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FICHE D’INSCRIPTION / APPLICATION FORM
DONNEES PERSONNELLES DE L’ELEVE / GENERAL STUDENT INFORMATION
*Nom/Family name
*Prénom/First name
*Date de Naissance/Date of birth
*D/M/Y
*Nationalité/Nationality
*Lieu et pays de naissance/Place and
country of birth
No. AVS/Swiss Social Security number
Date de naissance/
Date of birth
M
Sexe/Sex
F
Religion
frères/brothers
sœurs/sisters
Année scolaire/School year
20
/ 20
Section française/French section
Section anglaise/English section
Date d’entrée/Entry date D/M/Y
*Adresse domicile/Home address
*Domicilié(e) avec/Lives with
Parents
Père/father
Mère/mother
Classe/
Class
Autre/Other
EDUCATION ET LANGUES / EDUCATION AND LANGUAGES
Classe/class
Ecole actuelle /Present school
Autres écoles fréquentées
/Previous schools
Année scolaire
/School year
Langue parlée /Language spoken
Avec la mère/with mother
Nom de l’école/School
Avec le père/with father
A l’école/At school
Compétences langues/Language skills
Français/French
Anglais/English
Autres/Other
PERE / FATHER
Nom /Family name
Courant/Fluent
Bien/Good
Moyen/Fair
Faible/Basic
Pays
/Country
Prénom/First name
Nationalité/Nationality
Profession
Tél privé/Home tel.
Tél prof/Prof tel.
Natel/Mobile phone
Fax
Email
Adresse si autre/
Address if different from above
MERE / MOTHER
Nom/Family name
Nom de jeune fille/Maiden name
Prénom/First name
Nationalité/Nationality
Profession
Tél privé/Home tel.
Tél prof/Prof tel.
Natel/Mobile phone
Fax
Email
Adresse si autre/
Address if different from above
DETENTEUR DE L’AUTORITE LEGALE / PERSON WITH PARENTAL AUTHORITY
Père & mère/Father &mother
Père /father
Père/Father
Etat civil/
Marié(e)/
Marital status Mère/Mother
Married
Nom et adresse si autre/
Name and address if other or different
from above
Mère/mother
Divorcé(e)/
Divorced
Séparé(e)/
Separated
Autre/Other
Célibatair
e/
Single
Autre/
Other
COURRIER / CORRESPONDENCE
Courrier à adresser au couple
/Correspondence to /parents
au père /father
à la mère /mother
au détenteur de l’autorité parentale
/person with parental authority
FACTURATION/BILLING
Adresse pour facturation si autre/
Billing address if different from above
Nom de l’entreprise /Name of company
Contact RH /HR contact
Fonctionnaire international/International
civil servant
Dégrèvement TVA/Eligible for VAT exemption
Attestation de scolarité requise/Proof of attendance required
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE / THIRD PARTY INSURANCE
Nom de la compagnie/Company
No. de la police/Contract number
INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES / FURTHER DETAILS
Votre enfant a-t-il des difficultés d’apprentissage, physiques ou émotionnelles qui ont affecté ou qui
pourraient affecter son comportement ou sa performance à l’école ? / Does your child have any learning,
Oui/Yes
physical or emotional difficulties which have affected or could affect his/her behaviour or performance in
school ?
Non/No
NB. Si oui, veuillez soumettre un descriptif et un rapport avec cette inscription./ If so, please submit an
explanation and report with this application.
Après confirmation d’une place, vous recevrez une fiche médicale à remplir et à renvoyer à l’Infirmière scolaire avec une
copie du carnet de vaccinations de l’enfant./ Following confirmation of a place you will receive a medical questionnaire to
complete and submit to the school nurse with a copy of your child’s vaccination certificate.
Le soussigné/la soussignée déclare avoir pris connaissance des conditions d’admission ainsi que du règlement tarifaire en
vigueur et en accepte expressément tous les termes.
I/We the undersigned, have read and agree to the current conditions and fees for admission.
Date
Père/Father
Mère/Mother
Détenteur de l’autorité parentale
/Person with parental authority
Envoyer une copie imprimée du formulaire dûment signé aux Admissions à l’adresse ci-dessous accompagnée:
A signed hard copy of this form should be sent to Admissions at the address below, with the following :
! d’une photo format passeport
! a passport photo
! d’une copie du livret de famille
! a copy of your child’s birth certificate
! des copies des bulletins scolaires
(année précédente et en cours)
! d’une copie du passeport ou carte d’identité valable
! copies of school reports(last and current year)
! l’exéat de la dernière école fréquentée
! a copy of your child’s valid passport or identity card
! an exeat issued by the last school attended
Institut International de Lancy · Avenue Eugène-Lance 24 · 1212 Grand-Lancy / Case postale 1810 · CH-1211 Genève 26
Tél. +41 (0) 22 794 26 20 · Fax +41 (0) 22 794 51 13 / www.iil.ch · [email protected]