corbeille univers

Assureur-conseil : . . . . . . . . .
Cadre réservé à la compagnie
N° d’encaissement :
FAI n° :
CA :
Versement libre
sur mon contrat Corbeille Univers n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Souscripteur et assuré
M.
Mme
Mlle
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance
Adresse
J
M
Prénom 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
(bâtiment, escalier, résidence…)
.........................................................................
N° et libellé de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal
Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caractéristiques du versement
• Montant du versement libre (minimum 1 500 euros par support) : . . . . . . . . . . . . . euros, dont . . . . . . . .% de frais sur
ce versement.
Ce document doit toujours être accompagné d’un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France.
• Ce versement, après prélèvement des frais, sera affecté selon la répartition suivante :
Equilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Performance Europe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Performance International . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Nouveaux Marchés Internationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Soit un total de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 %
Le souscripteur recevra un avenant confirmant cet investissement.
Les versements en espèces ou les chèques non libellés à l’ordre d’Ageas France ne constitueront aucun
engagement à la charge de la compagnie.
Pièces à joindre
La copie de l’ordonnance de mise sous tutelle ou curatelle (uniquement en cas de mise sous tutelle/curatelle du souscripteur).
Détail de l'opération
Objet de l’opération :
Assurance en cas de vie
Assurance en cas de décès
Autre (préciser par exemple : nantissement, garantie de passif, achat de bien immobilier,…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revenus :
Patrimoine :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros
Paraphe du souscripteur/assuré
Exemplaire compagnie
1|2
Réf : VLM51RC – 11/2010 - EGSN
Revenus annuels du foyer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros
Versement libre sur mon contrat Corbeille Univers n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Détail de l'opération (suite)
• Provenance des fonds (*) :
Epargne – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement financier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Héritage/Donation – Date : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du produit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant : . . . . . . . . . . . . . . . euros Date d’ouverture :
...........
Montant : . . . . . . . . . . . . . . .euros
Lien avec le défunt/donateur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cession d’actifs – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° SIRET (si société) :
Montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .euros
Date d’acquisition : . . . . . . . . . . . . . . . .
Salaire/Prime – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gain au jeu – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Date : . . . . . . . .
Autres – Nature :
Montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Date : . . . . . . . .
.................................
• Moyen de paiement :
Chèque personnel
Chèque de banque/notaire
Virement
(En cas de virement remplir la section ci-dessous)
Etablissement financier/agence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code banque :
Guichet :
N° Cpte :
Clé RIB :
(*) Si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur ou égal à 150 000 euros, joindre les pièces justificatives de l’origine des fonds (acte de donation, acte de
vente, …)
Déclaration du souscripteur/assuré et signature
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive
des supports choisis.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de l’assureur-conseil
Signatures du souscripteur et assuré
En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les données
collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des études statistiques.
Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires peuvent être situées en France,
dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor assure aux données collectées le niveau de
protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de
rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés, 1 rue Blanche – Paris 75440 Cedex 09 ou par courriel
à [email protected].
Ageas France
Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97
Société d’assurances sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 118 950 450,33 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167
Exemplaire compagnie
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Caractéristiques du versement
• Montant du versement libre (minimum 1 500 euros par support) : . . . . . . . . . . . . . euros, dont . . . . . . . .% de frais sur
ce versement.
Ce document doit toujours être accompagné d’un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France.
• Ce versement, après prélèvement des frais, sera affecté selon la répartition suivante :
Equilibre
................................................................%
Performance Europe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Performance International . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Nouveaux Marchés Internationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
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Soit un total de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 %
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La copie de l’ordonnance de mise sous tutelle ou curatelle (uniquement en cas de mise sous tutelle/curatelle du souscripteur).
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Objet de l’opération :
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Autre (préciser par exemple : nantissement, garantie de passif, achat de bien immobilier,…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revenus :
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Montant : . . . . . . . . . . . . . . . euros Date d’ouverture :
...........
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Salaire/Prime – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Autres – Nature :
Montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Date : . . . . . . . .
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• Moyen de paiement :
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protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de
rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés, 1 rue Blanche – Paris 75440 Cedex 09 ou par courriel
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Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Souscripteur et assuré
M.
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J
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Adresse
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Prénom 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
(bâtiment, escalier, résidence…)
.........................................................................
N° et libellé de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Caractéristiques du versement
• Montant du versement libre (minimum 1 500 euros par support) : . . . . . . . . . . . . . euros, dont . . . . . . . .% de frais sur
ce versement.
Ce document doit toujours être accompagné d’un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France.
• Ce versement, après prélèvement des frais, sera affecté selon la répartition suivante :
Equilibre
................................................................%
Performance Europe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Performance International . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Nouveaux Marchés Internationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Soit un total de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 %
Le souscripteur recevra un avenant confirmant cet investissement.
Les versements en espèces ou les chèques non libellés à l’ordre d’Ageas France ne constitueront aucun
engagement à la charge de la compagnie.
Pièces à joindre
La copie de l’ordonnance de mise sous tutelle ou curatelle (uniquement en cas de mise sous tutelle/curatelle du souscripteur).
Détail de l'opération
Objet de l’opération :
Assurance en cas de vie
Assurance en cas de décès
Autre (préciser par exemple : nantissement, garantie de passif, achat de bien immobilier,…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revenus :
Revenus annuels du foyer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros
Patrimoine :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros
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• Provenance des fonds (*) :
Epargne – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement financier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Héritage/Donation – Date : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du produit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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...........
Montant : . . . . . . . . . . . . . . .euros
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Montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .euros
Date d’acquisition : . . . . . . . . . . . . . . . .
Salaire/Prime – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gain au jeu – Nature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Date : . . . . . . . .
Autres – Nature :
Montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Date : . . . . . . . .
.................................
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Code banque :
Guichet :
N° Cpte :
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(*) Si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur ou égal à 150 000 euros, joindre les pièces justificatives de l’origine des fonds (acte de donation, acte de
vente, …)
Déclaration du souscripteur/assuré et signature
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En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les données
collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des études statistiques.
Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires peuvent être situées en France,
dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor assure aux données collectées le niveau de
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à [email protected].
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Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97
Société d’assurances sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 118 950 450,33 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167
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