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Plainte Transcription
fiche de maintien au régime des salariés
fiche de maintien au régime des salariés Bulletin à retourner à votre correspondant paie ou ressources humaines avec les pièces justificatives et l’autorisation de prélèvement des cotisations ENTITé EMPLOYEUR (cadre reservé à l’entreprise) DATE D’EFFET Du maintien Raison Sociale / Société :___________________________________________________ Etablissement :____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Siret :____________________________________________________________________ mm mm mm (Date de début du congé, de rupture du contrat de travail ou du décès) terme Du maintien mm mm mm (Si connu : fin du congé, retraite, fin droits Pôle Emploi) LE SALARIé mmmmmmmmmm (matricule) Nom Prénom Date de naissance mm mm mm N° Sécurité sociale ccgcgcgcggcggd cgd Adresse __________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal ____________________________________ Ville ______________________________________________________________________________ Adresse électronique_______________________________________________________________________________________________________________ Téléphone : mm mm mm mm mm Motif de maintien de garanties alarié en congé de longue durée non rémunéré (congé parental d’éducation, congé individuel de formation, congé S sabbatique, congé sans solde, etc ….) Salarié sous contrat de travail en invalidité non rémunéré Ancien salarié en incapacité temporaire ou invalidité Ancien salarié bénéficiaire du dispositif national de préretraite Amiante Ancien salarié privé d’emploi et indemnisé par Pôle Emploi - maintien Loi Evin Frais de Santé (absence de portabilité) Ayants droit d’un salarié décédé enfant salarié adhésion OPTION ma prévoyance santé + OUI NON Le maintien des garanties est également possible pour les enfants salariés affiliés avant la suspension du contrat de travail de leurs parents. Nom Prénom Date de naissance mm mm mm HUMANIS Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, issue de la fusion de Aprionis Prévoyance, Vauban Humanis Prévoyance et Novalis Prévoyance (Décision n° 2012-C-107 du 23 octobre 2012 - J.O. n°0267 du 16/11/2012) Siège social : 7, rue Magdebourg - 75016 PARIS N° Sécurité sociale ccgcgcgcggcggd cgd Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF) union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22. Siège social : 125, avenue de Paris - 92327 CHÂTILLON Cedex. Contrat collectif coassuré par Humanis Prévoyance et par l’U.N.P.M.F. agissant pour elle - même et pour le compte d’organismes mutualistes coassureurs (dont la liste figure dans la notice d’information) l’ayant mandaté à cet effet. CALCUL DE LA COTISATION Catégorie d’Adhésion Option Ma Prévoyance Santé + Isolé Oui Non Cotisation Enfant Salarié Duo + Famille Oui Non Salaire de référence = Brut des 12 derniers mois du __ / __ / __ Tranche A au __ /__ /__ Tranche B € Tranche C € Total € € Part Société / mois 0,551 % 0,551 % 0,276 % € Part Salarié / mois 0,551 % 0,551 % 0,276 % € Participation mensuelle entreprise = + € Cotisation mensuelle à la charge du salarié = +++ € CSG et CRDS sur Participation Société : _________ x 100 % x 8% € Forfait Société / mois € Forfait Salarié / mois € Option Salarié / mois € Enfant Salarié (y compris option) / mois € Cotisation mensuelle jusqu’au 31 / 12 / 20__ Cotisation appelée par la mutuelle à l’entreprise : -- € Cotisation prélevée par la mutuelle au salarié : + € Au 1er janvier de chaque année, la cotisation est actualisée de la manière suivante : - Salaire de référence : Revalorisation suivant évolution du point AGIRC. - Forfait et % TA, TB et TC : suivant valeur fixée pour l’année N+1 par la Commission de Suivi de l’Accord Groupe. Pour les salariés en congé de longue durée non rémunéré, à compter du mm mm mm, la cotisation de l’entreprise cesse et la cotisation est prélevée en totalité auprès du salarié. Fait à__________________ le _________________________ Fait à__________________ le _________________________ Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Signature et cachet 12833 - Réal. PAO Mutex - 12 / 12 Cadre réservé au salariéCadre réservé à l’entreprise Conformément à la loi Informatique et Libertés, nous vous informons que la réponse à ces questions est obligatoire pour la souscription de la garantie. Elles sont destinées à votre mutuelle gestionnaire ainsi qu’à l’Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF). Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification qui s’exerce auprès de votre mutuelle gestionnaire et de l’UNPMF.
