYANCE nécessite une habilitation dont vous recevrez le formulaire en cochant la case souhaitée :
• Je souhaite recevoir une demande d’habilitation
BRANCHE IARD
BRANCHE PRÉVOYANCE
STATUT
• Votre statut actuel
AGA - Immatriculation ORIAS
SIREN
Compagnie mandante :
COURTIER - Immatriculation ORIAS
RCS
MANDATAIRE D’ASSURANCES - Immatriculation ORIAS
SIREN
MANDATAIRE D’INTERMÉDIAIRE D’ASSURANCES - Immatriculation ORIAS
SIREN
COURTIER - Immatriculation ORIAS (si différent)
MANDATAIRE D’INTERMÉDIAIRE D’ASSURANCES ▸ Si vous ne bénéficiez pas déjà de ce statut, Smam Assurances se charge de
votre inscription ORIAS et de vous couvrir pour votre responsabilité civile professionnelle moyennant un forfait de 100 euros.
Pour l’ORIAS
▸ fournir un livret de stage Niveau 2 (150 h)
ou une attestation de fonction
(mini 1 an cadre ou 2 ans non-cadre)
▸ photocopie carte d’identité ou passeport en cours de validité
Pour la RC Professionnelle ▸ fournir un CV
▸ 1 K Bis de moins de 3 mois ou N° SIREN
MÉMO JURIDIQUE : EXERCER LA PROFESSION D’INTERMÉDIAIRE EN ASSURANCES
Vous êtes inscrit à l’ORIAS en qualité de Courtier, d’Agent Général d’Assurances, de Mandataire d’Assurances et
ou de Mandataire d’Intermédiaire d’Assurances.
Quels statuts pour collaborer avec SMAM Assurances ?
Vous devez être immatriculé à l'ORIAS, soit en qualité de Courtier,
soit en qualité de Mandataire d’Intermédiaire d’Assurances.
Le statut de Mandataire d’Intermédiaire d’Assurances, un statut pratique pour collaborer en toute efficacité.
Il est conforme aux obligations de la loi n° 2005-1564 du 15 décembre 2005 et permet légalement d'accueillir vos activités de courtage
accessoires pour élargir votre capacité de souscription. Si vous êtes Agent Général, il ne modifie pas votre statut fiscal et social d'Agent
Général d'Assurances. Chez SMAM, il est assorti d'une indemnité compensatrice (IC) sur votre portefeuille en cas de cession.
DOSSIER À RETOURNER à
SMAM Assurances
7, rue Saint Jacques - BP 841
86 108 Châtellerault Cedex
Tél. 05 49 02 18 45 Fax. 05 49 02 84 51
E-mail : [email protected]
Fait à
Le
Signature :
DOCUMENTS À FOURNIR
avec cette demande d’ouverture de code dûment complétée
• Extrait KBIS de moins de 3 mois ( courtiers uniquement )
• Attestation ORIAS
• RIB professionnel
• RC professionnelle
VOTRE CACHET
SMAM ASSURANCES
7 rue Saint-Jacques - BP 841 - 86108 Châtellerault Cedex
Tél. 05 49 02 18 35 - Fax 05 49 02 84 51 - [email protected] - www.smamassurances.com
SIÈGE SOCIAL : 45/49 AVENUE JEAN MOULIN - 17034 LA ROCHELLE. SAS AU CAPITAL DE 10 000 000 €. 490 625 662 RCS LA ROCHELLE. ORIAS N° 09 051 617
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