Indications et résultats des résections - Chirurgie

Indications et résultats des
résections pancréatiques
chez le patient cirrhotique
Delpero Copyright®
JM Regimbeau, D Fuks,
E Nguyen-Khac et le
CAPENDOS
CHU Amiens
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ACHBT Ateliers de Printemps 2014
Résection pancréatique et cirrhose
Ne seront pas abordées
 Dérivations
 Hypertension portale segmentaire de la pancréatite chronique
Cancer
DPC
39 463 pts
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McPhee J Ann Surg 2007
ACHBT Ateliers de Printemps 2014
Résection pancréatique et cirrhose : rq 1
 35 patients : 17 PCC, 3 PA, 14 ADK, 1 TB
 Gestes :
• 9 (25%) resections (3PG, 2 DPC, 2 ampullectomies, 2 resections
atypiques pour PA)
Rapport
AFC 1993
• 26 dérivations
 Morbidité 50%
 Mortalité 20%
(urgence 100%, DPC 100%)
Des séries anciennes / Des expériences ponctuelles
Mortalité / Chirurgie pancréas / Cirrhose / Contre-indication résection (DPC)
Mariette D, Belghiti J. Chirurgie du pancreas et cirrhose. In: Belghiti J, Gillet M, editors. La chirugie digestive chez le cirrhotique. Paris: Monographies de
l’AFC; 1993. p. 105–112.
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Résection pancréatique et cirrhose : rq 2
Il existe d’autres facteurs de risque majeurs de mortalité (discrets)
39 463 résection pancréatiques
OR mortalité
Hépatopathie chronique
2.07
1998 vs. 2003
1.49
AOMI
2.18
I Rénale
7.09
Volume centre
3.33
4
McPhee J Ann Surg 2007
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Résection pancréatique et cirrhose : rq 3
Evolution mortalité pancréatectomies sur 30 ans
39 463 résection pancréatiques
15%
10%
2% mono centrique
4%
8% multi centrique
1980
McPhee J Ann Surg 2007
2012
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Progrès résection pancréatique : rq 4
Anesthésie / Chirurgie / Gestion complications postopératoires
Elargissement des indications des résections pancréatiques :
 Tumeur envahissant la veine porte
 Tumeur envahissant organes voisinage
 Tumeur localement évoluée après traitement induction
 Patients âgés >80 ans
Place pour la discussion de la résection pancréatique pour ADK dans
un programme à visée curative chez le patient cirrhotique
Ishikawa O Ann Surg 1992; Tseng JF J Gastrointest Surg 2004; Sasson AR J Gastrointest Surgery 2002; Nakao A World J Surg 2006;
Neoptolemos JP Lancet 2001; Makary MA , Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Chang D, Cunningham SC, Riall TS, Yeo CJ. J Gastrointest
Surg 2006; Barbas AS, J Am Geriatr Soc 2011
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Survie patient cirrhotique Child-Pugh A : rq 5
Place pour la discussion de la résection pancréatique pour ADK ….
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Résection pancréatique et cirrhose
Références spécifiques (et non spéciques) PANCREAS
1. Riegler M et al. LigaSure use in pancreatic surgery in patients with portal hypertension J
Hepatobiliary Pancreat Surg 2004 n= 1
2. Gil A1 et al. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt prior to abdominal tumoral
surgery in cirrhotic patients with portal hypertension. Eur J Surg Oncol 2004 n= 1
3. Sethi H et al. Pancreaticoduodenectomy with radical lymphadenectomy is not contraindicated for
patients with established chronic liver disease and portal hypertension. Hepatobiliary Pancreat Dis Int.
2008 n= 4
4. Warnick P et al. Safety of pancreatic surgery in patients with simultaneous liver cirrhosis: a single
center experience. Pancreatology 2011 n= 32
5. El Nakeeb A el al. Impact of cirrhosis on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy. World J
Gastroenterol 2013 n= 67
6. Fuks D et al. Cirrhosis should not be considered as an absolute contraindication for
pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2012 n= 4
7. Regimbeau JM, Rebibo L, Dokmak S, Boher JM, Sauvanet A, Chopin-Laly X, Adham A,
Lesurtel M, Bigourdan JM, Truant S, Pruvot FR, Doussot A, Ortega-Deballon P, Paye F,
Bachellier P, Delpero JR. The short- and long-term outcomes of pancreaticoduodenectomy for cancer
in Child-Pugh A patients are acceptable: a patient-control study. 2014
soumis J Hepatol n=35
T=138 patients
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Résection pancréatique et cirrhose
Data générales
% pts cirrhotiques / résections pancréatiques
0,9 à 15%
(32/1649 1,9% Warnick Pet al. ; 67/442 15% El Nakeeb A et al. ; 15/1670 0,9% rapport AFC 2010 ; 4/90 4,4% Fuks et al.)
78% d’hommes
Moyenne d’âge 56 / 61 ans (42-83)
Découverte per opératoire 1/4 série (Régimbeau et al. 28%)
ADK n=81 60%
T ampoule n=30 20%
PCC n=16 10%
Tumeur duodénum n= 6
Cholangiocarcinome distal n=4
Cyst. mucineux n=1
Pas de TNE
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Résection pancréatique et cirrhose
Foie
Etiologie de la cirrhose
Virale 50%
Alcool 35%
Fibrose périortale / bilharziose 10 ; NASH 7 ; ? 3 ; CSP 1
Child-Pugh
MELD moyen
A 90%
11 (Warnick et al.)
B 13 + 4 (<8 El Nakeeb et al.)
13,5 (Régimbeau et al.)
HTP 20%
4/4 (Sethi et al.) ; 16 (El Nakeeb et al.) ; 6 (Régimbeau et al.)
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Résection pancréatique et cirrhose
Pancréas parenchyme
Pancréas mou
70% El Nakeed et al.
45% Régimbeau et al.
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Résection pancréatique et cirrhose
Ictère / Drainage biliaire (DB) pré opératoire
Sethi et al.
Ictère ?/ DB 100%
Warnick et al.
Ictère ? / DB ? Bilirubine pré opératoire moyenne 54 µmol/l
(bilirubine moyenne preopératoire après drainage 36 µmol/l rapport AFC 2010
)
El Nakeeb et al.
Ictère ? DB sélectif (bilirubine pré opératoire moyenne >170 µmol/l
ou transaminases > 3N)
Régimbeau et al.
Ictère 22/35
13 patients drainage biliaire (60%) : de moyenne 260 à 90 µmol/l (décroissance moyenne 140 µmol/l rapport AFC 2010)
Avant drainage biliaire : 17 patients Child B, 9/17 Child B lié au taux bilirubine
Après drainage biliaire,
• 11 patients Child B
• 6/17 Child A thanks to biliary drainage
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Résection pancréatique et cirrhose
Geste
Sethi et al. DPC 100%
Warnick et al. DPC 75%
El Nakeeb et al. 100%
Régimbeau et al. 100%
Résection vasculaire
Artère 0
Veine 20% Régimbeau et al.
Suites après DPC et séries cas / contrôle
(Warnick et al. / Régimbeau et al.)
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Résection pancréatique et cirrhose
Suites après DPC et séries cas / contrôle
(Warnick et al. / Régimbeau et al.)
The matching procedure (1/2 Rapport AFC 2010)
 Demographic criteria (age, gender, American Society of Anesthesiologists
(ASA) score, body mass index (BMI), diabetes, smoking status, pre-operative
weight loss and pre-operative biliary drainage)
 Surgical data (pancreatic anastomosis, vascular resection, and firmness of
the pancreatic tissue)
 Histological data (Tumor staging, lymph node ratio and R1 resection)
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Résection pancréatique et cirrhose
Per opératoire détails : cirrhotique vs. non cirrhotique (Warnick et al. / Régimbeau et al.)
 Durée opératoire : 5 heures ns
 Pertes sanguines
• Moyennes : 800 ml ns (700 non cirrhotique)
• Transfusion culots globulaires ns
⌐ Oui / non 60%
⌐ Nombre n=5 (x2 vs. non cirrhotique mais ns)
•Transfusion PFC ns
⌐ Oui / non
⌐ Nombre n=12 (x2 vs. non cirrhotique mais ns)
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Résection pancréatique et cirrhose
Complications détails : cirrhotique vs. non cirrhotique (Warnick et al. / Régimbeau et al.)
Complications <0,05
Globales : 70%/45% - 85%/45%
Majeures (Clavien > III) : 55%/3% - 50%/20%
Complications liées à la chirurgie pancréatique ns
Fistule pancréatique 15% - 10%
Fistule biliaire 5% - 5%
Hémorragie 5% - 5%
Gastroparésie DM - 15%
Complications hépatiques <0,05
Ascite 15%/0 - 50%/0
IHC 6%/0 - 15%/0
Hémorragie digestive DM - 5%/0
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Résection pancréatique et cirrhose
Complications détails : cirrhotique vs. non cirrhotique (Warnick et al. / Régimbeau et al.)
Re opération <0,05
35%/10% - 20%/10% (11%)
Mortalité <0,05
10%/0 - 20%/5% (10%)
CAUSE
Durée d’hospitalisation ns
27,9±13,6 / 24,3±13,4 - DM (12.9 j)
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Résection pancréatique et cirrhose
Facteurs de risque résultats court terme MORTALITE
Child B
Sethi DM Child B n=0
Warnick Child B n=2 ; 2 dc/2 (100%)
El Nakeeb Child B n=4 ; 2 dc/4 (50%)
Régimbeau Child B n=11 ; 6 dc/11
Patients Child B
• Complications globales 100%
• Complications majeures 90%
• IHC. 35% (vs. 15% Child A )
• Mortalité 55%
Score MELD
Sethi DM
Warnick MELD 20 : 7% < 20 > 33%
El Nakeeb DM
Régimbeau MELD 20 : 15% < 20 > 70%
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Résection pancréatique et cirrhose
Complications et HTP détails 1 (Warnick et al. / Régimbeau et al.)
HTP 20%
4/4 Sethi et al. tous Child A 1 pression portale
DM Warnick et al.
16 El Nakeeb et al. 12 Child A
6 Régimbeau et al. 4 Child A
Complications 100% - 100%
Mortalité 50% - 25% (100% Child B Régimbeau et al.)
50% Ascite
30% IHC
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Résection pancréatique et cirrhose
Complications et HTP détails 2
Sethi et al.
Gil A EJSO 2004
ADK DPC ChilA6 + HTP TIPS : hémorragie digestive / fistule pancréatique / LOS 60 j
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Résection pancréatique et cirrhose
Résultats à long terme 1
Cirrhotic patients
Tumor staging
T1 (%)
T2 (%)
T3 (%)
T4 (%)
Lymph node staging
Mean N+ (n)
Mean total N (n)
N+ rate (%)
Lymph node ratio
Resection
R1 (%)
Control patients
p
2 (6)
5 (14)
25 (71)
3 (9)
5 (8)
8 (12)
47 (68)
8 (12)
0.5
-
2 (0-9)
14 (4-30)
20 (60)
0.16 (0-0.83)
4 (0-50)
20 (0-69)
48 (71)
0.17 (0-0.75)
0.1
< 0.001
0.32
0.36
9 (27)
18 (25)
0.18
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Résection pancréatique et cirrhose
Résultats à long terme 2
Accès chimiothérapie adjuvante 71% et 74% (p=0,62)
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Chirurgie pancréatique et cirrhose
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Conclusions
Chirurgie pancréatique et cirrhose : indications ponctuelles pour l’adénocarcinome
et la DPC avec données dans la littérature
(pas pour chimiothépie exclusive dans ce contexte)
Chirurgie pancréatique : indications
 Chez le patient Child A : l’indication opératoire doit être réellement discutée (hépatologue,
anesthésiste, chirurgie) en intégrant la sur morbi /mortalité associée
 Chez le patient Child B: contre indication
 Chez le patient Child A avec HTP ?
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