etat civil coordonnees attestation sur l`honneur

Recrutement réservé sans concours d’adjoint technique
de 2ème classe de recherche et de formation (ATRF)
Session 2015
(Loi n°2012-347 du 12 mars 2012)
Recrutement en qualité d’opérateur logistique – ATRF 2C, BAP G
ETAT CIVIL
Nom d’usage :
Nom de famille :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
COORDONNEES
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone professionnel :
Téléphone domicile / portable :
Adresse électronique :
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e),
Nom, Prénom :
- certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant dans le dossier et présente ma candidature
au recrutement précité.
- certifie ne pas avoir participé à un autre recrutement réservé au titre de l’année 2015.
- je déclare, en outre, avoir été prévenu(e) que toute déclaration inexacte de ma part entrainerait l’annulation
de mon succès éventuel au concours.
A,
le,
Signature du candidat précédée de la mention « Lu et approuvé »
1
Pièces à joindre obligatoirement à la suite du dossier et dans l’ordre suivant :
1/ L’attestation d’éligibilité (ci jointe) remplie par votre service RH accompagnée des pièces justificatives :
- si vous êtes en CDI joindre uniquement le CDI comme pièce justificative.
- si vous êtes en CDD joindre tous les contrats permettant de justifier votre éligibilité
2/ Curriculum vitae détaillé précisant l’ensemble des services effectués, les fonctions occupées et leur durée
ainsi que l’ensemble des formations suivies.
3/ Une lettre de motivation.
4/ Une photocopie de la carte nationale d’identité en cours de validité (recto, verso).
5/ Un état signalétique des services militaires ou un certificat individuel de participation à la journée d’appel
de préparation à la défense (JAPD) ou un certificat individuel de participation à la journée défense et
citoyenneté.
6/ Les informations nécessaires à la demande d’extrait du bulletin n°2 du casier judiciaire (ci jointe).
Dossier à retourner impérativement avant le 15/05/2015 minuit (cachet de la poste faisant foi)
INSA de Rouen, Direction des Ressources Humaines,
A l’attention de Madame Christelle BOULANGER,
685 Avenue de l’Université, BP 08, 76801 Saint Etienne du Rouvray
Les dossiers parvenus par courrier interne ne seront pas acceptés. Ils devront porter le cachet de la poste.
Contact : Christelle BOULANGER : 02.32.95.66.85
Recrutement réservé sans concours – Adjoint technique 2ème classe – Opérateur Logistique
Nombre de poste à pourvoir : 1
Localisation : DPAT
Nomination : 1er septembre 2015
Ce recrutement sera effectué par une commission de sélection. Une convocation vous est adressée au
moins 15 jours avant cette épreuve.
Aucune condition de titre ou de diplôme n’est requise. Aucune condition d’âge n’est exigée. Les candidats
doivent remplir les conditions générales d’accès à la fonction publique telles que fixées aux articles 5 et 5bis
de la loi n°83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.
Etre éligible à l’accès à l’emploi titulaire (cf. page 4)
2
Informations nécessaires à la demande d’extrait B2 de votre casier judiciaire.
Il vous appartient de compléter en caractères majuscules avec soin et précision les mentions d’état civil
relatives à vos noms, prénoms, date de naissance ainsi qu’aux noms et prénoms de vos père et mère.
Votre nom d’usage (nom d’épouse) :
Vos prénoms :
Votre nom de famille :
Votre date de naissance :
Votre lieu de naissance :
N° de département :
Département :
Sexe : □ Féminin
□ Masculin
Précisez si vous êtes né(e) :
□ France
□ A l’étranger :
Indiquez votre pays de naissance :
Indiquez votre ville de naissance :
Nom de votre père :
Prénom de votre père :
Nom de jeune fille de votre mère :
Prénom de votre mère :
3
Nom :
Prénom :
Adjoint technique 2
ème
classe –
Opérateur Logistique - Session 2015
ATTESTATION RELATIVE A L’ELIGIBILITE A L’ACCES A L’EMPLOI TITULAIRE
Nom de famille :
Nom d’usage :
Prénoms :
Date de naissance :
Fonctions exercées :
Administration actuelle ou dernière administration :
Ne remplir cette attestation que si l’agent se trouve dans une des situations suivantes (une seule case à cocher) :
Situation n°1 :
□ Remplit les conditions d’accès au CDI au 13 mars 2012 avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d’un
temps complet (conditions définies aux articles 8 et 9 de la loi n°2012-347 du 12 mars 2012).
Compléter les pages 5 ou 6 selon la situation de l’agent au 31 mars 2011.
Situation n°2 :
□ Bénéficie d’un CDI avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d’un temps complet à la date du 31 mars
er
2011 (sur le fondement de l’article 4 ou du 1 alinéa de l’article 6 de la loi du 11 janvier 1984 ou du I de l’article 34 de la
loi du 12 avril 2000).
Préciser le niveau de catégorie (A, B ou C) du contrat au 31 mars 2011.
Compléter la page 5.
Situation n°3 :
□ Bénéficie d’un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d’un temps complet à la date du 31 mars
er
2011 pour répondre à un besoin permanent de l’administration (sur le fondement de l’article 4 ou du 1 alinéa de
l’article 6 de la loi du 11 janvier 1984. 4 années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été
accomplies soit au cours des 6 ans précédant le 31 mars 2011, soit à la date de clôture des inscriptions dont au moins
2 années dans les 4 ans précédant le 31 mars 2011 – dans le cas contraire ne pas cocher la case.
Compléter la page 5.
Situation n°4 :
□ Bénéficie d’un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d’un temps complet à la date du 31 mars
ème
ème
alinéa de l’article 3 ou du 2
alinéa de l’article 6
2011, pour répondre à un besoin temporaire (sur le fondement du 9
de la loi du 11 janvier 1984. Au moins 4 années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été
accomplies dans les cinq ans précédant le 31 mars 2011 – dans le cas contraire ne pas cocher la case).
Compléter la page 6.
Au vu des informations à la disposition des services de gestion, cet agent remplit les conditions d’éligibilité
prévues aux articles 2 et 4 de la loi du 12 mars 2012 pour se présenter aux recrutements réservés du niveau de
la catégorie : (préciser A, B ou C) : _________________
Les épreuves reposant principalement sur la reconnaissance des acquis de l’expérience professionnelle, il lui
est conseillé de candidater au recrutement réservé pour l’accès à l’emploi titulaire du corps dont les missions
correspondent au plus près de celles qu’il a exercées : (préciser le corps et éventuellement le grade pour les
corps de catégorie C) : ___________________________________________________________________________
Fait le :
Nom et Prénom du Responsable du service
Gestion des Ressources Humaines
Cachet du service :
Signature du Responsable RH
4
Nom :
Adjoint technique 2
Prénom :
ème
classe – Opérateur Logistique -
Session 2015
Situations n°1, 2 ou 3
AGENT SUR BESOIN PERMANENT au 31 mars 2011 en CDD ou en CDI
(Recruté au 31 mars 2011 sur le fondement de l’article 4 ou de l’article 6 alinéa de la loi n°84-16 du 11 janvier 1984 ou de l’article 34-I de la loi n°2000-321 du 12
avril 2000)
L’agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d’emploi…) de ses services publics effectifs.
Période de services prise en compte : du 31 mars 2005 à la date de clôture des inscriptions au recrutement
Fondement
juridique
du
contrat
Indiquer l’article
applicable (1)
Administration
signataire
du
contrat ou de
l’attestation
d’engagement
Affectation
(pour le compte
de
quelle
administration
l’agent a exercé,
préciser s’il s’agit
d’une UMR)
Niveau
de
catégorie
des
fonctions (A, B ou
C)
Fonctions
exercées
Quotité
service (2)
de
Période (du / au)
Préciser le cas
échéant si CDI
Durée en années,
mois,
jours
(…ans/…mois/…jrs)
(3)
Total des services à la date de clôture des inscriptions :
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Toutes les catégories confondues
(1) Par exemple : art. 3 alinéa 9, ou art. 4 ou 6 alinéa 2 (loi du 11 janvier 1984) ou art. 34-1 (loi du 12 mars 2000), ou art. 6 quinquies (loi du 11 janvier 1984 modifiée)
ou autre.
(2) Pour les vacataires préciser le nombre d’heures
ème
alinéas du I de l’article 4 de la loi du 12 mars 2012
(3) Selon les règles de décompte de l’ancienneté prévues au 5ème et 6
Cachet du service :
Nom et Prénom du Responsable du Service de gestion des Ressources Humaines :
Signature du Responsable RH
Nom :
Adjoint technique 2
Prénom :
ème
classe – Opérateur Logistique -
Session 2015
Situations n°1 ou 4
AGENT SUR BESOIN TEMPORAIRE au 31 mars 2011 en CDD
(Recruté au 31 mars 2011 sur le fondement de l’article 3 alinéa 9 ou l’article 6 alinéa 2 de la loi n°84-16 du 11 janvier 1984)
L’agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d’emploi…) de ses services publics effectifs.
Période de services prise en compte : du 31 mars 2006 au 31 mars 2011
Fondement
juridique
du
contrat
Indiquer l’article
applicable (1)
Administration
signataire
du
contrat ou de
l’attestation
d’engagement
Affectation
(pour le compte
de
quelle
administration
l’agent a exercé,
préciser s’il s’agit
d’une UMR)
Niveau
de
catégorie
des
fonctions (A, B ou
C)
Fonctions
exercées
Quotité
service (2)
de
Période (du / au)
Préciser le cas
échéant si CDI
Total des services à la date de clôture des inscriptions :
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Toutes les catégories confondues
(1) Soit loi du 11 janvier 1984 : art. 3 alinéa 9 ou art. 4 ou art. 6 alinéa 1 ou art. 6 alinéa 2, soit loi du 12 avril 2000 : art. 34-I
(2) Pour les vacataires préciser le nombre d’heures
ème
alinéas du I de l’article 4 de la loi du 12 mars 2012
(3) Selon les règles de décompte de l’ancienneté prévues au 5ème et 6
Cachet du service :
Nom et Prénom du Responsable du Service de gestion des Ressources Humaines :
Signature du Responsable RH
Durée en années,
mois,
jours
(…ans/…mois/…jrs)
(3)
7