Fiche d`information sur la politique de la santé

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Fiche d’information sur
la politique de la santé
II.
Questions et réponses concernant le Managed Care
4e édition
Etat: juillet 2012
Chère lectrice, cher lecteur,
A la CSS Assurance, le Managed Care repose sur une longue tradition. Les
années 90 ont été marquées par l’ouverture des premiers cabinets HMO et
la conclusion de contrats basés sur le modèle du médecin de famille. Peu
à peu, la CSS a ensuite élargi son offre de produits et prestations de services de Managed Care. Dans l’intervalle, la CSS n’exploite plus de cabinets
HMO propres, pourtant le Managed Care à la CSS Assurance occupe toujours une place importante.
Le Managed Care entend organiser plus efficacement le traitement des
patients. Les processus de traitement sont réglés de manière contraignante afin d’éviter des détours et des doublons. Résultat: la qualité du traitement augmente en même temps des économies sont réalisées sur les
coûts de prestations. Le client en tant que patient et payeur de primes en
profite sur toute la ligne.
Pour que les modèles de Managed Care aient du succès aussi à l’avenir,
il faut en premier lieu une compensation des risques optimale. Car ainsi
l’incitation à ne recruter que des clients en bonne santé diminue et une
véritable concurrence sur le plan des prestations s’installe entre les assureurs. C’est la raison pour laquelle la CSS Assurance soutient la poursuite
de l’affinement de la compensation des risques. Celui-ci est nécessaire
pour qu’il vaille la peine pour les assureurs-maladie d’investir dans des
modèles de Managed Care qui en particulier suivent mieux les malades
chroniques.
Au moyen des ses feuilles d’information sur la politique de santé, la CSS
Assurance a l’intention d’apporter des réponses claires, de mettre en lumière les éléments de fond et de montrer des solutions possibles. Cette
feuille d’information explique ce qu’est le Managed Care et quelles conditions-cadres sont nécessaires pour que ces modèles puissent se développer avec succès.
Georg Portmann
Riccarda Schaller
Président de la direction générale Cheffe Politique de la santé
du Groupe
Managed Care
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1. Qu’entend-on par Managed Care?
Le Managed Care a pour but d’organiser plus efficacement les étapes dans le processus de traitement, d’optimiser le déroulement de la maladie et de réduire les coûts de prestations en évitant
par exemple des traitements à double ou inutiles. Ce par une amélioration de l’échange d’informations entre toutes les personnes concernées (p. ex. médecins de famille, spécialistes) et la
meilleure coordination possible du traitement.
Toutefois chaque modèle ou chaque instrument qui est attribué au quotidien de manière indifférenciée au Managed Care ne peut pas atteindre des objectifs. On parle de Managed Care seulement lorsque le client s’engage contractuellement à un pilotage de son processus de traitement
par le médecin de confiance qu’il a sélectionné.
Le cas échéant, il y a aussi un contrat entre la caisse-maladie et le fournisseur de prestations sur
le pilotage du traitement.
Les modèles alternatifs de l’assurance de base (tableau 1) font donc partie des produits classiques
de Managed Care: ils limitent la liberté de choix des assurés de sorte que l’assureur ou le fournisseur de prestations peut influencer le processus de traitement du patient.
L’accompagnement des patients par le Care/Disease Management et la Gestion par cas fait partie
de la définition élargie du Managed Care car ici aussi les patients sont pilotés – ce toutefois uniquement dans la mesure où la participation aux programmes est réglée de manière contraignante. Ces programmes sont avantageux notamment pour les assurés atteints de maladies
chroniques car ils apprennent à gérer leur maladie en connaissance de cause.
Care / Case et Disease Management
Pour autant que la participation obligatoire soit prescrite contractuellement
en cas d’indications précises.
Modèles alternatifs d’assurance
Pilotage du processus thérapeutique réglé contractuellement avec l’assuré et
(le cas échéant) avec le fournisseur de prestations
HMO
Médecin
de famille
Telmed
…
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Managed Care
2. Quels sont les modèles alternatifs
d’assurance existants?
À la différence des modèles d’assurance classiques, les assurés d’un modèle de Managed Care
s’engagent à contacter systématiquement en premier lieu le même fournisseur de prestations
en cas de maladie. Ce principe est parfois appelé «Gatekeeping». L’interlocuteur de référence
(le «Gatekeeper») peut être, selon le modèle, un médecin de famille, un réseau de médecins, un
cabinet de groupe, une centrale téléphonique spécialisée dans les conseils médicaux ou un autre
fournisseur de prestations ayant une fonction de «Gatekeeper». Comme en cas de maladie les
assurés choisissent toujours le même interlocuteur, les processus thérapeutiques peuvent être
améliorés et des coûts économisés. C’est la raison pour laquelle l’assureur-maladie accorde un
rabais sur les primes.
On parle de soins intégrés pour les modèles de Managed Care qui s’appuient sur une contravention passée entre le fournisseur de prestations et un assureur-maladie. La convention règle
notamment l’échange mutuel d’informations, les exigences liées à la gestion de la qualité et la
forme de financement avec la coresponsabilité économique des fournisseurs de prestations. Les
assurés affiliés à de tels modèles choisissent leurs médecins dans un réseau de médecins (réseau
de soins intégrés). Un tel réseau existe si divers médecins se regroupent pour améliorer la collaboration entre eux.
Les réseaux de médecins se différencient largement dans l’organisation et l’obligation de leur
collaboration. Ainsi on distingue entre:
• Cabinet de groupe:les médecins de la même spécialité ou de spécialités différentes (par ex.:
médecins de famille, spécialistes) se regroupent entre eux et, le cas
échéant, avec d’autres fournisseurs de prestations (physiothérapeutes,
ergothérapeutes) pour collaborer «sous le même toit».
• Réseau de médecins:regroupement de médecins (par ex. médecins de famille, spécialistes,
thérapeutes, mais aussi cabinets de groupe) en un réseau ayant pour
objectif de mettre en œuvre entre eux de manière obligatoire le
Managed Care avec la collaboration des assureurs-maladie et des
réseaux de fournisseurs de prestations externes.
Managed Care
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3. Pourquoi les assureurs s’intéressent-ils à
l’accompagnement et au suivi des patients?
Les assureurs-maladie ont un intérêt fondamental à se préoccuper de leurs clientes et clients
malades. C’est pourquoi les prestations de services visant à accompagner et à suivre les patients
constituent une partie importante de l’offre. Elles sont aujourd’hui proposées par des grands
assureurs-maladie et aussi par des fournisseurs de prestations, autrement dit par des médecins et
des hôpitaux. Diverses études scientifiques montrent que le traitement et le suivi de malades
chroniques recèle un potentiel considérable pour améliorer le résultat et l’efficacité des coûts du
traitement (Evidence pour le Managed Care: document de travail 16, Obsan 2006). Une étude de
la CSS Assurance montre que le Managed Care permet aussi de réaliser des économies décisives
sur les coûts (Beck, K., Buholzer, M., Kunz, U., Trottmann, M. 2011: les réseaux suisses de médecins
augmentent-ils l’efficacité du système de santé?). La CSS Assurance veut exploiter le gros potentiel existant dans ce domaine et c’est pourquoi elle encourage le pilotage des assurés tant à l’intérieur des modèles alternatifs d’assurance qu’à l’extérieur.
En font partie des méthodes et des programmes dont les assurés peuvent bénéficier en cas de
maladie (par ex. conseil médical par téléphone, programmes de Disease-Management, par ex.
pour le diabète, le second avis médical, etc.). L’objectif de ces prestations de services est de soutenir l’assuré en cas de maladie de manière conforme à ses besoins et ciblée et de l’aider à gérer
sa maladie en connaissance de cause et de façon responsable. Le processus de traitement ainsi
organisé de manière optimale aide à réduire les coûts de prestations ou à les stabiliser. De tels
programmes d’accompagnement sont particulièrement judicieux pour les assurés atteints de
maladie complexes et chroniques car ils soutiennent le patient dans la façon de gérer sa maladie,
optimisent le déroulement de la maladie et contribuent au renforcement de la compétence en
matière de santé de l’assuré et à la demande différenciée de prestations.
4. Quels modèles de Managed Care la CSS
Assurance propose-t-elle?
Aussi à la CSS Assurance le Managed Care se compose des deux éléments centraux que sont les
formes alternatives d’assurance ainsi que l’accompagnement et le suivi des patients.
Modèles alternatifs d’assurance
Aujourd’hui il existe à la CSS Assurance trois types de modèles alternatifs d’assurance qui permettent un pilotage du Managed Care dans le sens décrit:
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Managed Care
• Dans un modèle du médecin de famille, l’assuré choisit son médecin de famille sur une liste
mentionnant les médecins à disposition. Il s’engage en cas de maladie à toujours consulter en
premier lieu ce médecin de famille. A la CSS Assurance, 30 pour cent de tous les assurés de
base, plus de 360 000 personnes, sont assurés dans ces modèles du médecin de famille.
• Dans le cadre des modèles Telmed, les assurés s’engagent à appeler d’abord un service de téléphone médical avant de se rendre dans un cabinet médical (tri). La CSS Assurance compte plus
de 28 000 assurés Telmed.
• Dans l’assurance Cabinets de santé (ACS), l’assuré choisit un médecin dans un réseau avec
lequel la CSS Assurance a conclu une convention (réseau de soins intégrés). Plus de 130 000
assurés (12 pour cent de tous les assurés de base) de la CSS sont affiliés à un tel modèle.
Accompagnement et suivi du patient
CSS – Le partenaire des questions de santé.
L’accompagnement et le suivi du patient sont assurés à la CSS Assurance par une seule et même
instance. Ils comprennent les prestations de services suivantes:
Care Management
Optimisation du processus
thérapeutique orientée sur le cas en
Suisse et à l’étranger
Disease Management
Suivi de groupes de patients présentant un profil de maladie déterminé
Gestion des Cas
Optimisation du processus
thérapeutique orientée sur le cas Suisse
et l’étranger
Second Opinion
Seconde évaluation médicale
par un autre médecin
Assistance
Service d’urgence à l’étranger
Demand Management
Suivi médical par téléphone
Managed Care
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5. De quelles conditions-cadres le Managed
Care a-t-il besoin?
En automne 2011, un projet pour la promotion des modèles de Managed-Care par le biais d’incitations légales a été approuvé par le Parlement. Ces réformes résumées sous «Projet ManagedCare» ont cependant été rejetées par le peuple qui votait sur ce sujet le 17 juin 2012.
L’expérience montre que le Managed Care est fortement répandu même dans les conditionscadres existantes. Aussi l’échec du projet Managed Care ne freinera pas le succès et la diffusion
ultérieure des modèles de Managed Care.
La CSS Assurance s’engage pour qu’avec le Managed Care des économies réelles de coûts soient
réalisées avec une bonne qualité des soins. Afin qu’il en soit aussi ainsi à l’avenir, les conditionscadres suivantes sont nécessaires du point de vue de la CSS Assurance:
Ancrage définitif et poursuite de l’affinement de la compensation des risques
L’introduction de la nouvelle compensation des risques en 2012 au développement de laquelle la
CSS Assurance a fortement participé, réduit massivement l’incitation à ne recruter que des clients
en bonne santé (sélection des risques). Outre le sexe et l’âge, il est désormais tenu compte du
critère Hospitalisation l’année précédente. La nouvelle sélection des risques est valables pour une
durée de cinq ans, soit jusqu’à fin 2016. La CSS Assurance exige l’ancrage définitif de la nouvelle
compensation des risques. Afin d’intégrer aussi dans le calcul les malades chroniques qui n’ont
pas besoin d’hospitalisation, un affinement supplémentaire de la compensation des risques est
actuellement en discussion: par exemple par un indicateur comme les groupes de coûts des
médicaments. La CSS Assurance salue ce développement car une compensation des risques affinée contribue à ce que la concurrence entre les assureurs-maladie se déroule davantage par
le biais des prestations de services et que la sélection des risques perde de plus en plus d’importance.
Volontariat et concurrence
Depuis les années 90, les fournisseurs de prestations et les assureurs concluent de leur propre gré
des conventions de Managed Care. Chaque année de nouveaux modèles et de nouveaux assurés
viennent s’ajouter. Selon l’Office fédéral de la santé publique OFSP, en 2010, déjà plus de 45 pour
cent des assurés étaient affiliés volontairement à un modèle de Managed Care avec choix limité
des fournisseurs de prestations. Les médecins, les assureurs et les assurés en tant que partenaires
contractuels volontaires ont rendu ce succès possible car la motivation propre et le volontariat
sont les conditions du succès de Managed Care.
Nous vous fournissons volontiers des faits et des informations supplémentaires.
Contact:
CSS Assurance
Riccarda Schaller
Politique de la santé
Téléphone 058 277 32 58
E-Mail [email protected]
Impressum
Editeur:
Groupe CSS, Lucerne
Production:Riccarda Schaller, cheffe de la politique de la santé
Zsófia Szalai, économiste de la santé
Traduction: CSS Assurance, service de traduction
Impression: CSS Assurance, Lettershop
c00037d-100-07.12
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