Formulaire d`inscription CDJ - Ministry of Cricket (and other

Formulaire d’inscription Camp de Jour Relâche / Day Camp Registration Form
29 Février au 4 Mars 2016
(S.V.P. remplir en lettre moulées / Please print)
Premier enfant / First child:
Nom de l’enfant / Child’s name:
M
Deuxième enfant / Second child:
Nom de l’enfant / Child’s name:
M
F
Date de naissance / Date of Birth:
Date de naissance / Date of Birth:
Langue(s) parlée(s) / Spoken language(s):
Langue(s) parlée(s) / Spoken language(s):
# Ass. maladie / Medicare #:
# Ass. maladie / Medicare #:
Date d’exp. / Exp. date :
F
Date d’exp. / Exp. date :
Allergies ou maladie / Allergies or medical conditions:
Allergies ou maladie / Allergies or medical conditions:
Prise de médicaments / Medications:
Prise de médicaments / Medications:
Renseignement sur les parents ou tuteurs légaux / Parent(s) guardian(s) information:
Nom / Last name:
Prénom / First name:
Nom / Last name:
Adresse / Adress:
Prénom / First name:
Adresse / Adress:
Ville / City:
Code postal / Postal code:
Ville / City:
Code postal / Postal code:
# Tél / Cell #:
Autre Tél / Other phone:
# Tél / Cell #:
Autre Tél / Other phone:
Courriel / Email:
# Ass. social / Social #:
Courriel / Email:
# Ass. social / Social #:
J’autorise la personne si dessous à venir chercher mon enfant/ I authorize the following person to pick up my child:
Nom / Last name:
Prénom / First name:
Nom / Last name:
Adresse / Adress:
Prénom / First name:
Adresse / Adress:
# Tél / Cell #:
Lien / Relationship:
# Tél / Cell #:
Lien / Relationship:
J’autorise mon enfant à participer aux activités du camp incluant la prise de photos et vidéos. Je suis conscient que le Ministère du Cricket
& Autres Sports Orphelins pourrait les utiliser à des fins de publicité, promotion, instruction, éducation et autres. / I hereby grant permission
for my child to participate in activities including photographs and recordings, and I am aware that the Ministry of Cricket & Other Homeless
Sports may use any such material in which my child appears, for promotional, instructional, educational or commercial purposes.
Dégagement de responsabilité: Toujours soucieux de la sécurité et du bien être de tous les enfants, le Ministère du Cricket & Autres Sports
Orphelins, son personnel et son administration déclinent toute responsabilité en cas de demande d’indemnité, de blessures corporelles
ou de préjudice matériel, quelle qu’en soit la cause, y compris négligence, résultant directement ou indirectement de la participation de
l’enfant au camp. / Liability waiver: While The Ministry of Cricket & Other Homeless Sports’s first concern is always the security and safety of
the children, its staff and administration are not responsible for any and all claims of loss, damage or injury to persons or property, however
caused, including negligence, to any party arising directly or indirectly from the child’s participation in the Ministry’s Multi-Sports Day Camp.
En cas d’urgence, j’autorise les personnes responsables de mon enfant à prendre les mesures nécessaires à son bien être. In case of emergency,
I hereby authorize those responsible for my child’s care to take the necessary measures to ensure my child’s health and safety.
Semaine / week
Camp
SDG / Daycare
Paiement: Chèque
Titulaire / Card holder :
Jour / Day 29/02
1/03
2/03
3/03
4/03
Total
50$
15$
200$
50$
Visa
Master Card
Expiration : M
Signature :
A/Y
514.904.1261
1301 MAZURETTE,
www.ministryofcricket.ca
MT, H4N 1G8