Optimisation des lavages de nez chez le nourrisson et l

Optimisation des lavages de nez chez le
nourrisson et l’enfant
Magali MARRO
Généralités
• Technique simple mais essentielle au bon fonctionnement du nez
• Allié indispensable de lutte contre les particules aéroportées, allergéniques,
irritantes, favorise l’élimination des sécrétions, l’amélioration du fonctionnement de
la muqueuse nasale (clairance muco-ciliaire)
• Le nez : porte d’entrée de l’appareil respiratoire mais aussi le gardien. Un nez sous
contrôle permet d’améliorer la santé des bronches
• Le volume des fosses nasales varie en fonction de la taille et de l’âge (enfant de 6
mois : 2 à 3 cm³ et adulte : 15 à 20 cm³ )
L’enjeu ?
• Faire progresser la qualité des soins dans la cavité nasale et permettre de mieux
traiter les pathologies rhino-sinusiennes
• Pourquoi pratique-t-on le lavage de nez ? Est-ce une technique pertinente ? Peuton l’optimiser ? Où vont exactement les produits ? Ont-ils des effets sur la
muqueuse ?
Des effets négatifs ?
• Concernant l'effet du sel sur la muqueuse respiratoire, deux théories s'affrontent :
– L'une avance que l'exposition au sel diminuerait l'activité ciliaire de l'épithélium respiratoire (avec une
irréversibilité dans le cas d'un sérum à 14%). Dans ce cas, le bénéfice apporté par les modifications
rhéologiques du mucus serait supérieur à l'inhibition ciliaire.
– D'autres prêchent pour une stimulation du mouvement ciliaire
• Craintes ? La couche de mucus a une fonction de défense de l'organisme. Rincer
cette couche nous priverait des substances bactéricides et bactériostatiques. Il reste
aussi la possibilité de dissémination d'un foyer infectieux à d'autres zones du nez ou
des sinus.
• Effets indésirables :
– Irritation nasale
– Sensation de brûlure
– Otalgie
– Ecoulement nasal
Etudes
• Méta-analyse (11 500 études/ 10 retenues, > 400 patients atteints de rhinite
allergique, enfants et adultes)
• Lavage de nez régulier avec une solution saline
• Amélioration symptomatologie nasale de 35%
• Amélioration qualité de vie de 30%
• Augmentation de la clairance muco-ciliaire de 30%
Hermelingmeier KE, Weber RK, Hellmich M, Heubach CP, Mösges R. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic
review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy 2012;26:e119–25.
Le mode de lavage
• Pas de consensus
• Pression positive > pression négative (par reniflement) et nébulisation
• Faible pression
• Grand volume
Olson DEL, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Radiographic comparison of three methods for nasal saline irrigation. The Laryngoscope 2002;112:1394–8.
Wormald P-J, Cain T, Oates L, Hawke L, Wong I. A comparative study of three methods of nasal irrigation. The Laryngoscope 2004;114:2224–7.
Pynnonen MA, Mukerji SS, Kim HM, Adams ME, Terrell JE. Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a randomized controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:1115–20.
Harvey RJ, Goddard JC, Wise SK, Schlosser RJ. Effects of endoscopic sinus surgery and delivery device on cadaver sinus irrigation. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head
Neck Surg 2008;139:137–42..
Campos J, Heppt W, Weber R. Nasal douches for diseases of the nose and the paranasal sinuses--a comparative in vitro investigation. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol Off J Eur Fed Oto-RhinoLaryngol Soc EUFOS Affil Ger Soc Oto-Rhino-Laryngol - Head Neck Surg 2013;270:2891–9.
Plusieurs types de lavages de nez
• Méthodes de lavages
–
–
–
–
–
Fréquence
Volume
Pression
Durée
Dispositif de lavage
• Solutions de lavage
– Sérum physiologique
– Eau de mer traitée par électrodialyse
– Eau de mer diluée au 1/3
Compositions des solutions disponibles sur le marché
• Physiomer® : solution d’eau de mer traitée par électrodialyse pour obtenir une
solution isotonique tout en conservant à fortes concentrations les principaux ions
marins
• Stérimar® : solution d’eau de mer diluée au 1/3 dans de l’eau purifiée
!!! Les éléments minéraux sont eux aussi dilués dans les mêmes proportions
• Sodium : diminue la fréquence du battement ciliaire (inhibition du flux calcique des
cellules ciliées)
• Magnésium : diminue inflammation locale (diminution de la sécrétion de
médiateurs et de la dégranulation des cellules de l’allergie)
• Magnésium et Zinc : diminuent l’apoptose des cellules de la muqueuse respiratoire
en contexte inflammatoire
• Calcium : régulation et synchronisation du battement ciliaire
• Potassium : favorise la réparation de l’épithélium respiratoire
• Bicarbonates : rôle tampon et diminue la viscosité du mucus
• pH : rôle sur le battement ciliaire (in-vitro)
120%
Compositions des solutions disponibles sur le
marché
100%
2%
9
12%
16%
8
pH=8
80%
pH=8
1%
6%
8
26%
23%
7
7
pH=6,25
61%
pH=5,75
6
60%
6
56%
5
4
5
40%
66%
40%
4
46%
3
3
20%
2
32%
1
0%
9
8% pH=8
19%
39%
2
32%
1
17%
0
0
Physiomer
Respimer
Ringers lactate Normal saline
Sodium
Buffers: Bicarbonates, Nitrates, Sulphates…
Seawater
Chloride
Major elements: Calcium, Potassium, Magnesium
L’eau de mer à l’étude
• Plusieurs études rhinite allergique (enfants et adultes)
• Efficacité lavages de nez eau de mer traitée à l’électrodialyse > lavages de nez
sérum physiologique +/-corticoïdes locaux
• Amélioration des symptômes de la rhinite allergique
Cordray S, Harjo JB, Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis. Ear Nose
Throat J 2005;84:426–30.
Friedman M, Vidyasagar R, Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations. The Laryngoscope 2006;116:878–82.
Strnad P, Skoupá J, Cimrova H, Horník P. Efficacy of hypertonic seawater saline in the treatment of persistent rhinitis/rhinosinusitis. American Society of Pediatric
Otolaryngology 2007 Annual Meeting. San Diego, California. 2007.
Friedman M, Hamilton C, Samuelson CG, Maley A, Wilson MN, Venkatesan TK, et al. Dead Sea salt irrigations vs saline irrigations with nasal steroids for symptomatic
treatment of chronic rhinosinusitis: a randomized, prospective double-blind study. Int Forum Allergy Rhinol 2012;2:252–7.
L’eau de mer à l’étude
• Étude multicentrique sur rhume (390 enfants)
• Groupe lavage de nez eau de mer traitée par électrodialyse :
– amélioration + rapide de la perméabilité nasale, de la qualité et de la quantité
des sécrétions / groupe sans lavage
– Diminution du nombre d’épisodes de rhume, de complications ORL et de prise
de spécialités pharmaceutiques (antipyrétiques, ATB)
• Etude monocentrique sur la pec de la sinusite aigüe (69 enfants)
• Traitement standard + lavages de nez eau de mer traitée par électrodialyse >
traitement standard seul
Slapak I, Skoupá J, Strnad P, Horník P. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2008;134:67–74.
Wang Y-H, Yang C-P, Ku M-S, Sun H-L, Lue K-H. Efficacy of nasal irrigation in the treatment of acute sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2009;73:1696–701.
L’eau de mer à l’étude dans notre service
• Dans notre service ORL : 2 études en cours
– 1 qui concerne les lavages de nez dans le cas de la mucoviscidose
– l’autre, dans les traitements postopératoires des polyposes naso-sinusiennes.
– L’objectif : comparer l’efficacité des traitements réalisés avec du sérum
physiologique vs les solutions à base d’eau de mer (résultats attendus pour
2017)
• Autre enjeu : éducation à la santé. ORL, pneumologues et kinésithérapeutes ont
tous un rôle à jouer.
Critères de lavage optimal
• Grand volume
• Faible pression
Amélioration de la distribution, de la répartition et du
pouvoir de détersion de la solution dans la cavité nasale
• pH légèrement alcalin
• Composition isotonique
• Stérile
• Composition stable et reproductible
• Solutions dérivées de l’eau de mer
Influence sur la clairance muco-ciliaire
Diminution de la viscosité des
sécrétions et de l’inflammation locale
Amélioration de la cicatrisation
Rhume et bronchiolite du nourrisson
• Sérum physiologique (dosettes ou spray) : chlorure de sodium 0,9%
• Soluté d’eau de mer isotonique Physiomer®, Stérimar®
• Soluté d’eau de mer hypertonique (favorise la décongestion nasale) Sinomarin®
• Soluté d’eau de mer + antiseptique Prorhinel®
• Il n'y a pas de données permettant de recommander l'instillation d'un produit autre
que le sérum physiologique.
Conclusion
• Pas de consensus
• Pression positive
• Faible pression
• Grand volume
• Solution : eau de mer traitée par électrodialyse
• ORL, pneumologues et kinésithérapeutes