Programme de suppléance pour les spécialistes

Formulaire de frais et dépenses de
médecin spécialiste suppléant
PROGRAMMES DE SUPPLÉANCE POUR LES SPÉCIALISTES DU NORD
Localité/Hôpital : Affectation :
Date d’entrée en vigueur
Nom du spécialiste :
No. de l’OMCO :
No. de facturation du OHIP :
Adresse postale :
Ville :
Province :
Téléphone :
Courriel :
DÉPENSES
Date(s)
Code postal :
Montant(s)
Commentaires
Kilométrage (allocation de 0,41 $/km pour utilisation d’une
voiture personnelle uniquement) Km en direction de l’affection
km
0.00 $
Km durant l’affection
km
0.00 $
Km au départ de l’affection
km
0.00 $
Location de voiture (Le tarif de location maximum de 50 $ à
jour, pas y compris les impôts. La location de SUV sera approuvée
pour les tâches qui arrive entre le 1 octobre-le 30 avril seulement.)
$
Taxi Veuillez vous assurer que les reçus de taxi sont datées et
comportent toutes les informations du fournisseur.
$
Stationnement
$
Essence (voiture de location seulement)
$
Billet (avion/autobus/train) S’il vous plaît inclure toutes
les pages de reçu, plus la carte d’embarquement. S’il vous plaît
fournir une raison pour les frais de changement de vol réclamés.
$
Hébergement (Jusqu’à au maximum 150 $ la nuit avant
les impôts.)
$
Autre Fournir une description sous « Commentaires »
$
CS003-12-16 | © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2016
DÉPENSES TOTALES
Date de fin
0.00 $
Fournir des reçus originaux (l’envoi de copies de reçus entraînera des délais de traitement de la demande) - Prière de photocopier le présent formulaire, dûment rempli, ainsi
que tous vos reçus pour vos dossiers. S’il vous plaît noter APR PSO réserve le droit pour donner suite à avec les vendeurs pour les plus amples détails de dépense si nécessaire.
FRAIS : Afin de réclamer des honoraires, veuillez vous référer aux informations détaillées à la page 2. Remplir une ligne par jour et détailler tous les jours de voyage et de travail.
La date et les heures de début, fin et le nombre total d’heures doivent y être indiqués. Vous pouvez remplir plusieurs lignes si vous réclamez des frais de voyagement et professionnnels pour
une même journée. Des frais de vacation ne peuvent pas être demandés si des services rémunérés à l’acte ont été facturés le même jour au Régime d’assurance-santé de l’Ontario. Deux
paiements d’honoraires ne peuvent pas être demandés au cours d’une même journée de travail ou de déplacement. Un maximum de trois (3) vacations est autorisé par jour de travail et de
déplacement combiné. Veuillez vous référer aux information à la page 3 pour les lignes directrices et les tarifs.
Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario | 163, rue Queen Est, Toronto (Ontario) M5A 1S1 | 416 862-2200 / 1 800 463-1270
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FRAIS : Le médecin suppléant est tenu de soumettre une facture de paiement à l’acte au Régime d’assurance-santé de l’Ontario
pour les jours où le montant des services factures est supérieur au tarif de vacation. Il est interdit de soumettre une demande
pour les deux types de paiement pour la même journée. Un maximum de trois (3) vacations est autorisé par jour de travail et de
déplacement combiné. Référer au tableau suivant pour le calcul des tarifs.
TARIFS DE VACATION POUR TEMPS
DE DÉPLACEMENT
HONORAIRES
TARIFS DE VACATIONS POUR SUPPLÉANCE
EN MILIEU CLINIQUE
TARIFS DE VACATIONS POUR
SUPPLÉANCE DE GARDE*
Max.1 par jour de travail ou
de déplacement approuvé
3-4 hrs
(1 vacation)
6-8 hrs
(2 vacations)
9-12 hrs
(3 vacations)
3-4 hrs
(1 vacation)
6-8 hrs
(2 vacations)
9-12 hrs
(3 vacations)
24 hrs
(3 vacations)
300.00 $
459.00 $
918.00 $
1 377.00 $
536.47 $
1 072.94 $
1609.41 $
1 377.00 $
* Pour plus de détails (y compris periods de garde partielles), référer à la page 3
Veuillez s’il vous plaît remplir le tableau ci-dessous avec tous les détails de voyage/travail, y compris l’heure de début et de fin requise (même si vous ne réclamer pas des honoraires).
DATE
TYPE
D’AFFECTATION
DE (HEURE)
À (HEURE)
HEURES
Déplacements
Milieu clinique
De garde
FRAIS DE VACATION
RÉCLAMÉ
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
Déplacements
Milieu clinique
De garde
réclamé FFS
$
où
réclamé FFS
HONORAIRES
COMMENTAIRES
(300.00 $)
(300.00 $)
(300.00 $)
(300.00 $)
(300.00$)
(300.00 $)
(300.00 $)
(300.00 $)
(300.00 $)
(300.00 $)
CS003-12-16 | © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2016
FRAIS TOTAUX
0.00 $ 0.00
GRAND TOTAL* (dépenses, frais de déplacement, honoraires)
0.00 $
$ HONORAIRES TOTALE
* Dans le cas d’une affectation de plus de 10 jours, prière
d’ajouter une page au formulaire.
Les réclamations de dépenses pour les programmes de suppléance pour les spécialistes du nord doivent être soumis dans une période de six mois après la date de service. Les réclamations qui ne sont pas soumis dans cette période ne sont pas admissible pour remboursement.
Je certifie n’avoir pas soumis de facture au Régime d’assurance-santé de l’Ontario relativement aux jours visés par les présents frais de vacation. Je certifie également avoir travaillé
pendant l’ensemble des heures déclarées et avoir personnellement engagé les dépenses inscrites, en lien avec la période de travail déclarée. Si j’ai déclaré avoir utilisé ma voiture personnelle dans le cadre d’activités de suppléance, la police d’assurance automobile se rattachant à ma voiture personnelle permet l’utilisation de celle-ci à des fins professionnelles.
Nom du spécialiste :
Signature :
Date :
Avis de collecte : Les renseignements personnels sont recueillis par l’Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario (APR PSO) en vertu de la Loi sur les sociétés de développement, Règlement de l’Ontario 249/07, article 3. Tous les renseignements
recueillis dans le présent formulaire pourront être utilisés au besoin par l’Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario dans le cadre de la gestion adéquate des programmes de recrutement et de maintien en poste financés par le gouvernement,
notamment l’évaluation de votre admissibilité à participer à ces programmes et à recevoir des sommes d’argent de ces programmes. Les renseignements fournis dans le présent formulaire pourront également être utilisés par l’Agence de promotion et de recrutement de
ProfessionsSantéOntario ou par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le cadre de la gestion financière adéquate de ces programmes, ainsi que pour effectuer des recherches et évaluer les paramètres de ces programmes. Si vous souhaitez obtenir de plus
amples renseignements sur la collecte effectuée par l’Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l’information, Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario, 163, rue Queen Est,
Toronto (Ontario) M5A 1S1, ou par téléphone au 416 862-2200 ou au 1 800 463-1270. Si vous souhaitez obtenir de plus amples renseignements sur la collecte effectuée par le ministère, veuillez communiquer avec le directeur de la Direction des politiques du marché du travail
du secteur de la santé, Division de la stratégie des ressources humaines dans le domaine de la santé, ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 56, rue Wellesley Ouest, 12e étage, Toronto.
Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario | 163, rue Queen Est, Toronto (Ontario) M5A 1S1 | 416 862-2200 / 1 800 463-1270
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INSTRUCTIONS GÉNÉRALES
Avant de remplir le formulaire de remboursement, veuillez consulter les lignes directrices du programme ou la lettre d’approbation pour avoir des renseignements
sur les critères d’admissibilité. Pour obtenir les lignes directrices et des formulaires, visitez notre site Web en cliquant sur le lien du Programme de suppléance
pour les spécialistes du Nord à : www.healthforceontario.ca/locum. Soumettez un formulaire pour chaque mission autorisée. Pour être traitées, toutes
les demandes doivent inclure le formulaire pour spécialiste dûment rempli, signé et daté, détaillant les heures de travail et de voyage pour chaque jour de
l’affectation (même si aucuns frais ne sont réclamés); elles doivent aussi être accompagnées des reçus originaux. Veuillez noter que les fonds vont être déposés de
4 à 6 semaines après la date de réception de la demande de remboursement complète (reçus originaux et formulaire de réclamation dûment rempli).
SOUMISSION DES DEMANDES
Nouveaux demandeurs : Soumettre un formulaire d’application pour NSLP et un formulaire de verification des renseignements bancaires ainsi qu’un spécimen de
chèque portant la mention « NUL ». Soumettre les demandes de remboursement à
Coordinateur des activités, Programme de suppléance pour les spécialistes du Nord
Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario
163, rue Queen Est, Toronto (Ontario) M5A 1S1
DÉPENSES (Programme de suppléance prioritaire pour les spécialistes et Programme de suppléance temporaire pour les spécialistes)
Les reçus originaux émis au nom du médecin suppléant doivent être envoyés avec le formulaire de remboursement des frais de suppléance des spécialistes
dûment rempli (signé et daté). Les reçus doivent être détaillés, c’est-à-dire inclure une preuve de paiement, la date et les renseignements relatifs au fournisseur.
Les frais non admissibles comprennent : les repas, l’assurance de l’ACPM, le coût du certificat d’inscription pour exercer la médecine en Ontario, les appels
interurbains personnels, les frais de déménagement et les dépenses associées au déplacement des enfants ou de la famille.
Sont admissibles à un remboursement les frais de transport (y compris les honoraires et tarifs de vacation pour temps de déplacement) qui sont associés aux modes de
transport suivants : véhicule personnel, voiture de location, autobus, train, vol commercial. Les modes de transport non admissibles comprennent, entre autres : aéronefs
non commerciaux, privés, nolisés ou loués pour utilisation personnelle et véhicules récréatifs (motoneige, embarcation, bicyclette, etc.).
Kilométrage : Le taux de remboursement pour l’utilisation d’un véhicule personnel est 41 ¢ / km.
Location de voiture : Le tarif de location maximum de 50 $ à jour pour la durée de l’affectation, pas y compris les impôts. La location de SUV sera approuvée
pour les tâches qui arrive entre le 1 octobre-le 30 avril seulement.
Vol : Lorsque la ville de l’affectation est en Ontario, la valeur remboursée pour un vol intérieur correspond au tarif économique (p. ex. Air Canada : Tango et
Flex seulement; Porter : Fixe et Flexible seulement). Un maximum de 1 500 $ (taxes incl.) est admissible à un remboursement pour un vol de retour en classe
économique vers le lieu de résidence hors-Ontario. Les cartes d’embarquement doivent être soumises avec toutes les demandes de remboursement. Dans
l’éventualité de modifications de vol, une explication détaillée ainsi que tous les itinéraires et les cartes d’embarquement (à la fois originales et révisés) doivent
accompagner la demande de remboursement.
Taxi/Stationnement : Les reçus originaux détaillant la date de service, le nom/coordonnées du fournisseur, le détails des coûts et le montant total payé est
requis pour le remboursement.
Essence : Les frais d’essence sont admissibles à un remboursement lors de location de voiture seulement. Le remboursement de frais de kilométrage devrait
être demandé lors d’utilisation d’un véhicule personnel. Les reçus détaillés, comprenant la date d’achat, l’information sur le fournisseur et le détail des frais sont
nécessaires pour le remboursement.
Hébergement : Un maximum de 150 $/ nuit (plus taxes) avec reçu pour un hébergement chambre standard en occupation simple dans une entreprise publiquement enregistrée (ex., hôtel, motel, B & B enregistré) est remboursé. Veuillez contacter le programme avant le début de l’affectation de suppléance dans le cas où
les autres types d’hébergement sont nécessaires afin de vous vérifier de l’admissibilité à un remboursement.
Consultez le « Document de clarification des paramètres » sur notre site Web pour obtenir plus de renseignements et de précisions sur nos lignes directrices
en matière de remboursement.
FRAIS - HOONORAIRES ET VACATIONS (Programme de suppléance prioritaire pour les spécialistes uniquement)
Le médecin suppléant est tenu de soumettre une facture de paiement à l’acte au Régime d’assurance-santé de l’Ontario pour les jours où le montant des
services factures est supérieur au tarif de vacation. Il est interdit de soumettre une demande pour les deux types de paiement pour la même journée.
Un maximum de trois (3) vacations est autorisé par jour de travail et de déplacement combiné.
CS003-12-16 | © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2016
Honoraires : Les médecins suppléants ont droit à des honoraires de 300.00 $ par jour de travail ou de déplacement approuvé. Les médecins suppléants peuvent
demander un seul montant d’honoraires par jour, qui ne peut pas être calculé au prorata.
Temps de déplacement : Les médecins suppléants ont droit à une allocation pour le temps de déplacement requis via l’itinéraire le plus direct vers le lieu de
l’affectation, jusqu’à concurrence de quatre jours par affectation. Les tarifs suivants s’appliquent :
459.00 $ pour 3 à 4 heures | 918.00 $ pour 6 à 8 heures | 1 377.00 $ pour 9 à 12 heures
Vacations de travail :
SUPPLÉANCE EN MILIEU CLINIQUE
MÉDECINS SUPPLÉANTS DE GARDE
PÉRIODES DE GARDE PARTIELLES
· 1 vacation équivaut à 3 à 4 heures en milieu
clinique au tarif de 536.47 $
· 2 vacations équivalent à 6 à 8 heures en
milieu clinique au tarif de 1 072.94 $
· 3 vacations équivalent à 9 à 12 heures en
milieu clinique au tarif de 1 609.41 $
Les médecins suppléants doivent être
présents dans la localité concernée et
être de garde durant une période de 24
heures pour pouvoir réclamer des frais de
vacation (1 377.00 $).
Les médecins peuvent uniquement réclamer des frais pour des
périodes de garde partielles le jour de leur arrivée ou de leur
départ. Les tarifs suivants s’appliquent :
· 1 vacation équivaut à une période de garde d’au moins 8 heures
au tarif de 459.00 $
· 2 vacations équivalent à une période de garde d’au moins 16
heures au tarif de 918.00 $
Agence de promotion et de recrutement de ProfessionsSantéOntario | 163, rue Queen Est, Toronto (Ontario) M5A 1S1 | 416 862-2200 / 1 800 463-1270
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