Adhésion NHC 2016-2017

www.niorthockeyclub.fr - [email protected]
Patinoire : 103, Avenue de la Venise Verte – 79000 Niort
Association Loi 1901 déclarée en Préfecture des Deux-Sèvres sous le numéro 0792004270
Affiliée à la Fédération Française de hockey sur glace sous le numéro 54001
Agrément Jeunesse et Sport numéro 87-10
Fiche d’Adhésion Saison 2016-2017
Pratiquant : Nom : .....................................................................................Prénom : ......................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................
Code postal – Ville :.............................................................................................................................................................
Tél. domicile : ................................................... Tél.professionnel : ...................................................................................
Tél. portable :................................................... E mail : ....................................................................................................
Père : Nom : ...............................................................................................Prénom : .......................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................
Code postal – Ville : ...............................................................................................................................................................
Tél. domicile: ................................................... Tél.professionnel : ...................................................................................
Tél. portable :................................................... E mail : ....................................................................................................
Mère : Nom : .............................................................................................Prénom : .......................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................
Code postal – Ville : ...............................................................................................................................................................
Tél. domicile: ................................................... Tél.professionnel : ...................................................................................
Tél. portable :................................................... E mail : ....................................................................................................
Autorisations :
Je soussigné(e) .....................................................Adhérent(e) du Niort Hockey Club (NHC)
Représentant(e) légal de l'enfant ........................................
(Rayer la mention inutile)
□
□
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Niort Hockey Club et m’engage à le respecter.
autorise le NHC à utiliser les images et/ou les vidéos prises durant les activités du club afin de promouvoir notre
sport notamment sur le site internet du club.
Pour les mineurs :
□ autorise son transport en véhicule particulier et/ou en transport en commun dans le cadre des activités du club.
□ autorise le président du club ou son représentant à prendre toutes mesures qu’il jugerait utiles au cas où son état
de santé nécessiterait des soins urgents.
Nombre de cases cochées : …..
Fait à ……………………………….., le ……/……./………….
Signature (représentant(e) légal pour les mineurs)