Autorisation parentale pour les mineurs

AUTORISATION PARENTALE
SAISON 2016-2017
Je soussigné Monsieur, Madame
(Nom, Prénom)
Père, mère de l’enfant
(Nom, Prénom) l’autorise à participer aux
entranements, aux rencontres, aux compétitions et aux sorties organisés par la ligue de Bretagne de Handball, le comité du Finistère
de Handball et le HandBall Club Gabéricois.
En outre, j’autorise les responsables desdites instances à décider de l’hospitalisation de mon enfant en cas d’urgence grave.
En cas d’intervention chirurgicale, je demande à être contacté au numéro de téléphone suivant :
Le cas échéant (maladie, blessure, etc..), je m’engage à rembourser au HandBall Club Gabéricois le montant des frais engagés.
N° de sécurité sociale :
Mutuelle :
Par ailleurs, je dégage de toute responsabilité les organisateurs en cas de vol, dégradation volontaire ou de toute faute grave où la
responsabilité de mon enfant serait reconnue et prouvée.
Enfin, si sur décision du responsable des entraînements et rencontres (suite à une indiscipline, maladie ou blessure) mon enfant
devait être renvoyé à mon domicile, je m’engage à venir le rechercher sur le lieu de l’entraînement ou de la rencontre et je dégage
la responsabilité des organisateurs à son retour au domicile par ses propres moyens (après avoir été prévenu de la situation).
Autorisation homologuée
Je soussigné(e),
représentant légal de l’enfant mineur ou du majeur
protégé
,pour lequel une licence à la FFHB est sollicitée, autorise tout
préleveur, agréé par l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la fédération internationale
de handball (IHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive
(prise de sang, prélèvement de phanères) lors d’un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur protégé.
Je reconnais avoir pris connaissance qu’un refus de se soumettre à un contrôle est susceptible d’entrainer des
sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme).
Fait à :
, le
Signature du représentant légal :
Signature du licencié :