Sans titre - Montée Historique du Ballon d`Alsace

 13 et 14 août 2016 Montées Historique Bulletin de réservation Conformément à nos conditions générales DATE LIMITE D’INSCRIPTION: 15 juin 2016 Nennformular Zu unseren allgemeinen Bedingungen Einsendeschluss für die Einschreibung: 15. Juni 2016 Inscription form According to our general conditions LAST INSCRIPTION DATE: June 15th, 2016 PILOTE / FAHRER /PILOT NOM / NAME / SURNAME :…………………………………………...... PRENOM / VORNAME / FIRST NAME :....…....................... DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM / BIRTHDAY DATE :…………../….....…/…………………………………………………….….. ADRESSE / ANSCHRIFT / ADRESS :…………............................................ CODE POSTAL / PLZ / POSTCODE :……………… VILLE / STADT / TOWN :...…………………………........................... PAYS / LAND / COUNTRY :……………………………………… .
PERMIS DE CONDUIRE / FÜHRERSCHEIN / DRIVING LICENCE N°:…………………………….…………………………………..…...…… MOBILE/HANDY :……………………………………………… E-­MAIL :……………………………………………………..…………………………….. COPILOTE / BEIFAHRER / COPILOT NOM / NAME / SURNAME :…………………………………………...... PRENOM / VORNAME / FIRST NAME :....…....................... DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM / BIRTHDAY DATE :…………../….....…/…………………………………………………….….. ADRESSE / ANSCHRIFT / ADRESS :…………............................................ CODE POSTAL / PLZ / POSTCODE :……………… VILLE / STADT / TOWN :...…………………………........................... PAYS / LAND / COUNTRY :……………………………………… PERMIS DE CONDUIRE / FÜHRERSCHEIN / DRIVING LICENCE N°:…………………………….…………………………………..…...…… MOBILE/HANDY :……………………………………………… E-­MAIL :……………………………………………………..…………………………….. VEHICULE / FAHRZEUG / CAR MARQUE / MARKE / MAKE:………………… MODELE / MODELL / MODEL:…………..TYPE / TYP / TYPE:……………………………. N° dans la série du type / Fahrgestell-­Nr. / Serial N°:………………..…… ANNEE DE FAB. / BAUJAHR / YEAR MADE :…..…… CYLINDREE / HUBRAUM / ENGINE CAPACITY cc :......... IMMATRIC / AMTL.KENNZ. / REGISTR. NUMBER :..........…...... ASSURANCE / VERSICHERUNG / INSURANCE:……..…. CONTRAT N° / VERTRAG N° / CONTRACT N°.............................. Les droits d’engagement pour un équipage / Teilnahmerechte pro Besatzung / Entry fee for one crew: Cocher la case de l’option choisie / Bitte Nenngeld Option ankreuzen / Please tick the right square q Classic: 245 € Engagement, emplacement réservé dans village, 2 plaques et n° de portière, t-­shirt, ticket brasserie-­buvette dimanche midi, invitation au pot de clôture Teilnahme von einem Team, 2 Schildern und Startnumern, T-­shirt, reservierten Platz im Dorf, Sonntag Mittag 2 schnellimbiss Tikets, Einladung für Abschiedsglas Entry for one crew, 2 event plates and door numbers, t-­shirt, parking reserved in village, aperitif for Sunday and goodbye drink q Premium: 390 € Engagement Classic, en plus place dans le paddock VIP premium tout près du départ et repas du dimanche midi avec une boisson Selbe wie Classic mit VIP Parkplatz bei Start Zone und Sonntag Mittagessen mit einem Getränk Same as Classic with VIP park location and Sundays lunch q All Inclusive: 550 € Engagement Premium, blouson, dîner du samedi soir, nuitée en chambre double et petit déjeuner Selbe wie Premium mit Sportjacke, Samstag Abendessen und Übernachtung in Doppelzimmer und Früstück Same as Premium with blouson, saturday evening dinner and accommodation with breakfast Si votre engagement est retenu, votre bulletin d’engagement définitif vous parviendra rapidement. Die eingegangene Zahlung wird nach Bestätigung Ihrer Teilnahme unserseits endgültig. If your entry is accepted, you will get per post the detailed form as well as your final entry form. Mode de règlement:
□ – Chèque (uniquement sur une banque française)
sinon
□ - Carte bancaire (VISA–EUROCARD–MASTERCARD)
□ - Virement: Banque Kolb F-67000 Strasbourg Compte n°: 17512500200-97
IBAN: FR76 1325 9026 1917 5125 0020 097 BIC: KOLBFR21
Zahlungsweise:
□ -­ Scheck (nur in € bei einer deutschen Bank) oder □ -­ Kreditkarte (VISA–EUROCARD–MASTERCARD) □ -­ durch Überweisung: Banque Kolb F-­67000 Strasbourg Konto N°: 17512500200-­97 IBAN: FR76 1325 9026 1917 5125 0020 097 BIC: KOLBFR21 Method of payment:
□ – cheque (only on a French bank account)
otherwise
□ – credit card (VISA–EUROCARD–MASTERCARD)
□ - by transfer: Banque Kolb F-67000 Strasbourg Account nr: 17512500200-97
IBAN: FR76 1325 9026 1917 5125 0020 097 BIC: KOLBFR21
validité
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N° inscrit au dos de la carte / Nummer auf der Rückseite der Kreditkarte / Number at the back of the card
J'accepte que le paiement soit prélevé sur cette carte. Ich bin einverstanden, dass mein Konto sofort mit dem Nenngeld belastet wird. I agree with the debit of the entry fee immediately. Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'inscription et en accepter les termes. Ich bestätige, dass ich die Teilnahmebedingungen kenne und sie akzeptiere. I declare that I have read the entry conditions and agree to abide by them.
Fait à/Ort/Town:…………………………….. Date/Datum:.......................Signature/Unterschrift:................................. Prière de renvoyer à/Bitte zurück senden an/Thank you to send it to:
Classic Rally, 1a place des Orphelins, F -­ 67000 STRASBOURG E-­mail: [email protected] www.classicrally.fr http://www.monteeballondalsace.com