L`examen cytologique des urines : orientation diagnostique d`une

L’examen cytologique des urines : orientation diagnostique d’une hématurie
Forum médical de Rangueil – 16 octobre 2008
*Courtade-Saïdi Monique
*Aziza Jacqueline
*Collin Laetitia
*Bes Jean-Claude
*Léobon Céline
*UF d’Histologie-Cytologie du Service d’Anatomopathologie et d’HistologieCytologie, CHU Toulouse Rangueil
L’hématurie est définie par la présence de globules rouges (GR) dans les urines. Selon la
quantité de GR, on distingue :
-
l’hématurie microscopique (50% des hématuries) est définie par la présence de
moins de 300 000 GR/ml d’urine. Elle n’est pas visible à l’œil nu et le plus souvent de
découverte fortuite à la bandelette.
-
l’hématurie macroscopique (50% des hématuries), visible à l’œil nu, correspond à la
présence de plus de 300 000 GR/ml d’urine.
Bien entendu la recherche de la cause d’une hématurie est prioritaire, mais il faut garder à
l’esprit que plus de 50 % des hématuries sont dites idiopathiques ou essentielles en raison de
l'absence d'étiologie après bilan urinaire complet.
Au laboratoire:
L’examen cytologique du culot urinaire fournit de précieuses indications:
-
la numération des cellules / mm3 d’urine, GR et globules blancs (polynucléaires
neutrophiles essentiellement)
-
la présence de cristaux et leur nature
-
la présence de cylindres
Interprétation des résultats :
Un nombre de GR > 10/mm3 d’urines correspond à une hématurie.
Un nombre de GB>40/mm3 accompagne le plus souvent une infection urinaire
L’identification de cristaux présents dans l’urine peut être utile lors de lithiase afin de
déterminer la nature de cette lithiase.
La présence de cylindres, en dehors des cylindres hyalins non significatifs s’ils restent en
faible quantité, oriente vers une pathologie rénale.
Au total, l’examen du culot urinaire va permettre de confirmer la présence ou non d’une
hématurie. Sachant qu’une hématurie peut être intermittente, il ne faut pas hésiter à le
renouveler.
Dans de rares cas, la bandelette urinaire est positive et le culot urinaire ne retrouve pas de GR.
Il faut penser alors à une hémoglobinurie ou une myoglobinurie.
La question essentielle qui se pose devant une hématurie est celle de son origine. Très
schématiquement, deux cas de figure se présentent :
-
l’hématurie est d’origine rénale (dite d’origine haute)
-
l’hématurie est d’origine urothéliale (dite d’origine basse)
Une aide au diagnostic peut être apportée par l’analyse morphologique des GR urinaires.
En général, les hématuries d’origine rénale se traduisent par la présence de GR altérés. En
effet, le passage anormal de GR au travers d’une barrière glomérulaire lésée s’accompagne
d’une déformation de ces derniers. Ainsi, dans l’urine, des GR de taille et de forme différentes
peuvent être observés (microcytes, macrocytes, hypochromie…). Un aspect caractéristique
d’une hématurie d’origine glomérulaire est représenté par la présence d’acanthocytes. Il s’agit
de GR déformés avec des hernies membranaires volumineuses qui signent l’origine
glomérulaire.
L’analyse morphologique des GR urinaires est effectuée au microscope à contraste de phase
et sur lames colorées. Les conditions de réalisation sont strictes pour autoriser l’interpétation :
examen dans l’heure qui suit, ne pas examiner les urines du matin, recueil d’urine dans un
flacon propre et bien rincé ne contenant pas de détergent. Le plus simple est le recueil des
urines au laboratoire.
Les hématuries d’origine rénale sont souvent accompagnées d’une protéinurie et de la
desquamation de cellules tubulaires rénales dans les urines. La présence de cylindres est
également fréquente. Un signe d’orientation important est représenté par la présence de
cylindres hématiques qui signent une origine rénale de l’hématurie.
Les hématuries d’origine « basse » s’accompagnent généralement de GR morphologiquement
normaux. Après avoir éliminé des causes banales (infection urinaire, contamination par du
sang menstruel chez la femme, migration récente de lithiase urinaire….) il faut bien entendu
penser à la possibilité d’un carcinome urothélial.
La recherche de cellules tumorales dans les urines peut aider au diagnostic d’une tumeur
urothéliale mais il faut en connaître les limites.
Afin d’assurer une bonne conservation des cellules dans les urines, le plus simple consiste à
les fixer rapidement dans de l’alcool à 50% (mélange en proportions égales d’urine et d’alcool
à 50%).
Il faut ici également respecter certaines règles afin de permettre l’interprétation : recueil des
urines de la 2ème ou 3ème miction de la journée, de préférence après un exercice physique qui
favorise la desquamation cellulaire. Le recueil d’urines sur 3 jours successifs est également
recommandé dans le cadre du dépistage.
L’analyse cytologique sur lames colorées permet l’examen des cellules urothéliales. Les
atypies des cellules urothéliales dépendent du grade de la tumeur : absentes ou discrètes dans
les tumeurs urothéliales de grade faible, marquées dans les tumeurs de haut grade.
Cela signifie qu’une cytologie normale ne permet pas d’écarter formellement la présence
d’une tumeur urothéliale de bas grade. Elle est en revanche beaucoup plus performante pour
effectuer le diagnostic de tumeur urothéliale de haut grade (sensibilité de 80 à 90%). Elle est
également utilisée dans le cadre du suivi thérapeutique des tumeurs urothéliales.
Ces tumeurs urothéliales peuvent être situées tout le long des voies excréto-urinaires, le site
vésical étant le plus fréquent. Les facteurs de risque de cancer urologique sont représentés par
le tabagisme, la radiothérapie pelvienne, l’exposition professionnelle aux colorants et au
caoutchouc.
Au total, l’analyse cytologique des urines au laboratoire permet de confirmer le diagnostic
d’hématurie, en particulier microscopique.
L’analyse morphologique des GR urinaires permet d’orienter vers une étiologie rénale ou
urologique.
L’examen cytologique peut identifier la présence de cellules urothéliales tumorales. En
revanche, sa normalité ne dispense pas de la poursuite des investigations lors de la suspicion
d’une tumeur urothéliale.